2019年3月11日上午10時10分左右，位于濟(jì)陽街道辦事處(洼里王村)的濟(jì)南鋆晟建材有限公司院內(nèi)，山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司為該公司安裝混凝土攪拌樓（站），進(jìn)行調(diào)試驗收過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

一、事故發(fā)生單位概況及相關(guān)人員情況

（一）事故發(fā)生單位概況：

濟(jì)南鋆晟建材有限公司。經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）;法定代表人：楊宏香;總經(jīng)理:菅仲軍;統(tǒng)一社會信用代碼：9137012697452161H;公司住所：山東省濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)濟(jì)陽街道辦事處洼里王村（省道248線東濟(jì)德公路南）。注冊資本：兩仟萬元整;成立日期：2009年11月16日。經(jīng)營范圍：商品混凝土生產(chǎn)、銷售；建材銷售；普通貨車道路運(yùn)輸；集裝箱道路運(yùn)輸；冷藏車道路運(yùn)輸；罐車道路運(yùn)輸；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司。經(jīng)濟(jì)類型:其他有限責(zé)任公司；法定代表人:李兆偉；統(tǒng)一社會信用代碼:91370921MA3N3QDW5R；住所:山東省泰安市寧陽縣磁窯經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)（海力華鴻汽車制動配件有限公司院內(nèi)）；注冊資本:兩仟萬元整；成立時間:2018年05月10日。經(jīng)營范圍：無人機(jī)研發(fā)、生產(chǎn)、銷售（憑許可證經(jīng)營）；建筑機(jī)械設(shè)備、礦山機(jī)械設(shè)備、化工機(jī)械設(shè)備、輸送設(shè)備、工業(yè)自動系統(tǒng)、脫硫系統(tǒng)設(shè)備及環(huán)保除塵設(shè)備研發(fā)、制造、銷售（不含特種設(shè)備）；齒輪變速箱及其配套設(shè)備研發(fā)、制造、加工、銷售及技術(shù)服務(wù)；非標(biāo)金屬結(jié)構(gòu)件的研發(fā)加工、安裝；鋼結(jié)構(gòu)加工、安裝；農(nóng)業(yè)機(jī)械技術(shù)開發(fā)、技術(shù)推廣、技術(shù)咨詢服務(wù)；農(nóng)業(yè)機(jī)械服務(wù)；農(nóng)機(jī)具、教學(xué)用模型、儀器儀表、金屬材料、五金產(chǎn)品、建材、電器元件、計算機(jī)、電子產(chǎn)品（衛(wèi)星地面接受設(shè)施除外）、辦公設(shè)備耗材銷售；進(jìn)出口貿(mào)易（進(jìn)出口國營貿(mào)易管理貨物除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）相關(guān)人員情況：

菅仲軍，濟(jì)南鋆晟建材有限公司總經(jīng)理，公司實(shí)際控制人。

楊宏香，濟(jì)南鋆晟建材有限公司法定代表人（菅仲軍妻子）。

楊延軍，濟(jì)南鋆晟建材有限公司生產(chǎn)廠長，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。

孫西峰，個人，濟(jì)南鋆晟建材有限公司雇用維修作業(yè)人員（包清工）。

王延華，在濟(jì)南鋆晟建材有限公司維修作業(yè)的維修工。

李兆偉，山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司法定代表人，總經(jīng)理，公司控股。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2018年12月22日,濟(jì)南鋆晟建材有限公司（以下簡稱鋆晟建材）與山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司（以下簡稱海力特公司）簽訂購銷合同，購置一套型號為HZS270混凝土攪拌設(shè)備。根據(jù)合約海力特公司于2019年2月14日開始給鋆晟建材發(fā)運(yùn)設(shè)備并派人進(jìn)行安裝，2月28日安裝完畢,進(jìn)入驗收調(diào)試階段。鋆晟建材于2019年2月底將公司設(shè)備設(shè)施的檢維修業(yè)務(wù)承包給孫西峰（包清工）。孫西峰從勞務(wù)市場找到王延華、石興良等工人實(shí)施檢維修作業(yè)。按照安裝調(diào)試進(jìn)度，新購置的攪拌設(shè)備3月11日上午進(jìn)行帶負(fù)荷試機(jī)。8時許，海力特公司的安裝工張?zhí)垺埡椴▽υO(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場巡查后，電話告知鋆晟建材操作室的操作員李延清啟動攪拌機(jī)、提升機(jī)輸送帶、平皮帶、配料機(jī)等攪拌設(shè)備。試機(jī)期間，孫西峰安排兩名維修工石興良、王延華用槽鋼對提升機(jī)輸送帶的支架進(jìn)行加固。王延華負(fù)責(zé)下料，石興良負(fù)責(zé)焊接。上午10時10分左右，石興良、王延華焊接完提升機(jī)輸送帶下端支架上的一根斜撐后，王延華拿槽鋼測量尺寸時，槽鋼上端卡在轉(zhuǎn)動的傳輸帶上，槽鋼下端卡在傳輸帶支架基座處，傳輸帶帶動槽鋼將王延華擠在已經(jīng)焊好的斜撐和槽鋼中間，造成王延華胸部受傷。

（二）事故救援處置情況

事故發(fā)生后，孫西峰撥打了120急救電話。現(xiàn)場人員孫西峰、石興良、楊好同、楊光樹等人用倒鏈松開傳輸帶的配重，將王延華救出。救護(hù)車將王延華送往濟(jì)陽區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行搶救。11時10分左右，王延華經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

死者基本情況表

    四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)：

（一）直接原因

王延華在運(yùn)轉(zhuǎn)著的提升機(jī)傳輸帶下對支架進(jìn)行加固作業(yè)，傳輸帶帶動槽鋼對王延華身體造成擠壓，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因

1.山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司在為鋆晟建材安裝調(diào)試混凝土攪拌站過程中，公司現(xiàn)場人員張?zhí)?、張洪波對雙方簽訂的合同中安全要求內(nèi)容不清楚，未嚴(yán)格遵守雙方合同第五、2、（1）條，關(guān)于“設(shè)備驗收后賣方將設(shè)備移交買方管理和使用”的約定。在驗收調(diào)試階段，兩人未嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任?，F(xiàn)場未設(shè)置安全警示標(biāo)志，未及時發(fā)現(xiàn)維修人員冒險作業(yè)行為，并嚴(yán)格制止。海力特公司未制定設(shè)備安裝調(diào)試有關(guān)的安全技術(shù)規(guī)范和注意事項，現(xiàn)場未劃定安全警示區(qū)域，未認(rèn)識到設(shè)備未移交前公司應(yīng)有的安全管理的責(zé)任，履職不到位。

2.濟(jì)南鋆晟建材有限公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，混凝土攪拌設(shè)備安裝調(diào)試現(xiàn)場安全管理混亂。未組織孫西峰及維修工石興良、王延華等人進(jìn)行安全培訓(xùn)。未對檢維修作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查。生產(chǎn)廠長楊延軍在試機(jī)時發(fā)現(xiàn)傳送帶支架晃動，認(rèn)為不夠牢固，匯報給公司總經(jīng)理菅仲軍.由于生產(chǎn)任務(wù)緊張，為使新設(shè)備盡快投產(chǎn)，菅仲軍未與賣方溝通,就安排孫西峰對攪拌站提升機(jī)傳輸帶支架進(jìn)行加固作業(yè)，協(xié)同設(shè)備方加快安裝調(diào)試進(jìn)程。作業(yè)期間雙方均未安排專人進(jìn)行安全技術(shù)協(xié)調(diào)。公司管理人員違章指揮，維修工人冒險作業(yè)，人員安全意識淡薄、安全素質(zhì)低下，安全管理存在重大隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.王延華，違規(guī)在運(yùn)行的設(shè)備上進(jìn)行危險作業(yè)，被傳送帶擠壓致死，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.孫西峰，現(xiàn)場維修作業(yè)的負(fù)責(zé)人，在雇用兩名維修人員時，未查實(shí)兩人是否持有特種作業(yè)操作資格證，未嚴(yán)格履行安全管理責(zé)任，在未保證安全的情況下，安排兩名工人從事維修作業(yè)，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.楊延軍，濟(jì)南鋆晟建材有限公司生產(chǎn)廠長，不熟悉海力特公司與鋆晟建材關(guān)于設(shè)備安裝驗收調(diào)試階段安全管理的相關(guān)約定，在發(fā)現(xiàn)孫西峰、石興良、王延華等人員的危險操作時未加制止，履行安全管理職責(zé)不到位。建議由濟(jì)南鋆晟建材有限公司依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度對其進(jìn)行處理。

4.菅仲軍，作為濟(jì)南鋆晟建材有限公司主要負(fù)責(zé)人，在生產(chǎn)任務(wù)緊張的情況下，忽視安全工作，違反與海力特公司合同中有關(guān)設(shè)備安裝變更的有關(guān)規(guī)定，私自安排人員對設(shè)備進(jìn)行加固作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議由濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

5.李兆偉，作為山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司主要負(fù)責(zé)人，在設(shè)備安裝過程中未制定嚴(yán)格的安全操作注意事項，未認(rèn)真履行與買方達(dá)成的有關(guān)合約，對本廠人員教育管理不到位，對設(shè)備驗收調(diào)試階段工作指導(dǎo)不力。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議由濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)應(yīng)急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

（二）對有關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在設(shè)備安裝驗收調(diào)試等活動中，未制定有關(guān)的安全操作規(guī)程，未設(shè)置警示標(biāo)識，對現(xiàn)場安裝人員安全教育培訓(xùn)不到位，在設(shè)備未交付買方前，未嚴(yán)格履行安全義務(wù)，對事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定, 建議由濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)應(yīng)急管理局對其處20萬元的罰款。

2.濟(jì)南鋆晟建材有限公司。未嚴(yán)格遵守與賣方達(dá)成的合同約定，搶工期，違章指揮，違規(guī)作業(yè)，安全管理工作混亂，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定, 建議由濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)應(yīng)急管理局對其處20萬元的罰款。

    六、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問題，為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效預(yù)防類似事故的發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

1.山東海力特凱特機(jī)械科技有限公司，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，制定設(shè)備安裝的有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范，根據(jù)實(shí)際情況完善與買方的購銷合同，明確相互的安全責(zé)任義務(wù)。對在廠外安裝人員加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高安全防范意識，增強(qiáng)設(shè)備未交付前的主體責(zé)任，堵塞安全漏洞，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

2.濟(jì)南鋆晟建材有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，杜絕違規(guī)操作，要做到抓生產(chǎn)同時抓安全，不安全不生產(chǎn)。全面加強(qiáng)教育培訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)和提高人員的安全素質(zhì)，在打牢安全基礎(chǔ)上下功夫。杜絕此類事故的發(fā)生。

3.濟(jì)南市濟(jì)陽區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要全面加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，開展本行業(yè)的安全大檢查，督促有關(guān)企業(yè)建立安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理長效機(jī)制，切實(shí)履行好監(jiān)管責(zé)任。

4.濟(jì)陽街道辦事處要經(jīng)常開展轄區(qū)企業(yè)安全檢查活動，及時發(fā)現(xiàn)安全問題，履行好安全管理的屬地責(zé)任。

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