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內蒙古某電業(yè)局關于“7.30”人身傷亡事故調查處理結果的報告

2019 年7 月30 日,內蒙古某電建公司勞務分包單位新疆某電力工程有限公司在實施某旗供電分局10 千伏配網(wǎng)自動化工程施工中,發(fā)生一起人身觸電摔落事故,造成分包隊伍施工人員1 人死亡?,F(xiàn)將具體情況報告如下:
 
一、工程概況
 
工程項目為:某旗供電分局2018 年配電網(wǎng)建設改造儲備工程(配電自動化建設工程)110 千伏三北羊場變電站10 千伏922賽南線82-83 號桿間組立電桿安裝真空斷路器并接通ABC 三相引流工作,921 扎木素南線安裝柱上斷路器1 臺,915 安塞線安裝柱上斷路器2 臺,916 北枯線安裝柱上斷路器1 臺等。
7 月30 日的工作內容僅為:10 千伏922賽南線82-83 號桿間立桿安裝真空斷路器并接通ABC 三相引流工作。
工程中標單位:內蒙古某電力建設工程有限責任公司;
勞務分包單位:新疆某電力工程有限公司(電力工程施工總承包三級資質,承裝三級,承修承試四級);
建設單位:某旗供電分局。
 
二、事故經過
 
2019 年7 月30 日14 時50 分許,某旗供電分局賽烏素供電所工作許可人方某對新疆某施工一隊進行一級技術交底,工作內容為:10 千伏922 賽南線82-83 號桿間組立電桿安裝并接通新增真空斷路器ABC 三相高壓引流工作,工作班成員共8 人,工作負責人:代某某。(現(xiàn)場除工作班成員8 人外還有:賽烏素供電所工作許可人方某、柱上開關操作人陳某;施工單位聯(lián)絡人韓某某;電建某旗分公司同進同出人員石某某;監(jiān)理公司張某某等人)
15 時00 分,賽烏素供電所方某許可110 千伏三北羊場變電站922 賽南線82-83 號桿間組立電桿安裝真空斷路器工作。15 時03 分,工作負責人代某某在斷路器安裝作業(yè)現(xiàn)場組織召開班前會,交代工作任務和現(xiàn)場安全措施,強調道路旁施工注意交通安全,會后,代某某組織人員開始工作。
18 時30 分左右,勞務分包商工作聯(lián)絡人韓某某在計劃工作即將結束時,在未告知工作負責人的情況下命令孫某某帶領高某某擅自駕車離開作業(yè)現(xiàn)場,進行146 號桿支1 號桿、185 號桿支2 號桿加裝故障指示器及太陽能電池板工作。孫某某帶領高某某上車后將工作任務向高某某做了簡要交待。完成了146 號支1 號桿安裝后,兩人到達原922賽南線185 號-2 號(現(xiàn)為賽烏素913石膏線29-2)桿后,高某某主動要求進行登桿安裝工作,孫某某將驗電器遞交給高某某后,進行地面準備工作,隨后看到高某某觸電從電桿摔落。
19 時20 分左右,施工現(xiàn)場工作已結束,現(xiàn)場工作負責人代某某接到電話后得知高某某觸電。代某某告知其他在場人員,于19 時40 分左右到達事故地點。事故現(xiàn)場孫某某在對高某某實施心肺復蘇,施工現(xiàn)場負責人代某某立即撥打120 急救電話,韓某某與供電所陳某、方某將觸電人員高某某抬上車送往賽烏素衛(wèi)生院。到達衛(wèi)生院之后,醫(yī)護人員對觸電人員高某某進行搶救。20時10 分左右棋盤井120 救護車到達賽烏素衛(wèi)生院,接替對觸電人員高某某的搶救,20 時30 分左右,觸電人員高某某無生命體征,醫(yī)生宣布死亡。
 
三、原因分析
 
7 月31 日至8 月1 日我局配合某旗旗人民政府、自治區(qū)電力公司以及華北能源監(jiān)管局事故調查組、相關部門的調查人員對施工作業(yè)現(xiàn)場進行了查勘,對工作負責人代某某、工作班成員孫某某、某旗供電分局工作許可人方某、電建某旗分公司同進同出人員石某某、監(jiān)理公司張某某等人進行了詢問。對現(xiàn)場工作票、施工技術交底、分包商資質、教育培訓等工作資料進行了查驗。
(一)勞務分包單位新疆某電力工程有限公司聯(lián)絡人韓某某擅自擴大工作范圍,在不清楚線路后段實際情況下,違章且錯誤指揮工作人員工作是造成此次事故的直接原因。
(二)高某某(死者)現(xiàn)場存在違章作業(yè)。經調查組與事發(fā)在場人員詢問及故障現(xiàn)場查勘判定,高某某帶上裝有故障指示器的工具包,并未帶驗電器登上電桿,登到桿頂端后左手拿著C 相故障指示器直接掛向左側C 相導線,在碰觸到導線后,右腳腳扣與電桿放電,觸電后摔落。作業(yè)工作時未采取保障安全的技術措施,特別是未進行驗電是造成此次事故的另一直接原因。
(三)電建某旗分公司、某旗供電分局現(xiàn)場管理不嚴,對施工隊伍人員私自離開工作現(xiàn)場失察,對擅自擴大工作范圍疏于管理,是造成本次事故的間接原因。
 
四、暴露問題
 
(一)現(xiàn)場施工負責人對于施工人員管理不到位,對施工人員私自離開作業(yè)現(xiàn)場未加管控;施工聯(lián)絡人對施工作業(yè)內容掌握不完整,未通知現(xiàn)場負責人,私自安排現(xiàn)場作業(yè)人員從事超范圍“搭車”作業(yè),暴露出施工分包單位管理混亂。
(二)事故作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全技術措施,攜帶驗電器未進行驗電,野蠻作業(yè),暴露出作業(yè)人員安全意識淡薄,自我保護意識極差。
(三)電建某旗分公司對分包單位新疆某施工一隊疏于管理,對施工隊私自施工行為失察。建設單位對施工單位私自超范圍施工失察,疏于防范,存在管理漏洞。
 
五、防止事件重復發(fā)生的對策
 
事故發(fā)生后,我局立即對各類在建工程進行停工整頓學習,深刻吸取事故教訓,強化作業(yè)人員安全意識和規(guī)矩意識,認真落實各相關方安全主體責任,全面貫徹上級安全工作部署,特別是華北能源監(jiān)管局和公司關于深刻吸取事故教訓的文件要求,并對我局建設工程安全管理提出以下具體要求:
(一)嚴格執(zhí)行施工計劃安排,嚴禁超范圍施工作業(yè)。嚴格履行工作許可制度,未得到建設單位安全技術交底和工作許可前,嚴禁施工作業(yè)、嚴禁無票工作。
(二)強化施工隊伍安全管理,明確施工隊伍內部人員職責、分工,理清施工隊內部組織管理程序,監(jiān)督工程承包單位抓好隊伍、管好人,對施工人員進行安全教育培訓。
(三)嚴格執(zhí)行“安規(guī)、兩票”。施工作業(yè)前,建設單位、工程承包單位必須進行現(xiàn)場勘察,做好記錄,根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場實際情況有針對性的進行安全技術交底。施工作業(yè)需停電時,嚴格執(zhí)行停電、驗電、裝設接地線等安全技術措施,并做好個人安全防護措施。
(四)加強外包工程安全監(jiān)管力度。建設單位應按照《配電網(wǎng)建設工程施工安全管理標準》要求,撲下身子、主動扛起擔子,持之以恒抓好運行區(qū)域施工現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理。
(五)按照“誰主管、誰負責,誰實施、誰負責,誰檢查、誰負責”的原則,認真落實業(yè)主、施工、監(jiān)理各方安全責任。強化施工組織計劃管理,強化外包工程管理,嚴格資質和施工能力審查,認真組織開展施工專項安全檢查,嚴厲查處“三違”行為。
(六)強化施工現(xiàn)場作業(yè)人員安全培訓,開展安全警示教育,提高作業(yè)人員安全意識和自我保護能力。強化各類施工作業(yè)人員技能培訓,提高作業(yè)人員的安全生產技能。認真執(zhí)行好安全生產規(guī)程、規(guī)章制度,實現(xiàn)安全生產全過程有序、可控。
(七)全面強化施工作業(yè)計劃管控,開展施工作業(yè)進度、施工量日報送工作。結合施工作業(yè)點信息報送和施工安全管控系統(tǒng),全面管控施工單位私自安排作業(yè)行為。
 
六、事件認定
 
(一)某旗旗人民政府對事件的調查和認定情況某旗旗當?shù)卣{查部門以《某旗應急管理局關于呈送新疆某電力工程有限公司“7.30”事故調查報告的報告》,認定該起事件為因作業(yè)人員私自擴大工作范圍引起的意外死亡事件;某旗人民政府以《某旗人民政府關于新疆某電力工程有限公司“7.30”事故調查報告的批復》認定此次事件不屬于安全生產責任事故,屬意外事故。
在事故規(guī)范和下一步工作建議中,要求分包方新疆某電力工程有限公司落實安全生產主體責任,切實檢查督促全體作業(yè)人員遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程;要求某旗供電分局組織開展工程監(jiān)管盲區(qū)的專項檢查,落實好外包工程的屬地監(jiān)管。
(二)鄂爾多斯電業(yè)局對事件的調查和認定情況
依據(jù)自治區(qū)電力(集團)有限責任公司《安全生產事故調查處理管理辦法》“第5.3.1.2 非本企業(yè)領導的具備法人資格企業(yè)(不論其經濟形式如何)承包與電力生產有關的工作中,本企業(yè)不負有安全責任,發(fā)生非本企業(yè)人員人身傷亡的”,認定本次事故為四級非電力生產人身事件。
 
七、處理意見
 
為吸取事件教訓,防范類似事件的發(fā)生,依據(jù)自治區(qū)電力公司《安全生產事故調查管理辦法》、《安全工作獎懲管理辦法》、《員工違規(guī)違紀行為處理規(guī)定(試行)》,電業(yè)局《安全工作獎懲管理標準》、《獎懲管理標準》、《處(科)級管理人員監(jiān)督管理辦法》,按照“四不放過”原則和從嚴從重考核原則,對責任單位以及相關人員提出以下處理意見:
(一)電建公司
1.中斷電建公司的安全記錄,新記錄從2019 年7 月31日重新起算。
2.取消電建公司2019 年評先評優(yōu)資格,取消對電建公司各項安全獎勵,安全責任獎處罰按照《電業(yè)局關于下發(fā)2019年安全生產責任書的通知》執(zhí)行。月度績效考核減項指標減20 分,年度績效考核減項指標減
3.董事長王治林、總經理孫某某負管理責任,分別給予記大過處分,各經濟處罰10000 元。
4.分管工程副經理郭某、分管安全副經理朱某某負管理責任,分別給予記大過處分,各經濟處罰8000 元。
5.旗分公司經理高某負直接管理責任,給予撤職處分,經濟處罰8000 元。
6.工程處處長陳某某負主要管理責任,給予記過處分,經濟處罰6000 元。
7.安監(jiān)處處長張某某負主要管理責任,給予記過處分,經濟處罰6000 元。
8.旗分公司工程部長負直接管理責任,給予撤職處分,經濟處罰6000 元。
9.旗分公司現(xiàn)場同進同出人員石某某負直接管理責任,退回勞務派遣公司。
10.取消上述人員年度評先評優(yōu)資格。
(二)某旗供電分局
1.中斷某旗供電分局的安全記錄,新記錄從2019 年7 月31 日重新起算。
2.取消某旗供電分局2019 年評先評優(yōu)資格,取消對某旗供電分局各項安全獎勵,安全責任獎處罰按照《電業(yè)局關于下發(fā)2019 年安全生產責任書的通知》執(zhí)行。月度績效考核降檔指標減20 分,年度績效考核降檔指標減8 分。
3.局長史某某、書記萬志榮負管理責任,分別給予記大過處分,各經濟處罰10000 元。
4.分管工程副局長張某負主要管理責任,給予撤職處分,經濟處罰8000 元。
5.分管安全生產副局長趙某某負次要管理責任,給予記大過處分,經濟處罰8000 元。
6.工程室主任張某某、生產部部長任某某負主要管理責任,分別給予記過處分,各經濟處罰6000 元。
7.某旗供電分局業(yè)主項目部經理趙某負直接管理責任,給予撤職處分,經濟處罰6000 元。
8.賽烏素供電所所長任某某負直接管理責任,給予撤職處分,經濟處罰6000 元。
9.取消上述人員年度評先評優(yōu)資格。
(三)鄂爾多斯電業(yè)局
1.配電網(wǎng)建設辦公室主任何某負業(yè)務管理責任,給予通報批評,經濟處罰10000 元。
2.生產技術處處長張某某負業(yè)務管理次要責任,經濟處罰5000 元。
(四)分包單位
責成電建公司對分包單位新疆某電力工程有限公司按照安全協(xié)議進行清退處理。
依據(jù)自治區(qū)電力(集團)有限責任公司《配電網(wǎng)工程施工分包管理辦法》5.9.9 條和《輸變電工程勘察設計、監(jiān)理及施工承(分)包商不良行為管理辦法》5.4.2.1.2條規(guī)定,終止新疆某電力工程有限公司合格分包商資格,取消其在我局電網(wǎng)工程中分包資格期限為24個月,2021 年8 月1 日前不準參加我局電網(wǎng)工程建設。