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張家口市橋東區(qū)康美會(huì)館有限公司 “1·30”較大鍋爐灼燙事故 調(diào)查報(bào)告

 2019年1月30日15時(shí)55分,張家口市橋東區(qū)勝利南路34號(hào)康美會(huì)館有限公司發(fā)生一起較大鍋爐灼燙事故,共造成3人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約466萬(wàn)元。

  事故發(fā)生后,許勤省長(zhǎng)作出批示,要求全力救治傷員,盡快查明事故原因,妥善處置善后,時(shí)時(shí)做好輿情引導(dǎo)。袁桐利常務(wù)副省長(zhǎng)要求全省各市要始終繃緊安全弦,深刻吸取教訓(xùn),舉一反三,全面開(kāi)展安全隱患排查整治工作,確保不發(fā)生重大事故,確保節(jié)日期間社會(huì)大局穩(wěn)定。市委書(shū)記回建、市長(zhǎng)武衛(wèi)東分別作出批示,要求全面落實(shí)許勤省長(zhǎng)、袁桐利常務(wù)副省長(zhǎng)批示要求,全力救治傷員,妥處善后事宜,抓緊事故調(diào)查,嚴(yán)肅追究責(zé)任,舉一反三,認(rèn)真組織風(fēng)險(xiǎn)隱患排查,堅(jiān)決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生。

  2月1日,張家口市人民政府依法成立了“張家口市人民政府康美會(huì)館有限公司‘1·30’較大鍋爐灼燙事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組由市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市生態(tài)環(huán)境局、市公安局、市總工會(huì)、橋東區(qū)人民政府等單位組成,聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家,邀請(qǐng)市檢察院派員參加,并與市監(jiān)察委建立通報(bào)溝通機(jī)制,對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱有關(guān)文件資料、專(zhuān)家論證等,查明了該事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,制定了事故防范和整改措施。

  一、事故單位情況

  張家口市康美會(huì)館有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)康美會(huì)館),成立于2006年6月29日,注冊(cè)資本1400萬(wàn)元;股東為河北紅石投資集團(tuán)有限公司,法定代表人張全勝,出資比例100%??得罆?huì)館為其全資子公司,經(jīng)營(yíng)范圍:餐飲服務(wù),洗浴、生活美容、美發(fā)、茶藝,住宿,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91130702789838715D,營(yíng)業(yè)期限自2006年6月至2026年6月29日。公司現(xiàn)有員工98名,內(nèi)設(shè)辦公室、維修部等16個(gè)部門(mén)。公司法定代表人韓熙成;經(jīng)理郁海斌,負(fù)責(zé)公司經(jīng)營(yíng)管理工作。維修部經(jīng)理戈世虎,負(fù)責(zé)鍋爐運(yùn)行、維護(hù)等工作;司爐工王硯忠、李志剛,均持有鍋爐操作資格證。

  二、涉事鍋爐及現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

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  康美會(huì)館原有燃煤鍋爐共兩臺(tái),主要用于洗浴和冬季采暖,設(shè)備型號(hào)分別為L(zhǎng)SC0.9-0.4-AIII和LSC0.9-0.7-AIII(涉事設(shè)備)的燃煤鍋爐,安全閥校驗(yàn)有效期至2016年10月21日。在橋東區(qū)人民政府辦公室印發(fā)的《張家口市橋東區(qū)2017年空氣質(zhì)量提升實(shí)施方案》(東政辦[2017]34號(hào))中,兩臺(tái)燃煤鍋爐均列入2017年度淘汰計(jì)劃。2017年12月底,該單位將其中型號(hào)為L(zhǎng)SC0.9-0.4-AIII燃煤鍋爐拆除更換為WDR1-1.0的電鍋爐。2018年6月18日橋東區(qū)環(huán)保局組織對(duì)涉事燃煤鍋爐采取了切斷給水管路、拉閘斷電和拆除4節(jié)煙囪上部2節(jié)的處理措施,但未達(dá)到《關(guān)于進(jìn)一步做好燃煤鍋爐治理工作的通知》(冀氣領(lǐng)辦[2017]98號(hào))文件要求的“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”的標(biāo)準(zhǔn)。

  (二)事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

  事故發(fā)生在康美會(huì)館鍋爐房。鍋爐房位于其營(yíng)業(yè)部南側(cè)后院內(nèi),長(zhǎng)6.6米,寬3.95米,高5米,使用面積26.07平方米,內(nèi)置2臺(tái)鍋爐:1臺(tái)為蒸發(fā)量0.9噸/小時(shí)的燃煤蒸汽鍋爐(涉事設(shè)備),1臺(tái)為蒸發(fā)量1噸/小時(shí)的電鍋爐。燃煤蒸汽鍋爐位于南側(cè),電鍋爐位于北側(cè),間距2.4米。分汽缸設(shè)置在距燃煤蒸汽鍋爐2.05米、緊鄰南側(cè)內(nèi)墻處。

  鍋爐房西部墻外為1條間寬2.8米的通道,職工浴室(兩開(kāi)間設(shè)置,西間為淋浴間,東間為更衣室)外門(mén)向西開(kāi)啟、距燃煤蒸汽鍋爐直線距離4.9米。鍋爐房南部通道拐角處存放有大約15噸塊煤。

  (三)涉事鍋爐情況。

  涉事鍋爐為張家口市鑫源鍋爐容器有限公司制造,制造日期為2012年4月15號(hào),型號(hào)為L(zhǎng)SC0.9-0.7-AⅡ,出廠編號(hào)為12-09I-01,額定蒸發(fā)量、額定蒸汽壓力、出口蒸汽溫度分別為0.9t/h、0.7Mpa、170℃。該鍋爐于2015年10月12日經(jīng)張家口市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所進(jìn)行鍋爐內(nèi)部檢驗(yàn),檢驗(yàn)有效期至2017年10月11日。根據(jù)質(zhì)監(jiān)總局辦公廳《關(guān)于實(shí)施特種設(shè)備使用管理規(guī)則中若干問(wèn)題的通知》(質(zhì)檢辦特函〔2017〕1015號(hào))規(guī)定,因該鍋爐列入淘汰目錄,不在定期檢驗(yàn)范圍。

  經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查:給水管路使用外徑47mm、長(zhǎng)4.4m的鋼管插入外徑57mm的原管路施焊連接。鍋爐頂部煙囪由四節(jié)組成,法蘭連接,總高度為17.2m,肉眼無(wú)法區(qū)分出新連接痕跡。

  涉事鍋爐底部向右后方約45度角方向位移900mm,與之連接的給水止回閥法蘭斷裂;頂部橢圓型封頭變形,沿沖天管周邊下凹80mm;鍋爐上爐門(mén)圈與爐膽連接處開(kāi)裂,裂縫長(zhǎng)度約170mm;下?tīng)t門(mén)圈與鍋殼連接處開(kāi)裂,裂縫長(zhǎng)度約580mm;鍋爐與分氣缸連接的蒸汽管道上的閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài);上部?jī)蓚€(gè)安全閥(DN50)未見(jiàn)起跳痕跡。

 ?。ㄋ模┦掳l(fā)前鍋爐運(yùn)行情況技術(shù)推斷。

  臨近春節(jié),洗浴客人增多,原支持熱水供應(yīng)的電鍋爐能力明顯不足。因此康美會(huì)館采取了擅自非法連接、啟用涉事鍋爐,來(lái)保證熱水供應(yīng)。事發(fā)前,康美會(huì)館私自完成了一系列啟用準(zhǔn)備工作,遂點(diǎn)火啟動(dòng),但因種種原因,未對(duì)鍋爐進(jìn)行有效監(jiān)控,在鍋爐內(nèi)壓力達(dá)到與電鍋爐并聯(lián)運(yùn)行壓力(因現(xiàn)場(chǎng)3名操作人員已全部死亡,事發(fā)前電鍋爐準(zhǔn)確壓力數(shù)據(jù)無(wú)法獲?。r(shí),未打開(kāi)蒸汽管道閥門(mén),致使鍋爐運(yùn)行處于封閉狀態(tài);當(dāng)鍋爐內(nèi)壓力超過(guò)其承壓極限,由于安全閥未起跳,在內(nèi)壓的作用下,導(dǎo)致鍋爐上爐門(mén)圈與爐膽連接處首先開(kāi)裂,隨后下?tīng)t門(mén)圈與鍋殼連接處也發(fā)生裂縫,汽水混合物自開(kāi)裂處向鍋爐外部及爐膛內(nèi)急速?lài)姵?,高溫飽和水在外界大氣壓條件下立即汽化,體積呈幾何倍數(shù)瞬間膨脹,形成巨大的高溫氣浪,高溫蒸汽裹挾著炭火和煤灰迅速充滿了鍋爐房整個(gè)空間,導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員受到?jīng)_擊灼燙,并波及到更衣室,致另一名人員灼燙受傷。

  三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故報(bào)告與應(yīng)急處置情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。

  2019年1月30日上午,維修部經(jīng)理戈世虎組織當(dāng)班司爐工李志剛、維修工劉德河開(kāi)始給涉事鍋爐注水、準(zhǔn)備燃煤及引火之物,做啟用前的準(zhǔn)備工作。14時(shí)30分左右,戈世虎到康美會(huì)館前廳向經(jīng)理郁海斌匯報(bào)鍋爐已點(diǎn)火啟動(dòng)后,返回鍋爐房。15時(shí)55分左右,正在康美會(huì)館前廳的總經(jīng)理郁海斌聽(tīng)到鍋爐房方向傳來(lái)巨響聲后,快速跑向后院,看見(jiàn)從鍋爐房冒出黑煙,立即撥打“119”電話報(bào)警。隨后郁海斌聽(tīng)到鍋爐房有呼救聲,遂進(jìn)入鍋爐房察看,發(fā)現(xiàn)地上全是水,戈世虎在鍋爐房門(mén)左前方1米左右地上坐著,就將其救到走廊門(mén)口。隨后趕來(lái)的康美會(huì)館員工撥打“120”電話求救。郁海斌再次進(jìn)入鍋爐房察看,發(fā)現(xiàn)李志剛在門(mén)口右側(cè)距墻根2-3米處躺著,劉德河在門(mén)口正前方1.5-2米左右處半爬著,遂與趕到的消防救援人員一起將倆人抬離鍋爐房。正在更衣室浴后休息的后廚受傷員工尹全榮隨后也被救援人員發(fā)現(xiàn),一并獲救。

  市120急救中心醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,立即對(duì)4名受傷人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施救,經(jīng)確認(rèn)李志剛、劉德河已死亡,戈世虎、尹全榮迅速被送至陸軍第81集團(tuán)軍醫(yī)院緊急救治。2019年1月31日凌晨1點(diǎn)30分,戈世虎醫(yī)治無(wú)效死亡,本起事故死亡人數(shù)上升至3人。

 ?。ǘ┦鹿蕬?yīng)急處置與報(bào)告情況。

  1月30日16時(shí)30分,橋東區(qū)人民政府接110報(bào)告后通知區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門(mén)迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作,橋東區(qū)委書(shū)記王建軍、區(qū)長(zhǎng)馮祥利到場(chǎng)指揮救援,并立即在區(qū)審批局成立了由區(qū)委書(shū)記王建軍任政委、區(qū)長(zhǎng)馮祥利任指揮長(zhǎng)的事故處置指揮部,下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、醫(yī)療救助傷員組、死傷人員善后組、隱患排查組、輿情管控組和事故調(diào)查組(后因事故升級(jí)由市政府提級(jí)成立)六個(gè)工作小組,迅即展開(kāi)相關(guān)工作。市人民政府常務(wù)副市長(zhǎng)郭英接報(bào)后第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援,市應(yīng)急管理局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局、市生態(tài)環(huán)境局和市公安局等部門(mén)主要領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)協(xié)調(diào)應(yīng)急處置工作。

  17時(shí),橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局向市市場(chǎng)監(jiān)督管理局電話報(bào)告事故的初步情況;18時(shí),張家口市市場(chǎng)監(jiān)督管理局電話向省市場(chǎng)監(jiān)督管理局匯報(bào)了初步了解的事故情況;19時(shí)56分,將事故初步調(diào)查情況以書(shū)面形式分別上報(bào)市政府和省市場(chǎng)監(jiān)督管理局。

  18時(shí)50分,橋東區(qū)應(yīng)急管理局向張家口市應(yīng)急管理局電話報(bào)告事故情況;19時(shí)35分,橋東區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)事故基本情況核查后,向張家口市應(yīng)急管理局書(shū)面報(bào)告;21時(shí)30分,橋東區(qū)應(yīng)急管理局再次向張家口市應(yīng)急管理局書(shū)面續(xù)報(bào)。

  事故企業(yè)康美會(huì)館管理層因忙于事故救援,并未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向橋東區(qū)應(yīng)急管理局上報(bào)事故情況。橋東區(qū)應(yīng)急管理局到場(chǎng)參加救援詢(xún)問(wèn)了解事故基本情況后,才在事故現(xiàn)場(chǎng)向市應(yīng)急管理局電話報(bào)告,此時(shí)距事故發(fā)生已逾3小時(shí)。

  四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

  (一)事故發(fā)生的直接原因。

  康美會(huì)館擅自非法連接、啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐;操作人員在安全保護(hù)裝置失效的情況下違反操作規(guī)程,致使?fàn)t內(nèi)壓力超過(guò)額定值后爐體破裂,涌出的高溫汽水混合物灼燙致害4名現(xiàn)場(chǎng)人員,是事故發(fā)生的直接原因。

  (二)事故發(fā)生的間接原因。

  1、康美會(huì)館安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。

 ?。?)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。法人代表韓熙成長(zhǎng)期不在崗,未履行法人代表(執(zhí)行董事)工作職責(zé)。經(jīng)理郁海斌法律意識(shí)淡薄,默許恢復(fù)啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐;安全意識(shí)淡薄,沒(méi)有設(shè)立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和配置安全生產(chǎn)管理人員,未建立公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,未對(duì)員工開(kāi)展三級(jí)安全生產(chǎn)教育和考核。

  (2)現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)。維修部經(jīng)理戈世虎盲目組織啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐,未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、設(shè)備進(jìn)行安全檢查、確認(rèn)。司爐工李志剛、維修工劉德河對(duì)安全閥失效的情形不檢不察,冒險(xiǎn)作業(yè);未對(duì)鍋爐運(yùn)行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控,未按規(guī)程操作打開(kāi)鍋爐與分氣缸連接的主蒸汽管道閥門(mén),致使危險(xiǎn)源點(diǎn)失控。

  (3)對(duì)上級(jí)工作要求漠然置之??得罆?huì)館沒(méi)有按照橋東區(qū)政府“六個(gè)專(zhuān)項(xiàng)”百日攻堅(jiān)行動(dòng)安排制定安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治攻堅(jiān)行動(dòng)方案,不作傳達(dá)、不作安排、不予落實(shí),致使重大事故隱患得以長(zhǎng)期存在,并死灰復(fù)燃。

  2、地方政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

 ?。?)張家口市環(huán)境保護(hù)局橋東區(qū)分局。作為落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的牽頭部門(mén),對(duì)列入橋東區(qū)燃煤鍋爐淘汰計(jì)劃的康美會(huì)館燃煤鍋爐拆而不除、廢而未棄,工作履職不到位。

 ?。?)橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。作為轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)管的職能部門(mén),在康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作中,沒(méi)有督促該企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續(xù)。

 ?。?)橋東區(qū)紅旗樓辦事處。作為轄區(qū)內(nèi)落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的配合部門(mén),在對(duì)康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作中,未完全履職。作為康美會(huì)館的屬地監(jiān)管單位,對(duì)涉事企業(yè)的安全生產(chǎn)工作履職不到位。

 ?。?)橋東區(qū)人民政府。對(duì)全市大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐工作的部署和要求組織領(lǐng)導(dǎo)不力,對(duì)有關(guān)部門(mén)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任情況失察。

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)認(rèn)定。

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,張家口市康美會(huì)館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故是一起非法啟用已淘汰特種設(shè)備的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

 ?。ㄒ唬┙ㄗh免于責(zé)任追究的人員。

  1、李志剛,男,康美會(huì)館司爐工。未對(duì)鍋爐運(yùn)行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控,在安全閥超期未檢的情況下,違章作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。

  2、劉德河,男,康美會(huì)館維修工。沒(méi)有鍋爐操作資格,違章作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。

  3、戈世虎,男,康美會(huì)館維修部經(jīng)理。無(wú)視政府法令,具體組織啟用國(guó)家明令淘汰且不具備安全條件的設(shè)備,違章指揮,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。

  (二)司法機(jī)關(guān)已追究責(zé)任的人員。

  1、郁海斌,康美會(huì)館經(jīng)理。未履行經(jīng)理安全管理職責(zé)。特別是默許維修部戈世虎等人啟用國(guó)家明令淘汰且已不具備安全條件的鍋爐,導(dǎo)致了事故的發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接管理責(zé)任。公安機(jī)關(guān)已立案?jìng)刹椋?月3日經(jīng)橋東區(qū)檢察院批準(zhǔn)執(zhí)行逮捕,現(xiàn)羈押于張家口市看守所。

  (三)建議行政處罰的人員。

  1、韓熙成,康美會(huì)館法定代表人、執(zhí)行董事。未履行法定安全生產(chǎn)工作職責(zé),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;且事故發(fā)生后遲報(bào)。分別依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項(xiàng)、第一百零六條第二款規(guī)定,建議由橋東區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處2018年度個(gè)人年收入40%、60%合計(jì)100%罰款,兩項(xiàng)共計(jì)3.99萬(wàn)元。

  2、張全勝,河北紅石投資集團(tuán)有限公司法定代表人。未有效履行出資人監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項(xiàng)規(guī)定,建議由橋東區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以2018年度個(gè)人年收入40%的罰款,計(jì)3.504萬(wàn)元。

 ?。ㄋ模┙ㄗh黨紀(jì)政務(wù)處分的人員。

  1、李何,群眾,原張家口市環(huán)境保護(hù)局橋東分局執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)。在對(duì)康美會(huì)館燃煤鍋爐淘汰工作中,沒(méi)有按規(guī)定要求將列入橋東區(qū)燃煤鍋爐淘汰計(jì)劃的燃煤鍋爐拆除到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》,給予其政務(wù)記過(guò)處分。

  2、趙曉飛,中共黨員,原張家口市環(huán)境保護(hù)局橋東分局副局長(zhǎng),分管分局大氣辦工作。在康美會(huì)館燃煤鍋爐淘汰工作中組織領(lǐng)導(dǎo)不力,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

  3、馬雪川,中共黨員,橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察股股長(zhǎng)。在對(duì)康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作中,沒(méi)有督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續(xù),對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  4、吳杰,中共黨員,橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng),分管特種設(shè)備安全監(jiān)察股工作。在康美會(huì)館淘汰燃煤鍋爐工作未督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續(xù),工作失察,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

  5、劉洋,中共黨員,紅旗樓街道辦事處環(huán)保所所長(zhǎng)。在對(duì)康美會(huì)館燃煤鍋爐淘汰工作中,履職不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分。

  6、任曉粵,中共黨員,紅旗樓街道辦事處副主任。在對(duì)康美會(huì)館履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)中,履職不到位,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令其向橋東區(qū)人民政府作出深刻檢查。

 ?。ㄎ澹┙ㄗh作出檢查的單位。

  1、責(zé)成張家口市生態(tài)環(huán)境局橋東分局分別向橋東區(qū)人民政府、市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查。

  責(zé)成橋東區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、紅旗樓辦事處分別向橋東區(qū)人民政府作出深刻檢查。

  2、責(zé)成橋東區(qū)人民政府向張家口市人民政府作出深刻檢查。

 ?。┙ㄗh行政處罰責(zé)任單位。

  康美會(huì)館違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十五條第三款、第四十一條規(guī)定,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項(xiàng)規(guī)定,建議由橋東區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)康美會(huì)館有限公司處以人民幣69萬(wàn)元的罰款,并將該公司納入河北省安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

  六、事故防范和整改措施

 ?。ㄒ唬﹪?yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,全面提高企業(yè)本質(zhì)安全水平??得罆?huì)館要增強(qiáng)安全生產(chǎn)法制意識(shí),堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)的“紅線”和“底線”,嚴(yán)格規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為;要強(qiáng)化一線作業(yè)人員、重點(diǎn)是特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),切實(shí)提高員工安全素質(zhì)和安全意識(shí),杜絕“三違”行為;要加強(qiáng)非高危行業(yè)危險(xiǎn)源點(diǎn)和重點(diǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,切實(shí)提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。

  (二)貫徹落實(shí)上級(jí)重點(diǎn)工作部署要堅(jiān)決徹底,標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行要到位、不留余地,嚴(yán)防死灰復(fù)燃。張家口市生態(tài)環(huán)境部門(mén)要立即牽頭組織對(duì)列入全市大氣污染治理計(jì)劃的淘汰燃煤鍋爐開(kāi)展“回頭看”工作,監(jiān)督指導(dǎo)各責(zé)任縣區(qū)政府重點(diǎn)盯緊、盯死存在爭(zhēng)議和糾紛問(wèn)題的淘汰燃煤鍋爐,必須嚴(yán)格按照淘汰標(biāo)準(zhǔn),堅(jiān)決切實(shí)做到“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”,使其不再具備復(fù)產(chǎn)條件;必要時(shí)可以進(jìn)行破壞性拆解,以絕后患。

 ?。ㄈ┰鷮?shí)開(kāi)展鍋爐安全生產(chǎn)隱患大排查大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。張家口市市場(chǎng)監(jiān)督管理局要按照市安委辦《進(jìn)一步開(kāi)展鍋爐安全隱患大排查大整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案》要求,立即會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)全市范圍內(nèi)的淘汰鍋爐、在用鍋爐、新裝鍋爐開(kāi)展一次全覆蓋、無(wú)盲區(qū)的專(zhuān)項(xiàng)安全檢查,建立各部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,層層壓實(shí)各級(jí)監(jiān)管責(zé)任,堅(jiān)決遏制各類(lèi)鍋爐事故發(fā)生。

 ?。ㄋ模┱J(rèn)真履行職責(zé),始終把“打非治違”作為當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期特種設(shè)備安全監(jiān)管工作的關(guān)鍵性措施。張家口市市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)要切實(shí)履行專(zhuān)業(yè)監(jiān)管職能,會(huì)同有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展“有計(jì)劃、規(guī)范化、全覆蓋”的“打非治違”聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng),嚴(yán)厲打擊取締非法制造、安裝、使用特種設(shè)備的違法行為,嚴(yán)肅查處特種設(shè)備領(lǐng)域安全附件和安全裝置超期未檢、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等違法違章行為。對(duì)存在違法行為的特種設(shè)備使用單位,依法責(zé)令限期改正,嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管措施;對(duì)非法使用特種設(shè)備和限期整改未達(dá)到要求的,一律依法關(guān)閉取締;對(duì)經(jīng)責(zé)令整改后仍發(fā)生非法違法行為的單位和責(zé)任人,一律按規(guī)定上限予以處罰;對(duì)觸犯法律的有關(guān)單位和人員,一律依法嚴(yán)格追究責(zé)任。

  (五)加強(qiáng)相關(guān)行業(yè)和企業(yè)的安全教育培訓(xùn),全面提升各類(lèi)人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)。橋東區(qū)政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻汲取本起事故教訓(xùn),進(jìn)一步加大轄區(qū)內(nèi)服務(wù)行業(yè)的安全宣傳教育培訓(xùn)力度,提高非高危行業(yè)從業(yè)人員、尤其是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全意識(shí)。針對(duì)康美會(huì)館要立即組織開(kāi)展一次上至董事長(zhǎng)、下到每一名員工的安全生產(chǎn)分類(lèi)教育培訓(xùn),強(qiáng)化管理層安全生產(chǎn)意識(shí),提升職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)在今后的執(zhí)法檢查中,要將隨機(jī)抽取一線員工、安全管理人員、企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)考核作為一項(xiàng)必查內(nèi)容,經(jīng)考核不達(dá)標(biāo)者必須進(jìn)行再教育、再培訓(xùn)。

 ?。┻M(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)安全事故信息報(bào)告工作,嚴(yán)格落實(shí)事故報(bào)告時(shí)限。全市負(fù)有生產(chǎn)安全事故報(bào)告職責(zé)的各級(jí)政府、部門(mén)和事故企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,汲取本起事故信息上報(bào)滯后的問(wèn)題教訓(xùn),規(guī)范生產(chǎn)安全事故報(bào)告工作,暢通信息報(bào)送渠道,建立健全反應(yīng)快速、運(yùn)行有序的應(yīng)急值守和事故信息報(bào)告處置制度,有效應(yīng)對(duì)處置生產(chǎn)安全事故,及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告事故信息。

 

張家口市人民政府康美會(huì)館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故調(diào)查組