2018年10月13日7時(shí)19分許，徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司鄭集水廠工程在建工地塔吊吊運(yùn)材料時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，導(dǎo)致1人直接死亡，1人因呼吸心跳驟停經(jīng)市二院搶救無(wú)效死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬(wàn)元。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故地點(diǎn)、事故單位和傷亡人員概況

（一）事故地點(diǎn)：銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)杜樓村；徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司鄭集水廠EPC項(xiàng)目工地。

（二）相關(guān)單位概況

1、建設(shè)單位：徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司；成立日期：2010年3月11日；住所：徐州市淮海西路30號(hào)；法定代表人：王智輝；注冊(cè)資本：88800萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320300551245186H；經(jīng)營(yíng)范圍：徐州市水利（務(wù)）建設(shè)發(fā)展過程中形成的各類國(guó)有資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)管理；水利（務(wù)）基礎(chǔ)設(shè)施及配套項(xiàng)目的投資、開發(fā)、建設(shè)；涉水建筑工程施工；水土資源及水上旅游項(xiàng)目的投資、開發(fā)、利用；房地產(chǎn)投資、開發(fā)、銷售；污水處理及其再生利用；太陽(yáng)能光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營(yíng)；自來(lái)水供應(yīng)。

2、總承包單位：首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司；成立日期：2001年12月18日；住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第三大街51號(hào)W5-C2-4層405-406室；法定代表人：劉敏；注冊(cè)資本：貳億元人民幣；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：911201167328127922；經(jīng)營(yíng)范圍：設(shè)計(jì)、建設(shè)城市市政公用工程、生態(tài)環(huán)境治理工程、環(huán)保工程、機(jī)電工程，相關(guān)技術(shù)和設(shè)備的開發(fā)、生產(chǎn)、銷售，并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢服務(wù)；環(huán)保和給排水設(shè)備的進(jìn)出口、批發(fā)、零售及傭金代理（拍賣除外）；工程招標(biāo)投標(biāo)代理?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號(hào)：AW212000835，承包工程范圍：市政行業(yè)（給水工程）專業(yè)乙級(jí)、環(huán)境工程（水污染紡織工程）專項(xiàng)乙級(jí)；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號(hào)：AW112000838，承包工程范圍：市政行業(yè)（排水工程）專業(yè)甲級(jí)。

3、施工單位：中國(guó)建筑第五工程局有限公司；成立日期：1981年4月8日;住所：長(zhǎng)沙市雨花區(qū)中意一路158號(hào)；法定代表人：田衛(wèi)國(guó)；注冊(cè)資本：陸拾億壹仟捌佰萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430000183764483Y；經(jīng)營(yíng)范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機(jī)電安裝各類別工程的施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)；承擔(dān)房屋建筑、機(jī)電安裝、鋼結(jié)構(gòu)、道路橋梁、隧道、地基基礎(chǔ)、起重設(shè)備安裝、建筑裝修裝飾、環(huán)保工程、城市軌道交通工程、市政公用工程、高等級(jí)公路路基、公路路面的施工；建筑行業(yè)（建筑工程）、市政行業(yè)、公路行業(yè)工程設(shè)計(jì)；提供建設(shè)工程相關(guān)的技術(shù)服務(wù)。《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號(hào)：D243039909，承包工程范圍：地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)、起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)、水利水電工程施工總承包貳級(jí)、隧道工程專業(yè)承包貳級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包貳級(jí)。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（湘）JZ安許證字〔2004〕000050，有效期：2016年12月6日至2019年12月5日。

4、監(jiān)理單位：江蘇建科工程咨詢有限公司；成立日期：1998年4月23日；住所：南京市建鄴區(qū)嘉陵江東街18號(hào)06幢14層；法定代表人：陳貴；注冊(cè)資本：3000萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913200007040404226；經(jīng)營(yíng)范圍：工程建設(shè)監(jiān)理、園林綠化工程監(jiān)理、工程招標(biāo)代理、工程咨詢、工程造價(jià)咨詢、工程技術(shù)服務(wù)、工程項(xiàng)目管理、計(jì)算機(jī)應(yīng)用服務(wù)?！豆こ瘫O(jiān)理資質(zhì)證書》編號(hào)：E132008122—8/1, 資質(zhì)等級(jí)：工程監(jiān)理綜合資質(zhì)。

5.勞務(wù)輸出單位：徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司，資質(zhì)證書號(hào)碼: D132039176,發(fā)證機(jī)關(guān)：江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，資質(zhì)專業(yè)及等級(jí)：砌筑作業(yè)分包壹級(jí)；木工作業(yè)分包壹級(jí)；鋼筋作業(yè)分包壹級(jí)；混凝土作業(yè)分包資質(zhì)；抹灰作業(yè)分包資質(zhì)；油漆作業(yè)分包資質(zhì)；水暖電安裝作業(yè)分包資質(zhì)。證書復(fù)審時(shí)間及有限期：2021年08月27日。安全生產(chǎn)許可證：（蘇）JZ安許證字（2016）030125-10，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年09月18日至2019年09月18日。（勞務(wù)清包，負(fù)責(zé)提供承建制勞務(wù)隊(duì)伍）

6、塔吊租賃單位：徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），成立日期：2011年3月16日；住所：徐州市淮海西路255號(hào)公交商貿(mào)大廈1-113；法定代表人：徐全夫；注冊(cè)資本：50萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320311570399965U；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程用機(jī)械、超重運(yùn)輸設(shè)備、鋼模、鋼管租賃；建筑工程用機(jī)械設(shè)備、建筑材料銷售。

7、塔吊安裝單位：江蘇運(yùn)龍起重設(shè)備有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913203125810023614，法定代表人：祁運(yùn)龍，注冊(cè)資本：500萬(wàn)元整，成立日期：2011年08月10日，經(jīng)營(yíng)范圍：起重機(jī)設(shè)備銷售、安裝、租賃、腳手架、附著式腳手架、模板設(shè)計(jì)、制造、銷售、安裝、鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架結(jié)構(gòu)、土石方工程（爆破類除外）、水電工程施工、建筑建材、石材銷售。建筑業(yè)企業(yè)資格證書編號(hào)：D332006244，資質(zhì)類別及等級(jí)：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)，有效期：2020年11月05日，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蘇）JZ安許證字（2012）033014，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年09月22日至2021年09月21日。（出具的建筑施工起重機(jī)械塔式起重機(jī)固定混凝土基礎(chǔ)驗(yàn)收表、安裝自檢表上為：徐州鄭集水廠工程QTZ80塔吊符合要求，金屬主要結(jié)構(gòu)件無(wú)可見裂紋和明顯變形）。

8、塔吊檢驗(yàn)單位：徐州通元建筑機(jī)械檢測(cè)有限公司，類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320300697861459K,法定代表人：胡敬敏，注冊(cè)資本：300萬(wàn)元整，成立日期：2009年11月24日，營(yíng)業(yè)期限：2009年11月24日至2029年11月23日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑機(jī)械檢測(cè)服務(wù)；特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)、安全評(píng)估；安全器材檢驗(yàn)檢測(cè)。江蘇省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局2017年2月15日頒發(fā)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書，證書編號(hào)：171008220072，有效期至：2023年2月14日。（出具的塔式起重機(jī)檢驗(yàn)報(bào)告為：徐州鄭集水廠工程QTZ80塔吊合格，主要結(jié)構(gòu)件無(wú)明顯塑性變形、裂紋、嚴(yán)重銹蝕和可見焊接缺陷，安全裝置符合要求）。

9. 徐州市銅山區(qū)水利重點(diǎn)工程建設(shè)處，2018年1月4日，經(jīng)銅山區(qū)政府批復(fù)，將“銅山縣水利重點(diǎn)工程指揮部”更名為“徐州市銅山區(qū)水利重點(diǎn)工程建設(shè)處”，根據(jù)委托建設(shè)管理合同對(duì)徐州鄭集水廠工程開展項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制。

（四）傷亡人員概況

1、周廣記，男，54歲，身份證號(hào)：320323196411050612，銅山區(qū)馬坡鎮(zhèn)蘆莊村3隊(duì)190號(hào)人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。當(dāng)場(chǎng)死亡。

2、孫秀芹，女，66歲，身份證號(hào)：320323195210060449，銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)杜樓村1隊(duì)16號(hào)人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。在轉(zhuǎn)院的過程中呼吸心跳驟停死亡。

3、李勇，男，32歲，身份證號(hào)：320323198601206596，沛縣敬安鎮(zhèn)許莊62號(hào)人，徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公塔吊司機(jī)。上牙槽、左側(cè)眼眶外側(cè)壁、兩側(cè)上頜竇后壁、左側(cè)上頜竇外側(cè)壁及鼻中隔多發(fā)骨折。

4、劉貞剛，男，50歲，身份證號(hào)：320323196809200457，銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)富沃村4隊(duì)74號(hào)人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。右側(cè)肋骨部分骨折、腰1-4右側(cè)橫突多發(fā)骨折。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年10月13日上午約7點(diǎn)，塔吊司機(jī)李勇和信號(hào)司索工王金花（無(wú)證）進(jìn)行吊裝木頭作業(yè)，鋼筋工劉貞剛和孫秀芹在塔吊南十幾米1號(hào)鋼筋棚北旁負(fù)責(zé)切割鋼筋，周廣記、趙玉杰、朱前銘、向玉方在3號(hào)V型濾池底部扎鋼筋。7點(diǎn)19分左右，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋班帶班班長(zhǎng)孫靜安排鋼筋工周鵬將位于南濾池上部東南角的一捆鋼筋，向?yàn)V池南面吊運(yùn)。周鵬讓周生偉捆扎好鋼筋后，讓塔吊司機(jī)李勇和王金花進(jìn)行吊運(yùn)，王金花喊了聲“起”隨之塔吊就開始起吊，等到鋼筋離地面最低處約1米的時(shí)候王金花喊了聲“轉(zhuǎn)大臂”，在塔吊懸臂向西運(yùn)行3-4米時(shí)，吊立架就開始彎曲，塔吊基礎(chǔ)節(jié)從根部斷裂并向東南方向傾倒，塔吊的前臂將附近的1號(hào)鋼筋加工棚東部砸塌，導(dǎo)致鋼筋工劉貞剛、孫秀芹等2人因鋼筋加工棚被砸塌不同程度受傷，在3號(hào)V型濾池底部綁扎鋼筋的工人周廣記，被塔吊平衡臂上配重砸中當(dāng)場(chǎng)死亡，塔吊司機(jī)李勇隨駕駛室傾倒受傷。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理情況事故發(fā)生后，中國(guó)建筑第五工程局有限公司項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆聞信后隨即安排人員打“120”急救電話并向現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人梁順進(jìn)行匯報(bào)，同時(shí)組織人員進(jìn)行搶救。約10分鐘后，“120”急救車來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)，鋼筋工周廣記已經(jīng)死亡,起重機(jī)司機(jī)李勇、鋼筋工劉貞剛、孫秀芹人被相繼送往醫(yī)院救治。鋼筋工孫秀琴在轉(zhuǎn)院的過程中，因呼吸心跳驟停搶救無(wú)效死亡。傷者劉貞剛、李勇經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已出院。2名死亡人員賠償全部落實(shí)，事故善后工作已經(jīng)處置到位。

三、相關(guān)事項(xiàng)調(diào)查情況

（一）專家現(xiàn)場(chǎng)踏勘情況

事故發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行3號(hào)V型濾池底板的鋼筋綁扎施工，塔式起重機(jī)立于濾池的北邊約15米處，從基礎(chǔ)節(jié)根部脆斷，在四個(gè)主弦桿上形成四個(gè)斷口，位于西北角主弦桿斷裂處有可見寬25毫米、深6毫米徑向舊裂紋；塔身由北偏向西南傾倒，并在第六節(jié)處斷成兩節(jié)又形成上部四個(gè)斷口；上部斷口以下的塔身倒擱在北濾池上。上部斷口以上的塔身、頂升套架、塔帽、倒擱在南濾池上，平衡臂、配重、司機(jī)室倒砸在南濾池里，司機(jī)室結(jié)構(gòu)完整，玻璃震碎；起重臂觸地后彎曲變形向東南翻砸在1號(hào)鋼筋加工棚東北角，將1號(hào)鋼筋加工棚東邊砸塌，其臂頭導(dǎo)向滑輪頂?shù)侥戏竭h(yuǎn)處停放的汽車起重機(jī)油箱，油箱內(nèi)凹變形。經(jīng)測(cè)量起重小車停在距離起重臂根部36米處，從起重臂及小車在地面留下的痕跡、起重臂的變形彎曲形態(tài)、吊鉤鋼筋所在的位置分析，起重小車是從起重臂的約43米左右位置，受起重臂落地后上翹前沖及起重小車落地與地面摩擦的影響，被移滑到了36米處。吊鉤及所吊鋼筋呈東南方向，斜落在東西走向的施工道路和鋼筋料場(chǎng)上，鋼筋中心距離事故塔式起重機(jī)回轉(zhuǎn)中心約44米。安裝在塔帽上的力矩限制器無(wú)明顯變形，其連線在電氣柜里部分接線，部分懸空線有近期斷痕。事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請(qǐng)3名專家，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行踏勘，并形成專家組塔機(jī)事故分析報(bào)告如下：

（1）事故現(xiàn)場(chǎng)的信號(hào)司索工在吊運(yùn)鋼筋過程中違反《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部166號(hào)令）、《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）、《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ196-2010）等相關(guān)規(guī)定，違章操作，吊重2.138T,超載46.5%，導(dǎo)致塔式起重機(jī)發(fā)生傾倒。因此，該塔式起重機(jī)超載運(yùn)行是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的主要原因之一。

（2）該塔式起重機(jī)基礎(chǔ)節(jié)主弦桿所用無(wú)縫鋼管材料壁厚小于說(shuō)明書和型式試驗(yàn)報(bào)告規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，且主弦桿存在陳舊裂紋，是導(dǎo)致該起事故發(fā)生的主要原因之一。

（3）該塔式起重機(jī)的起重力矩限制器失靈，是該起事故發(fā)生的原因之一。2018年10月24日，徐工集團(tuán)徐州建機(jī)工程機(jī)械有限公司技術(shù)中心給事故調(diào)查組發(fā)來(lái)技術(shù)函稱：現(xiàn)場(chǎng)事故塔機(jī)基礎(chǔ)節(jié)和第5、6、10節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)非徐工原廠生產(chǎn)的基礎(chǔ)節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。 

（二）工程概況、由來(lái)及合同簽訂情況

1.鄭集水廠工程建設(shè)規(guī)模5萬(wàn)噸／天，占地83.05畝，建筑面積2萬(wàn)平方米，項(xiàng)目總投資17324.47萬(wàn)元。主要解決銅山區(qū)鄭集鎮(zhèn)、黃集鎮(zhèn)、何橋鎮(zhèn)、馬坡鎮(zhèn)以及沿湖農(nóng)場(chǎng)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)生產(chǎn)、居民生活用水問題。

2.鄭集水廠項(xiàng)目是徐州市城鄉(xiāng)供水一體化市直工程中重要組成部分，原安排徐州首創(chuàng)水務(wù)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)實(shí)施。2017年12月13日，徐州市國(guó)資委批復(fù)同意徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司投資并運(yùn)營(yíng)鄭集水廠項(xiàng)目，并列入2018年度投資計(jì)劃。2018年1月10日，市政府批復(fù)同意市水務(wù)局《關(guān)于變更鄭集水廠投資建設(shè)主體的請(qǐng)示》，鄭集水廠工程投資主體正式調(diào)整為徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司。

3．2018年4月9日，徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司與首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司簽訂了徐州鄭集水廠工程（EPC）合同。2018年4月11日，徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司與江蘇建科工程咨詢有限公司簽訂了鄭集水廠工程監(jiān)理合同。

4．2018年6月10日，首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司與中國(guó)建筑第五工程局有限公司簽訂了鄭集水廠工程施工合同。

5．中國(guó)建筑第五工程局有限公司在鄭集水廠工程租用徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司的塔吊，直至事故發(fā)生時(shí)，未與徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司簽訂塔吊租賃合同。

6、2018年4月10日，徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司與徐州市銅山區(qū)水利重點(diǎn)工程建設(shè)處簽訂了《徐州鄭集水廠工程項(xiàng)目委托建設(shè)管理合同》。徐州市銅山區(qū)水利重點(diǎn)工程建設(shè)處根據(jù)建設(shè)管理合同對(duì)徐州鄭集水廠工程開展項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制。

(三）事故塔吊情況

塔式起重機(jī)；規(guī)格型號(hào)：QTZ80；出廠日期：2013年5月13日；出廠編號(hào)：2013041665；有效期至：2028年5月12日；臂長(zhǎng)：56米；最大起重量：6噸；吊重：1噸；制造單位：徐州建機(jī)工程機(jī)械有限公司；制造許可證號(hào)：TS2410C73-2016；設(shè)備備案機(jī)關(guān)：徐州市城鄉(xiāng)建設(shè)局；備案日期：2017年5月4日。該塔式起重機(jī)于2018年9月23日由江蘇運(yùn)龍起重設(shè)備有限公司安裝完成,于2018年9月26日由徐州通元建筑機(jī)械檢測(cè)有限公司檢驗(yàn)合格，并投入使用。塔式起重機(jī)的產(chǎn)權(quán)出租單位:徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司，沒有建立建筑起重機(jī)械安全技術(shù)檔案，缺少塔吊定期檢驗(yàn)報(bào)告、定期自行檢查記錄、定期維護(hù)保養(yǎng)記錄、維修和技術(shù)改造記錄、運(yùn)行故障和生產(chǎn)安全事故記錄、累計(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄等運(yùn)行資料和歷次安裝驗(yàn)收資料。

（四）企業(yè)和個(gè)人違法違規(guī)行為情況調(diào)查

1.徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司未到市水務(wù)局辦理水利工程備案開工手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，駐鄭集水廠項(xiàng)目代表鄭連喜對(duì)自己的職責(zé)不清、安全管理流于形式，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)反饋的問題、安全隱患沒有認(rèn)真督促整改。選擇的代建單位沒有依法通過招標(biāo)以及代建單位不具有獨(dú)立的事業(yè)或企業(yè)法人資格。

2.首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，安全員安少華對(duì)自己的職責(zé)不清楚、沒有依法履行安全員職責(zé)（塔吊檢測(cè)報(bào)告結(jié)果未出來(lái)就開始啟用）。

3.中國(guó)建筑第五工程局有限公司項(xiàng)目經(jīng)理曹錚長(zhǎng)期不在位。項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理梁虎、生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆等2名安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門考核合格后任職，現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員不能滿足合同約定人數(shù)要求，安全總監(jiān)張順履職不到位（塔吊檢測(cè)報(bào)告結(jié)果未出來(lái)就開始啟用，作為機(jī)械管理員對(duì)塔吊日常監(jiān)管不到位），工作上班時(shí)安全管理人員未到位，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號(hào)司索工）資格。

4.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司將徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司鄭集水廠工程工地2臺(tái)塔吊的司機(jī)和信號(hào)司索工的人工工資以每臺(tái)每月1.4萬(wàn)元承包給付松，由付松負(fù)責(zé)聯(lián)系塔吊司機(jī)和信號(hào)司索工，并負(fù)責(zé)塔吊的維護(hù)保養(yǎng)。徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司違規(guī)使用非原廠生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，未建立任何安全生產(chǎn)臺(tái)賬，主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)考核上崗且履職不到位，未對(duì)施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無(wú)證人員充當(dāng)信號(hào)司索工，未對(duì)塔吊司機(jī)、信號(hào)司索工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

5.江蘇建科工程咨詢有限公司工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理失職，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號(hào)司索工）資格。

6.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司現(xiàn)場(chǎng)帶班兼塔吊司機(jī)付松，未認(rèn)真對(duì)塔吊進(jìn)行安全檢查，并提供虛假的《建筑施工起重機(jī)械（塔式起重機(jī)）日常維護(hù)保養(yǎng)表》，日常保養(yǎng)不到位，未發(fā)現(xiàn)塔吊存在的陳舊裂紋安全隱患，且?guī)椭盘?hào)司索工王金花購(gòu)買辦理虛假的特種作業(yè)操作資格證書。

7. 信號(hào)司索工王金花，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)，無(wú)特種作業(yè)人員資格證，明知長(zhǎng)短不一的貨物不能放在一起吊運(yùn)，且在未知載荷大小的情況下，仍冒險(xiǎn)指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載；未履行司索職責(zé)。

8、塔吊司機(jī)李勇，對(duì)塔吊日常維護(hù)保養(yǎng)沒有書面的文字記錄，對(duì)塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)起重力矩限制器失靈的安全隱患。

（四）建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)管情況

1.市水務(wù)局明知徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司鄭集水廠工程開工未備案、塔吊施工未備案，仍允許其施工，且未對(duì)檢查出的問題采取有效措施。

2.2018年8月8日，徐州市水利工程質(zhì)量監(jiān)督站組織參建各單位進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查。

3.2018年10月13日，事故發(fā)生后當(dāng)天，徐州市水務(wù)局對(duì)徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司鄭集水廠工程下達(dá)了立即停工通知書。

4．根據(jù)委托建設(shè)管理合同徐州市銅山區(qū)水利重點(diǎn)工程建設(shè)處，協(xié)助徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司辦理鄭集水廠工程開工、塔吊施工備案手續(xù)不力。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因：

1.王金花，無(wú)證作業(yè)，在未知載荷大小的情況下，冒險(xiǎn)指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載。

2.塔吊基礎(chǔ)節(jié)主弦鋼管在斷口位置存在6mm深的陳舊裂紋。

（二）間接原因

1.塔吊司機(jī)李勇，對(duì)塔吊日常維護(hù)保養(yǎng)沒有書面的文字記錄，對(duì)塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)起重力矩限制器失靈的安全隱患。

2.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司未建立塔吊維護(hù)保養(yǎng)記錄等技術(shù)檔案，未建立安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬，主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)考核上崗，未對(duì)施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無(wú)證人員充當(dāng)信號(hào)司索工，且未對(duì)塔吊司機(jī)、信號(hào)司索工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。

3.中國(guó)建筑第五工程局有限公司項(xiàng)目經(jīng)理曹錚長(zhǎng)期不在位。項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理梁虎、生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆等2名安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門考核合格后任職，現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員不能滿足合同約定人數(shù)要求，未簽定起重機(jī)械租賃合同、明確有安全技術(shù)條件、安全生產(chǎn)責(zé)任等事項(xiàng)就安排塔吊進(jìn)場(chǎng)安裝、使用，塔吊作業(yè)時(shí)安全生產(chǎn)管理人員未到崗。安全總監(jiān)張順未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號(hào)司索工）資格,作為機(jī)械管理員對(duì)塔吊日常監(jiān)管不到位。

4.首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，安全員安少華對(duì)自己的職責(zé)不清楚、沒有依法履行安全員職責(zé)（塔吊檢測(cè)報(bào)告結(jié)果未出來(lái)就開始啟用）。

5.江蘇建科工程咨詢有限公司工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理失職，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號(hào)司索工）資格。

6.徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司未到市水務(wù)局辦理好水利工程開工備案手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，駐項(xiàng)目代表對(duì)自己的職責(zé)不清、安全管理流于形式，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)反饋的問題、安全隱患沒有認(rèn)真督促整改。選擇的代建單位沒有依法通過招標(biāo)以及代建單位不具有獨(dú)立的事業(yè)或企業(yè)法人資格。

7.市水務(wù)局、徐州市銅山區(qū)水利重點(diǎn)工程建設(shè)處對(duì)建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)管不力。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起因超載，起重設(shè)備存在安全隱患，特種作業(yè)人員無(wú)證作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全監(jiān)管不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議

（一）個(gè)人（11人）

1.付松，徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司現(xiàn)場(chǎng)帶班，負(fù)責(zé)對(duì)塔吊的日常維護(hù)保養(yǎng)、塔吊司機(jī)和信號(hào)司索工的招用，未認(rèn)真履行對(duì)塔吊進(jìn)行安全檢查、日常保養(yǎng)職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)塔吊存在的安全隱患，并提供虛假的《建筑施工起重機(jī)械（塔式起重機(jī)）日常維護(hù)保養(yǎng)表》，且?guī)椭踅鸹ㄙ?gòu)買辦理信號(hào)司索工假證。對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)重大責(zé)任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號(hào)）第六條第一款，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2.王金花，負(fù)責(zé)信號(hào)司索工作，無(wú)證作業(yè)，明知長(zhǎng)短不一的貨物不能放在一起吊運(yùn)，且在未知載荷大小的情況下，仍冒險(xiǎn)指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載。對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)重大責(zé)任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號(hào)）第六條第一款，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

3、李勇，塔吊司機(jī)，對(duì)塔吊日常維護(hù)保養(yǎng)沒有書面的文字記錄，對(duì)塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)起重力矩限制器失靈安全隱患。對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)重大責(zé)任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2015〕22號(hào)）第六條第一款，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

4. 鄭連喜，徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司駐項(xiàng)目代表，對(duì)自己的職責(zé)不清、導(dǎo)致該公司在鄭集水廠工程的協(xié)調(diào)安全管理流于形式，未到市水務(wù)局辦理水利工程開工備案手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織施工，履職不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對(duì)其處8000元人民幣的罰款的行政處罰。

5.劉敏，首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司法定代表人，作為首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之30%罰款的行政處罰。

6.安少華，首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司項(xiàng)目部安全員，未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，沒有依法履行安全員職責(zé)（塔吊檢測(cè)報(bào)告結(jié)果未出來(lái)就開始啟用）。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對(duì)其處8000元人民幣的罰款的行政處罰。

7.田衛(wèi)國(guó)，中國(guó)建筑第五工程局有限公司法定代表人，作為中國(guó)建筑第五工程局有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之30%罰款的行政處罰。

8. 曹錚，中國(guó)建筑第五工程局有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，至事故發(fā)生時(shí)未在徐州。作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對(duì)其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

9.梁虎，中國(guó)建筑第五工程局有限公司項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理，作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)實(shí)際責(zé)任人，未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對(duì)其處9000元人民幣的罰款。

10.張順，中國(guó)建筑第五工程局有限公司項(xiàng)目部安全總監(jiān)，作為項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任人，履職不到位（塔吊檢測(cè)報(bào)告結(jié)果未出來(lái)就開始啟用，作為機(jī)械管理員對(duì)塔吊日常監(jiān)管不到位），工作上班時(shí)安全管理人員未到位，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號(hào)司索工）資格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對(duì)其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

11.楊波，江蘇建科工程咨詢有限公司總監(jiān)，工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理失職，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號(hào)司索工）資格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)安監(jiān)局對(duì)其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

12.王承芳，市水務(wù)局基建處處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司鄭集水廠工程建設(shè)的安全監(jiān)督管理，明知徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司鄭集水廠工程開工未備案、塔吊施工未備案，仍允許其施工，且未對(duì)檢查出的問題采取有效措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議按干部管理權(quán)限規(guī)定對(duì)其誡勉談話。

13、石大永，徐州市銅山區(qū)水利重點(diǎn)工程建設(shè)處主任，根據(jù)委托建設(shè)管理合同對(duì)徐州鄭集水廠工程開展項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制，協(xié)助徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司辦理鄭集水廠工程開工、塔吊施工備案手續(xù)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議按干部管理規(guī)定對(duì)其誡勉談話。

（二）責(zé)任單位（4家）

1.中國(guó)建筑第五工程局有限公司，項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不在位，項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門考核合格后任職，安全員履職不到位，施工作業(yè)時(shí)安全管理人員未到位；未簽定起重機(jī)械租賃合同，也未明確起重設(shè)備安全技術(shù)條件、安全生產(chǎn)責(zé)任等事項(xiàng)，未認(rèn)真審核特種作業(yè)人員（信號(hào)司索工）資格，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有重要責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處人民幣35萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

2.徐州市全福建筑機(jī)具租賃有限公司未建立任何安全生產(chǎn)臺(tái)賬，主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)培訓(xùn)考核上崗且履職不到位，未對(duì)施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無(wú)證人員充當(dāng)信號(hào)司索工，且未對(duì)塔吊司機(jī)、信號(hào)司索工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有主要責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處人民幣20萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

3.首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒有定期對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處人民幣20萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

4.徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司，未履行水利工程開工備案手續(xù)、塔吊施工備案手續(xù)就組織開工，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，駐項(xiàng)目代表對(duì)自己的職責(zé)不清、安全監(jiān)督管理流于形式，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)反饋的問題、安全隱患沒有認(rèn)真督促整改，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任。由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)其處人民幣20萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)情況

2018年10月13日塔吊作業(yè)吊裝鋼筋工程中，發(fā)生塔吊倒塌，因當(dāng)天缺少汽車吊，無(wú)法對(duì)所吊重物稱重，專家組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看和拍照。2018年10月14日上午對(duì)現(xiàn)場(chǎng)所吊重物鋼筋進(jìn)行稱重。發(fā)現(xiàn)鋼筋有變動(dòng)的痕跡，于是專家組將該線索移交給公安部門，市公安局已安排區(qū)公安局另案調(diào)查處理。其他違法行為另案處理。

六、事故教訓(xùn)及防范措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）市水務(wù)局要依據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)及省市水利工程規(guī)定，切實(shí)履行對(duì)鄭集水廠工程的監(jiān)管責(zé)任，依法落實(shí)徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司抓緊履行開工、塔吊施工備案手續(xù)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)鄭集水廠工程平時(shí)的監(jiān)督檢查，促使鄭集水廠工程在符合國(guó)家法律規(guī)范的要求下施工建設(shè)。

（二）徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司要強(qiáng)化法治觀念、底線思維，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，不得為追求速度而放松安全監(jiān)管。對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，要嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定編制《專項(xiàng)施工方案》，并組織專家論證，經(jīng)審查合格后方可施工。在施工中，要嚴(yán)格按照《施工組織設(shè)計(jì)》和《專項(xiàng)施工方案》組織施工，對(duì)于危險(xiǎn)性較大的施工現(xiàn)場(chǎng)，要加強(qiáng)安全管理和監(jiān)督檢查力度，確保各在建項(xiàng)目安全生產(chǎn)。

（三）首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司等施工單位要強(qiáng)化法治觀念、底線思維和安全紅線意識(shí)，不得為了盲目追求速度、效益，放松對(duì)進(jìn)場(chǎng)大型機(jī)械設(shè)備檢查和特種作業(yè)人員資格的審核。要嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目建筑施工許可制度，落實(shí)項(xiàng)目建設(shè)主體責(zé)任和對(duì)分包單位負(fù)總責(zé)，加強(qiáng)對(duì)施工過程的管理，完善施工方案、技術(shù)交底、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管等環(huán)節(jié)的管理，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)，確保安全生產(chǎn)。 

（四）江蘇建科工程咨詢有限公司要強(qiáng)化法治觀念，依法開展監(jiān)理業(yè)務(wù)，嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)理的項(xiàng)目存在違法違規(guī)行為依法采取監(jiān)理措施，設(shè)置安全事故的“防火墻”。要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督巡查力度，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)提出整改意見。                      

徐州市新水國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責(zé)任公司 

“10·13”起重傷害一般事故調(diào)查組