根據事故調查報告：

 

 

事故調查報告全文：

張家口市橋東區(qū)康美會館有限公司

“1·30”較大鍋爐灼燙事故

調查報告

2019年1月30日15時55分，張家口市橋東區(qū)勝利南路34號康美會館有限公司發(fā)生一起較大鍋爐灼燙事故，共造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失約466萬元。

事故發(fā)生后，許勤省長作出批示，要求全力救治傷員，盡快查明事故原因，妥善處置善后，時時做好輿情引導。袁桐利常務副省長要求全省各市要始終繃緊安全弦，深刻吸取教訓，舉一反三，全面開展安全隱患排查整治工作，確保不發(fā)生重大事故，確保節(jié)日期間社會大局穩(wěn)定。市委書記回建、市長武衛(wèi)東分別作出批示，要求全面落實許勤省長、袁桐利常務副省長批示要求，全力救治傷員，妥處善后事宜，抓緊事故調查，嚴肅追究責任，舉一反三，認真組織風險隱患排查，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。

2月1日，張家口市人民政府依法成立了“張家口市人民政府康美會館有限公司‘1·30’較大鍋爐灼燙事故調查組”（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由市應急管理局、市市場監(jiān)督管理局、市生態(tài)環(huán)境局、市公安局、市總工會、橋東區(qū)人民政府等單位組成，聘請有關專家,邀請市檢察院派員參加，并與市監(jiān)察委建立通報溝通機制，對事故展開全面調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱有關文件資料、專家論證等，查明了該事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，制定了事故防范和整改措施。

一、事故單位情況

張家口市康美會館有限公司（以下簡稱康美會館），成立于2006年6月29日，注冊資本1400萬元；股東為河北紅石投資集團有限公司，法定代表人張全勝，出資比例100%。康美會館為其全資子公司，經營范圍：餐飲服務，洗浴、生活美容、美發(fā)、茶藝，住宿，統(tǒng)一社會信用代碼為91130702789838715D，營業(yè)期限自2006年6月至2026年6月29日。公司現有員工98名，內設辦公室、維修部等16個部門。公司法定代表人韓熙成；經理郁海斌，負責公司經營管理工作。維修部經理戈世虎，負責鍋爐運行、維護等工作；司爐工王硯忠、李志剛，均持有鍋爐操作資格證。

二、涉事鍋爐及現場勘查情況

（一）事故單位大氣污染治理工作完成情況。

康美會館原有燃煤鍋爐共兩臺，主要用于洗浴和冬季采暖，設備型號分別為LSC0.9-0.4-AIII和LSC0.9-0.7-AIII（涉事設備）的燃煤鍋爐，安全閥校驗有效期至2016年10月21日。在橋東區(qū)人民政府辦公室印發(fā)的《張家口市橋東區(qū)2017年空氣質量提升實施方案》（東政辦[2017]34號）中，兩臺燃煤鍋爐均列入2017年度淘汰計劃。2017年12月底，該單位將其中型號為LSC0.9-0.4-AIII燃煤鍋爐拆除更換為WDR１-1.0的電鍋爐。2018年6月18日橋東區(qū)環(huán)保局組織對涉事燃煤鍋爐采取了切斷給水管路、拉閘斷電和拆除4節(jié)煙囪上部2節(jié)的處理措施，但未達到《關于進一步做好燃煤鍋爐治理工作的通知》(冀氣領辦[2017]98號)文件要求的“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”的標準。

（二）事故現場情況。

事故發(fā)生在康美會館鍋爐房。鍋爐房位于其營業(yè)部南側后院內，長6.6米，寬3.95米，高5米，使用面積26.07平方米，內置2臺鍋爐：1臺為蒸發(fā)量0.9噸/小時的燃煤蒸汽鍋爐（涉事設備），1臺為蒸發(fā)量1噸/小時的電鍋爐。燃煤蒸汽鍋爐位于南側,電鍋爐位于北側,間距2.4米。分汽缸設置在距燃煤蒸汽鍋爐2.05米、緊鄰南側內墻處。

鍋爐房西部墻外為1條間寬2.8米的通道，職工浴室（兩開間設置，西間為淋浴間，東間為更衣室）外門向西開啟、距燃煤蒸汽鍋爐直線距離4.9米。鍋爐房南部通道拐角處存放有大約15噸塊煤。

（三）涉事鍋爐情況。

涉事鍋爐為張家口市鑫源鍋爐容器有限公司制造，制造日期為2012年4月15號，型號為LSC0.9-0.7-AⅡ，出廠編號為12-09I-01，額定蒸發(fā)量、額定蒸汽壓力、出口蒸汽溫度分別為0.9t/h、0.7Mpa、170℃。該鍋爐于2015年10月12日經張家口市特種設備監(jiān)督檢驗所進行鍋爐內部檢驗，檢驗有效期至2017年10月11日。根據質監(jiān)總局辦公廳《關于實施特種設備使用管理規(guī)則中若干問題的通知》（質檢辦特函〔2017〕1015號）規(guī)定，因該鍋爐列入淘汰目錄，不在定期檢驗范圍。

經現場勘查：給水管路使用外徑47mm、長4.4m的鋼管插入外徑57mm的原管路施焊連接。鍋爐頂部煙囪由四節(jié)組成，法蘭連接，總高度為17.2m，肉眼無法區(qū)分出新連接痕跡。

涉事鍋爐底部向右后方約45度角方向位移900mm，與之連接的給水止回閥法蘭斷裂；頂部橢圓型封頭變形，沿沖天管周邊下凹80mm；鍋爐上爐門圈與爐膽連接處開裂，裂縫長度約170mm；下爐門圈與鍋殼連接處開裂，裂縫長度約580mm；鍋爐與分氣缸連接的蒸汽管道上的閥門處于關閉狀態(tài)；上部兩個安全閥(DN50)未見起跳痕跡。

（四）事發(fā)前鍋爐運行情況技術推斷。

臨近春節(jié)，洗浴客人增多，原支持熱水供應的電鍋爐能力明顯不足。因此康美會館采取了擅自非法連接、啟用涉事鍋爐，來保證熱水供應。事發(fā)前，康美會館私自完成了一系列啟用準備工作，遂點火啟動，但因種種原因，未對鍋爐進行有效監(jiān)控，在鍋爐內壓力達到與電鍋爐并聯運行壓力（因現場3名操作人員已全部死亡，事發(fā)前電鍋爐準確壓力數據無法獲?。r，未打開蒸汽管道閥門，致使鍋爐運行處于封閉狀態(tài)；當鍋爐內壓力超過其承壓極限，由于安全閥未起跳，在內壓的作用下，導致鍋爐上爐門圈與爐膽連接處首先開裂，隨后下爐門圈與鍋殼連接處也發(fā)生裂縫，汽水混合物自開裂處向鍋爐外部及爐膛內急速噴出，高溫飽和水在外界大氣壓條件下立即汽化，體積呈幾何倍數瞬間膨脹，形成巨大的高溫氣浪，高溫蒸汽裹挾著炭火和煤灰迅速充滿了鍋爐房整個空間，導致現場3名作業(yè)人員受到沖擊灼燙，并波及到更衣室，致另一名人員灼燙受傷。

三、事故發(fā)生經過和事故報告與應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過。

2019年1月30日上午，維修部經理戈世虎組織當班司爐工李志剛、維修工劉德河開始給涉事鍋爐注水、準備燃煤及引火之物，做啟用前的準備工作。14時30分左右，戈世虎到康美會館前廳向經理郁海斌匯報鍋爐已點火啟動后，返回鍋爐房。15時55分左右，正在康美會館前廳的總經理郁海斌聽到鍋爐房方向傳來巨響聲后，快速跑向后院，看見從鍋爐房冒出黑煙，立即撥打“119”電話報警。隨后郁海斌聽到鍋爐房有呼救聲，遂進入鍋爐房察看，發(fā)現地上全是水，戈世虎在鍋爐房門左前方1米左右地上坐著，就將其救到走廊門口。隨后趕來的康美會館員工撥打“120”電話求救。郁海斌再次進入鍋爐房察看，發(fā)現李志剛在門口右側距墻根2-3米處躺著，劉德河在門口正前方1.5-2米左右處半爬著，遂與趕到的消防救援人員一起將倆人抬離鍋爐房。正在更衣室浴后休息的后廚受傷員工尹全榮隨后也被救援人員發(fā)現，一并獲救。

市120急救中心醫(yī)護人員到達現場后，立即對4名受傷人員進行現場施救，經確認李志剛、劉德河已死亡，戈世虎、尹全榮迅速被送至陸軍第81集團軍醫(yī)院緊急救治。2019年1月31日凌晨1點30分，戈世虎醫(yī)治無效死亡，本起事故死亡人數上升至3人。

（二）事故應急處置與報告情況。

1月30日16時30分，橋東區(qū)人民政府接110報告后通知區(qū)應急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)督管理局等部門迅速趕赴事故現場開展救援工作，橋東區(qū)委書記王建軍、區(qū)長馮祥利到場指揮救援，并立即在區(qū)審批局成立了由區(qū)委書記王建軍任政委、區(qū)長馮祥利任指揮長的事故處置指揮部，下設綜合協(xié)調組、醫(yī)療救助傷員組、死傷人員善后組、隱患排查組、輿情管控組和事故調查組（后因事故升級由市政府提級成立）六個工作小組，迅即展開相關工作。市人民政府常務副市長郭英接報后第一時間到達現場指揮救援，市應急管理局、市市場監(jiān)督管理局、市生態(tài)環(huán)境局和市公安局等部門主要領導相繼趕到事故現場指導協(xié)調應急處置工作。

17時，橋東區(qū)市場監(jiān)督管理局向市市場監(jiān)督管理局電話報告事故的初步情況；18時，張家口市市場監(jiān)督管理局電話向省市場監(jiān)督管理局匯報了初步了解的事故情況；19時56分，將事故初步調查情況以書面形式分別上報市政府和省市場監(jiān)督管理局。

18時50分，橋東區(qū)應急管理局向張家口市應急管理局電話報告事故情況；19時35分，橋東區(qū)應急管理局對事故基本情況核查后，向張家口市應急管理局書面報告；21時30分，橋東區(qū)應急管理局再次向張家口市應急管理局書面續(xù)報。

事故企業(yè)康美會館管理層因忙于事故救援，并未在規(guī)定時限內向橋東區(qū)應急管理局上報事故情況。橋東區(qū)應急管理局到場參加救援詢問了解事故基本情況后，才在事故現場向市應急管理局電話報告，此時距事故發(fā)生已逾3小時。

四、事故發(fā)生原因及性質

（一）事故發(fā)生的直接原因。

康美會館擅自非法連接、啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；操作人員在安全保護裝置失效的情況下違反操作規(guī)程，致使爐內壓力超過額定值后爐體破裂，涌出的高溫汽水混合物灼燙致害4名現場人員，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故發(fā)生的間接原因。

1、康美會館安全生產管理責任落實不到位。

（1）安全生產主體責任不落實。法人代表韓熙成長期不在崗，未履行法人代表(執(zhí)行董事)工作職責。經理郁海斌法律意識淡薄，默許恢復啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；安全意識淡薄，沒有設立安全生產組織機構和配置安全生產管理人員，未建立公司安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規(guī)程，未對員工開展三級安全生產教育和考核。

（2）現場違章指揮、違章作業(yè)。維修部經理戈世虎盲目組織啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐，未對作業(yè)現場、設備進行安全檢查、確認。司爐工李志剛、維修工劉德河對安全閥失效的情形不檢不察，冒險作業(yè)；未對鍋爐運行壓力進行全程實時監(jiān)控，未按規(guī)程操作打開鍋爐與分氣缸連接的主蒸汽管道閥門，致使危險源點失控。

（3）對上級工作要求漠然置之?？得罆^沒有按照橋東區(qū)政府“六個專項”百日攻堅行動安排制定安全生產事故隱患大排查大整治攻堅行動方案，不作傳達、不作安排、不予落實，致使重大事故隱患得以長期存在，并死灰復燃。

2、地方政府及有關部門安全生產監(jiān)管職責落實不到位。

（1）張家口市環(huán)境保護局橋東區(qū)分局。作為落實大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的牽頭部門，對列入橋東區(qū)燃煤鍋爐淘汰計劃的康美會館燃煤鍋爐拆而不除、廢而未棄，工作履職不到位。

（2）橋東區(qū)市場監(jiān)督管理局。作為轄區(qū)內特種設備安全監(jiān)管的職能部門，在康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒有督促該企業(yè)及時辦理鍋爐注銷手續(xù)。

（3）橋東區(qū)紅旗樓辦事處。作為轄區(qū)內落實大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的配合部門，在對康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，未完全履職。作為康美會館的屬地監(jiān)管單位，對涉事企業(yè)的安全生產工作履職不到位。

（4）橋東區(qū)人民政府。對全市大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐工作的部署和要求組織領導不力，對有關部門落實監(jiān)管責任情況失察。

（三）事故性質認定。

經調查認定，張家口市康美會館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故是一起非法啟用已淘汰特種設備的生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員。

1、李志剛，男，康美會館司爐工。未對鍋爐運行壓力進行全程實時監(jiān)控，在安全閥超期未檢的情況下，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

2、劉德河，男，康美會館維修工。沒有鍋爐操作資格，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

3、戈世虎，男，康美會館維修部經理。無視政府法令，具體組織啟用國家明令淘汰且不具備安全條件的設備，違章指揮，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）司法機關已追究責任的人員。

1、郁海斌，康美會館經理。未履行經理安全管理職責。特別是默許維修部戈世虎等人啟用國家明令淘汰且已不具備安全條件的鍋爐，導致了事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負直接管理責任。公安機關已立案偵查，2月3日經橋東區(qū)檢察院批準執(zhí)行逮捕，現羈押于張家口市看守所。

（三）建議行政處罰的人員。

1、韓熙成，康美會館法定代表人、執(zhí)行董事。未履行法定安全生產工作職責，對事故發(fā)生負有領導責任；且事故發(fā)生后遲報。分別依據《安全生產法》第九十二條第（二）項、第一百零六條第二款規(guī)定，建議由橋東區(qū)應急管理局對其處2018年度個人年收入40%、60%合計100%罰款，兩項共計3.99萬元。

2、張全勝，河北紅石投資集團有限公司法定代表人。未有效履行出資人監(jiān)督管理職責，對事故的發(fā)生負領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第（二）項規(guī)定，建議由橋東區(qū)應急管理局對其處以2018年度個人年收入40%的罰款，計 3.504萬元。

（四）建議黨紀政務處分的人員。

1、李何，群眾，原張家口市環(huán)境保護局橋東分局執(zhí)法大隊副大隊長。在對康美會館燃煤鍋爐淘汰工作中，沒有按規(guī)定要求將列入橋東區(qū)燃煤鍋爐淘汰計劃的燃煤鍋爐拆除到位，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》，給予其政務記過處分。

2、趙曉飛，中共黨員，原張家口市環(huán)境保護局橋東分局副局長，分管分局大氣辦工作。在康美會館燃煤鍋爐淘汰工作中組織領導不力，對本起事故發(fā)生負主要領導責任。建議給予黨內警告處分。

3、馬雪川，中共黨員，橋東區(qū)市場監(jiān)督管理局特種設備安全監(jiān)察股股長。在對康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒有督促企業(yè)及時辦理鍋爐注銷手續(xù)，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

4、吳杰，中共黨員，橋東區(qū)市場監(jiān)督管理局副局長，分管特種設備安全監(jiān)察股工作。在康美會館淘汰燃煤鍋爐工作未督促企業(yè)及時辦理鍋爐注銷手續(xù)，工作失察，對本起事故發(fā)生負重要領導責任。建議給予黨內警告處分。

5、劉洋，中共黨員，紅旗樓街道辦事處環(huán)保所所長。在對康美會館燃煤鍋爐淘汰工作中，履職不到位，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議給予黨內警告處分。

6、任曉粵，中共黨員，紅旗樓街道辦事處副主任。在對康美會館履行安全生產屬地監(jiān)管職責中，履職不到位，對本起事故發(fā)生負領導責任。責令其向橋東區(qū)人民政府作出深刻檢查。

（五）建議作出檢查的單位。

1、責成張家口市生態(tài)環(huán)境局橋東分局分別向橋東區(qū)人民政府、市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查。

責成橋東區(qū)市場監(jiān)督管理局、紅旗樓辦事處分別向橋東區(qū)人民政府作出深刻檢查。

2、責成橋東區(qū)人民政府向張家口市人民政府作出深刻檢查。

（六）建議行政處罰責任單位。

康美會館違反《安全生產法》第二十五條第一款、第三十五條第三款、第四十一條規(guī)定，對本起事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項規(guī)定，建議由橋東區(qū)應急管理局對康美會館有限公司處以人民幣69萬元的罰款，并將該公司納入河北省安全生產不良記錄“黑名單”管理。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，全面提高企業(yè)本質安全水平。康美會館要增強安全生產法制意識，堅決守住安全生產的“紅線”和“底線”，嚴格規(guī)范生產經營行為；要強化一線作業(yè)人員、重點是特種作業(yè)人員的安全生產教育培訓，切實提高員工安全素質和安全意識，杜絕“三違”行為；要加強非高危行業(yè)危險源點和重點部位的風險辨識和管控，嚴格落實安全生產規(guī)章制度，切實提升企業(yè)安全生產管理水平。

(二)貫徹落實上級重點工作部署要堅決徹底，標準執(zhí)行要到位、不留余地，嚴防死灰復燃。張家口市生態(tài)環(huán)境部門要立即牽頭組織對列入全市大氣污染治理計劃的淘汰燃煤鍋爐開展“回頭看”工作，監(jiān)督指導各責任縣區(qū)政府重點盯緊、盯死存在爭議和糾紛問題的淘汰燃煤鍋爐，必須嚴格按照淘汰標準，堅決切實做到“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”，使其不再具備復產條件；必要時可以進行破壞性拆解，以絕后患。

（三）扎實開展鍋爐安全生產隱患大排查大整治專項行動。張家口市市場監(jiān)督管理局要按照市安委辦《進一步開展鍋爐安全隱患大排查大整治專項行動方案》要求，立即會同有關部門對全市范圍內的淘汰鍋爐、在用鍋爐、新裝鍋爐開展一次全覆蓋、無盲區(qū)的專項安全檢查，建立各部門協(xié)調聯動機制，層層壓實各級監(jiān)管責任，堅決遏制各類鍋爐事故發(fā)生。

（四）認真履行職責，始終把“打非治違”作為當前和今后一個時期特種設備安全監(jiān)管工作的關鍵性措施。張家口市市場監(jiān)督管理部門要切實履行專業(yè)監(jiān)管職能，會同有關部門組織開展“有計劃、規(guī)范化、全覆蓋”的“打非治違”聯合執(zhí)法行動，嚴厲打擊取締非法制造、安裝、使用特種設備的違法行為，嚴肅查處特種設備領域安全附件和安全裝置超期未檢、特種作業(yè)人員無證上崗等違法違章行為。對存在違法行為的特種設備使用單位，依法責令限期改正，嚴格落實監(jiān)管措施；對非法使用特種設備和限期整改未達到要求的，一律依法關閉取締；對經責令整改后仍發(fā)生非法違法行為的單位和責任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究責任。

（五）加強相關行業(yè)和企業(yè)的安全教育培訓，全面提升各類人員的安全生產素質。橋東區(qū)政府及其有關部門要深刻汲取本起事故教訓，進一步加大轄區(qū)內服務行業(yè)的安全宣傳教育培訓力度，提高非高危行業(yè)從業(yè)人員、尤其是生產經營單位主要負責人的安全意識。針對康美會館要立即組織開展一次上至董事長、下到每一名員工的安全生產分類教育培訓，強化管理層安全生產意識，提升職工專業(yè)技術水平。各級安全監(jiān)管部門在今后的執(zhí)法檢查中，要將隨機抽取一線員工、安全管理人員、企業(yè)負責人進行安全生產知識考核作為一項必查內容，經考核不達標者必須進行再教育、再培訓。

（六）進一步規(guī)范生產安全事故信息報告工作，嚴格落實事故報告時限。全市負有生產安全事故報告職責的各級政府、部門和事故企業(yè)要嚴格落實《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，汲取本起事故信息上報滯后的問題教訓，規(guī)范生產安全事故報告工作，暢通信息報送渠道，建立健全反應快速、運行有序的應急值守和事故信息報告處置制度，有效應對處置生產安全事故，及時準確報告事故信息。 

張家口市人民政府康美會館有限公司

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