一、事故簡況

2019年7月18日，9時(shí)50分左右，內(nèi)蒙古某電業(yè)局修試管理處郭某、曹某、馬某、寇某4人到達(dá)某110千伏變電站處理941電容器跳閘故障，10時(shí)30分，變電站值長楊某許可941電容器電氣試驗(yàn)工作。

10時(shí)33分，工作負(fù)責(zé)人郭某組織召開班前會(huì)，交代工作任務(wù)和現(xiàn)場安全措施，強(qiáng)調(diào)電容器必須逐臺進(jìn)行放電。會(huì)后，郭某等人準(zhǔn)備工器具，曹某用手觸碰了B相02號單體電容器已熔斷的熔絲，被剩余電荷電了一下，寇某、馬某對其行為進(jìn)行了制止。10時(shí)35分左右，寇某開始進(jìn)行電容器放電工作，10時(shí)40分，完成A相電容器放電，當(dāng)進(jìn)行到B相02號單體電容器中性點(diǎn)側(cè)放電時(shí)，寇某聽到對面發(fā)出“啊呀”一聲，隨即看到曹某從電容器基礎(chǔ)上退下來，靠坐在A相電抗器水泥基礎(chǔ)旁。隨后，郭某、馬某、寇某等人立即跑過去查看，發(fā)現(xiàn)曹某已觸電，出現(xiàn)呼吸急促、雙手抽搐現(xiàn)象。后將傷者立即送至醫(yī)院，11時(shí)50分左右，醫(yī)院告知傷者經(jīng)搶救無效死亡。

二、原因分析

1、941電容器組B02單體電容器熔絲熔斷，不平衡保護(hù)跳閘后，無法通過放電線圈放電，存在剩余電荷，殘壓較高。

2、工作班成員曹某在已知B02單體電容器帶電，且未完成941甲組B相電容器充分放電的情況下，登上電容器基礎(chǔ)，左胸腹部觸碰B02單體電容器熔絲，違章作業(yè)，造成觸電，是造成此次事故的直接原因。

3、工作負(fù)責(zé)人郭某，對單體電容器保險(xiǎn)絲熔斷沒有完全放電，且存在較大風(fēng)險(xiǎn)的特殊作業(yè)點(diǎn)未嚴(yán)格履行安全監(jiān)護(hù)制度，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)曹某違章作業(yè)行為。

三、暴露問題

1、個(gè)人業(yè)務(wù)技能水平不高。曹某專業(yè)知識缺乏，對電容器檢修試驗(yàn)工作存在的危險(xiǎn)點(diǎn)和安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，在未充分放電、未接地的情況下，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，“安規(guī)、兩票”執(zhí)行不嚴(yán)肅。

2、工作負(fù)責(zé)人未全面履行安全責(zé)任。在工作班成員進(jìn)行電容器放電過程中，未對需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，造成工作班成員曹某失去監(jiān)護(hù)。

3、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位。工作人員對B02電容器熔絲溶斷存在的危險(xiǎn)點(diǎn)辨識不準(zhǔn)確，未優(yōu)先對B02單體電容器進(jìn)行充分放電。

4安全技術(shù)教育培訓(xùn)不到位。未對電容器檢修試驗(yàn)等特殊作業(yè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)辨識、有效預(yù)控開展針對性的安全技術(shù)培訓(xùn)。

四、防范措施:

1、深刻汲取事故教訓(xùn)。公司系統(tǒng)各單位立即組織學(xué)習(xí)事故通報(bào)，開展安全警示教育活動(dòng)，深入排查治理安全隱患。

2、強(qiáng)化各級人員安全責(zé)任落實(shí)。突出抓好班組長、工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人等現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員的安全責(zé)任落實(shí)，強(qiáng)化全員明責(zé)、知責(zé)，履責(zé)、盡責(zé)能力。

3、強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管控。嚴(yán)格執(zhí)行“安規(guī)、兩票”、生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)“十不干"工作要求，嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)交底等安全管理規(guī)定，嚴(yán)格履行工作許可、監(jiān)護(hù)制度，確保作業(yè)人員人身安全。

4、加強(qiáng)特殊作業(yè)項(xiàng)目、特殊作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)辨識。對電容器、電纜等存在較大剩余電荷的檢修項(xiàng)目，開展風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)辨識，并采取有針對性的防范措施。

5、加強(qiáng)作業(yè)人員安全技能培訓(xùn)?，F(xiàn)場作業(yè)人員要從熟悉設(shè)備接線方式、構(gòu)造原理，運(yùn)行工況等方面開展有針對性的技能培訓(xùn)，切實(shí)提高一線人員業(yè)務(wù)技能和安全防護(hù)意識。

6、加大安全督查力度，杜絕習(xí)慣性違章。加大查處習(xí)慣性違章力度，嚴(yán)格作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加大習(xí)慣性違章行為處罰力度。