近日，上海市應(yīng)急管理局通報(bào)了《上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司“3•26”高處墜落事故》，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，是一起瞞報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

報(bào)告顯示：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未及時(shí)報(bào)告事故信息，與死者家屬私下商談賠償事宜未果，死者家屬報(bào)警。

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、總經(jīng)理、漕涇工程公司和高橋石化公司等10人，面臨處理、處罰。

上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司“3•26”高處墜落事故調(diào)查組：

《關(guān)于上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司“3•26”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告的請(qǐng)示》（滬應(yīng)急事故調(diào)〔2019〕6號(hào)）收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報(bào)告。

請(qǐng)事故調(diào)查組依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，并督促有關(guān)單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)負(fù)有事故責(zé)任的人員進(jìn)行處理，落實(shí)防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。

2019年7月12日

上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司“3•26”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

2019年3月26日9時(shí)左右，位于中國(guó)石化上海高橋石油化工有限公司煉油二部?jī)?nèi)，上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，市應(yīng)急管理局會(huì)同市總工會(huì)、市公安局浦東分局組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

 一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.中國(guó)石化上海高橋石油化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱高橋石化公司），法定代表人:侯勇，住所：中國(guó)（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)新金橋路27號(hào)13號(hào)樓2層，公司經(jīng)營(yíng)范圍包括原油加工，成品油、液化石油氣、石腦油、溶劑油等。

2.上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱漕涇工程公司），法定代表人：范雪榮，住所：上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)漕廊公路318號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：化工機(jī)械設(shè)備維修安裝（除特種設(shè)備），鋼結(jié)構(gòu)網(wǎng)架安裝等。

（二）合同簽署情況

1.2017年12月18日，高橋石化公司與漕涇工程公司簽訂《2018年度設(shè)備檢維修、搶修，裝置臨停消缺、搶修項(xiàng)目框架合同》。雙方約定漕涇工程公司負(fù)責(zé)高橋石化公司區(qū)域內(nèi)煉油五部等日常檢維修、搶修，裝置臨停消缺、搶修項(xiàng)目及其他施工項(xiàng)目。項(xiàng)目施工期限為2018年全年。2018年12月11日，因延長(zhǎng)履行期限的原因，雙方簽訂《2018年度設(shè)備檢維修、搶修，裝置臨停消缺、搶修項(xiàng)目框架合同變更協(xié)議》，將項(xiàng)目施工期限延期至為2019年3月31日。

2.2018年12月19日，高橋石化公司與漕涇工程公司簽訂《煉油五部加氫裂化壓縮機(jī)房頂檢維修合同》。項(xiàng)目?jī)?nèi)容為“屋面彩鋼瓦更新，鋼結(jié)構(gòu)防腐和防火層整修，腳手架配合等”。

3.2018年12月13日高橋石化公司《關(guān)于煉油一部和煉油二部?jī)?yōu)化整合的通知》（滬高石化企〔2018〕85號(hào)）中明確“原煉油一部、二部合并后，煉油三、四、五部的業(yè)務(wù)內(nèi)容和管理范圍保持不變。為規(guī)范公司組織機(jī)構(gòu)命名，將煉油五部更名為煉油二部”。

4.2019年1月1日，漕涇工程公司發(fā)布《任命書》:“任命施友忠為中國(guó)石化上海高橋石油化工有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，全權(quán)處理該職權(quán)范圍內(nèi)所涉及的一切事務(wù)”。

5.2019年1月6日，漕涇工程公司與施友忠簽訂《項(xiàng)目管理協(xié)議》，協(xié)議工程范圍為高橋石化公司配合檢修，施工期限至2019年12月31日。

（三）其他情況

1.2018年11月13日，漕涇工程公司編制完成《加氫裂化壓縮機(jī)房頂修理項(xiàng)目施工方案》和《加氫裂化壓縮機(jī)房頂修理項(xiàng)目施工方案腳手架施工方案》。

2.2019年2月28日，高橋石化公司煉油二部、設(shè)備動(dòng)力處同漕涇工程公司人員召開“加氫裂化壓縮機(jī)房頂瓦楞板更換施工安全及技術(shù)交底會(huì)議”（該會(huì)議中所指的“瓦楞板”即施工方案中所指“彩鋼瓦”，以下統(tǒng)稱彩鋼瓦）。

3.2019年3月7日，漕涇工程公司開始施工準(zhǔn)備，3月18日開始使用鋼絲繩布設(shè)房頂生命繩等安全措施，3月21日開始更換頂棚彩鋼瓦。

4.2019年3月24日高橋石化公司開具《設(shè)備檢維修工作票》、《高處作業(yè)許可證（II級(jí)）》（作業(yè)許可證有效期三天）。

5.高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置壓縮機(jī)廠房為二層框架式結(jié)構(gòu)，廠房屋頂離地高度約16.5米，由彩鋼瓦構(gòu)成；2層操作平臺(tái)離地高度約5.2米，其東南側(cè)設(shè)有高度為2.4米的設(shè)備防護(hù)棚；防護(hù)棚南側(cè)為一臺(tái)高度約3米的壓縮機(jī)（K3101/C）電機(jī)箱。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援報(bào)告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

3月26日8時(shí)30分左右，漕涇工程公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人程雙帶領(lǐng)孫政等6名施工人員在參加完班前會(huì)后，來(lái)到煉油二部加氫裂化壓縮機(jī)房屋頂平面，開展更換彩鋼瓦作業(yè)。另1名施工人員在2層平臺(tái)實(shí)施監(jiān)護(hù)，未上到屋頂平面。作業(yè)至8時(shí)58分左右，孫政在移動(dòng)臨時(shí)電箱時(shí)，因未將安全帶系掛于拉設(shè)在屋頂?shù)纳K（鋼絲繩）上，在踩踏到尚未固定的新鋪設(shè)彩鋼瓦時(shí)，隨彩鋼瓦從房頂平面掉落至壓縮機(jī)（K3101/C）電機(jī)箱頂部，并彈至北側(cè)設(shè)備防護(hù)棚（高度約2.4米）上，墜落高度約11米。彩鋼瓦隨作業(yè)人員一同掉落至2層平臺(tái)上。

高橋石化公司負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的人員卞迎春聽到聲響后，來(lái)到2層平臺(tái)查看，發(fā)現(xiàn)了掉落下的彩鋼瓦，在未認(rèn)真核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的異常情況下，就離開事故現(xiàn)場(chǎng)。

（二）事故救援情況

同在屋頂平面施工的漕涇工程公司施工領(lǐng)班程雙發(fā)現(xiàn)異常情況后，立即下到2層平臺(tái)查看情況。程雙在了解事故情況后，立即通過(guò)電話向漕涇工程公司在高橋石化公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施友忠匯報(bào)，并按施友忠要求，組織施工人員將孫政抬至自備卡車上，送往上海市第七人民醫(yī)院。當(dāng)日12時(shí)，孫政經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故報(bào)告情況

施友忠接到事故報(bào)告后立即趕往醫(yī)院，同時(shí)讓人通知孫政家屬。在得知孫政死亡情況后，施友忠在家屬報(bào)警前沒(méi)有向漕涇工程公司主要負(fù)責(zé)人、高橋石化公司以及政府相關(guān)部門報(bào)告事故信息。當(dāng)日19時(shí)20分左右，施友忠在與孫政家屬私下商談賠償事宜未果時(shí)，孫政家屬報(bào)警。

3月26日20時(shí)15分，高橋石化公司相關(guān)人員接到上海市應(yīng)急管理局的詢問(wèn)電話，20時(shí)45分，高橋石化公司經(jīng)查詢后回復(fù)：未接到事故報(bào)告。

2019年3月27日7時(shí)40分左右，高橋石化公司接到上海市應(yīng)急管理局轉(zhuǎn)發(fā)的事故報(bào)警信息，立即對(duì)當(dāng)班作業(yè)的施工人員以及煉油二部管理人員進(jìn)行詢問(wèn)、調(diào)查，并于3月27日中午，向上海市應(yīng)急管理局報(bào)告事故。

三、事故造成的人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故造成的人員死亡情況

孫政，男，50歲，江蘇省淮安市人，與漕涇工程公司簽訂《建筑勞務(wù)作業(yè)人員勞動(dòng)合同》，工種為泥工。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬(wàn)余元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.事故發(fā)生在高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置壓縮機(jī)廠房?jī)?nèi)，該廠房長(zhǎng)72米、寬18米、高16.5米。

2.該廠房2層平臺(tái)有一壓縮機(jī)（K3101/C）電機(jī)箱，長(zhǎng)3.6米、寬1.7米、高3米。電機(jī)箱北側(cè)設(shè)有設(shè)備防護(hù)棚平臺(tái)，長(zhǎng)8.5米、寬6米、高2.4米。

3.廠房房頂上，沿房脊、房檐橫向布設(shè)三根固定生命繩。將廠房屋頂平面從屋脊至房檐分為兩個(gè)施工區(qū)域。兩根固定生命繩之間再縱向布設(shè)兩根可移動(dòng)，用以系掛安全帶的生命繩。

（二）相關(guān)鑒定情況

1.2019年3月27日，上海市第七人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2018No.0084821），直接死亡的原因?yàn)?amp;ldquo;創(chuàng)傷失血性休克”，引起的情況為“高空墜落傷”。

2.2019年4月9日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見書（復(fù)醫(yī)【2019】病鑒字第57號(hào)）鑒定意見為：孫政死因符合高墜致顱腦損傷及胸部閉合性損傷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在房頂施工時(shí)，未將安全帶系掛于設(shè)置在屋頂?shù)纳K，在行走過(guò)程中踩在尚未固定的彩鋼瓦上，墜落至2層平臺(tái)。

（二）間接原因

1.漕涇工程公司

（1）作業(yè)人員未嚴(yán)格遵守單位安全操作規(guī)程，作業(yè)過(guò)程中未正確系掛安全帶?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未嚴(yán)格遵守企業(yè)關(guān)于高處作業(yè)安全管理的要求，到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員職責(zé)。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未能有效監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格遵守單位安全操作規(guī)程，正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

（3）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未能督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位情況失察。

（4）漕涇工程公司未能教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.高橋石化公司

（1）加氫裂化裝置現(xiàn)場(chǎng)管理人員安全履職不到位，未按規(guī)定在作業(yè)面實(shí)施有效監(jiān)護(hù)，對(duì)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生異常情況未能及時(shí)察覺；違反公司規(guī)定，在簽發(fā)高處作業(yè)許可過(guò)程中，未認(rèn)真核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全措施的落實(shí)情況。

（2）煉油二部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程的異常情況失察；對(duì)相關(guān)人員規(guī)章制度執(zhí)行不力，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作落實(shí)不到位情況失察；未能督促現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

（3）高橋石化公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，檢維修現(xiàn)場(chǎng)安全管理分工不明確，對(duì)檢維修承包單位施工作業(yè)過(guò)程疏于管控。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司“3•26”高處墜落事故是一起瞞報(bào)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.孫政，漕涇工程公司作業(yè)人員。在屋頂施工時(shí)未嚴(yán)格遵守單位安全操作規(guī)程，作業(yè)過(guò)程中未正確系掛安全帶，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.郝光珍，漕涇工程公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)履職不力，未嚴(yán)格遵守企業(yè)關(guān)于高處作業(yè)安全管理的要求，到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.程雙，漕涇工程公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未能有效監(jiān)督作業(yè)人員嚴(yán)格遵守單位安全操作規(guī)程，正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

4.施友忠，漕涇工程公司駐高橋石化公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。在了解事故信息后，瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故。

5.范雪榮，漕涇工程公司法定代表人，總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未能督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

6.卞迎春，高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置外操，廠房維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人。履職不到位，未按規(guī)定在作業(yè)面實(shí)施有效監(jiān)護(hù)，對(duì)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生異常情況未能及時(shí)察覺。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

7.包亞強(qiáng)，高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置工段長(zhǎng)。違反公司《高處作業(yè)安全管理細(xì)則》規(guī)定，在簽發(fā)高處作業(yè)許可證時(shí)，未核實(shí)安全措施落實(shí)情況。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

8.陳杰，高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置裝置長(zhǎng)。作為裝置安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未能督促相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程的異常情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予其警告處分。

9.朱先升，高橋石化公司煉油二部部長(zhǎng)。作為作業(yè)部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)相關(guān)管理人員和操作人員規(guī)章制度執(zhí)行不力、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別工作落實(shí)不到位情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其警告處分。

10.顧雪東，高橋石化公司設(shè)備動(dòng)力處副處長(zhǎng)（主持工作）。作為公司設(shè)備主管部門負(fù)責(zé)人，檢維修現(xiàn)場(chǎng)管理分工不明確，對(duì)檢維修承包單位施工作業(yè)過(guò)程疏于管控；對(duì)相關(guān)人員規(guī)章制度執(zhí)行不力情況失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其警告處分。

建議上海市應(yīng)急管理局對(duì)施友忠、范雪榮依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

責(zé)成高橋石化公司、漕涇工程公司對(duì)上述人員及其他相關(guān)責(zé)任人員，按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定分別給予處理。處理結(jié)果報(bào)上海市應(yīng)急管理局。

（二）事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

漕涇工程公司未能教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。事故發(fā)生后，公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人瞞報(bào)事故。

高橋石化公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不力，檢維修現(xiàn)場(chǎng)安全管理分工不明確，對(duì)檢維修承包單位施工作業(yè)過(guò)程疏于管控。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議上海市應(yīng)急管理局對(duì)漕涇工程公司、高橋石化公司依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）漕涇工程公司

一是要深刻吸取事故教訓(xùn)，在全公司開展對(duì)法律法規(guī)以及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，教育、督促公司各級(jí)管理人員嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定上報(bào)事故信息。

二是要加大對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，努力提高作業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。

三是現(xiàn)場(chǎng)管理人員要增強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作的緊迫感和責(zé)任感，要以對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)各類違章違規(guī)行為采取“零容忍”的態(tài)度，督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（二）高橋石化公司

一是要堅(jiān)決樹立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級(jí)管理人員和從業(yè)人員對(duì)規(guī)章制度的執(zhí)行力，堅(jiān)決杜絕各類審批工作流于形式的情況。

二是要全面梳理公司關(guān)于檢維修事故作業(yè)的管理規(guī)章制度，明確各部門管理職責(zé)；加大對(duì)檢維修施工過(guò)程的管控力度；確保各項(xiàng)管理規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。

上海金山漕涇建設(shè)工程有限公司

“3•26”高處墜落死亡事故調(diào)查組

 2019年5月9日