浙江某發(fā)電公司“6.4”人身傷亡事故調(diào)查報(bào)告
一、事故經(jīng)過
2019 年 6 月 3 日 14 時(shí) 44 分，浙江某發(fā)電公司運(yùn)行人員許可《脫硫脫
水樓 3 號(hào)真空皮帶機(jī)處消防水管道漏點(diǎn)處理》工作票，工作地點(diǎn)為脫硫脫水
樓 3 號(hào)真空皮帶機(jī)層。設(shè)備部綜合專業(yè)點(diǎn)檢員李某（死者，男，30 歲）為
點(diǎn)檢簽發(fā)人。
6 月 4 日 12 時(shí) 41 分，工作負(fù)責(zé)人馬某、工作班成員熊某以及焊工趙某
東到脫硫脫水樓 3 號(hào)真空皮帶機(jī)層脫水機(jī)旁邊進(jìn)行消防水管的漏水處理工
作。14 時(shí) 56 分，點(diǎn)檢員李某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)查看漏點(diǎn)消除情況。15 時(shí)左右，消除
漏點(diǎn)工作完成。15 時(shí) 04 分，李某帶熊某離開 3 號(hào)脫水機(jī)去碎煤機(jī)室打開消
防水隔離門。15 時(shí) 09 分，李某和熊某將隔離門完全打開后，給馬某去電，
確認(rèn)已不再漏水。15 時(shí) 12 分，點(diǎn)檢員李某和熊某回到 3 號(hào)真空皮帶脫水機(jī)
尾部消防水管處。15 時(shí) 17 分，李某在微信工作群中提醒藍(lán)巢脫硫班班長(zhǎng)舒
某“缺陷驗(yàn)收”。
15 時(shí) 21 分，確認(rèn)漏點(diǎn)消除后，焊工趙某東離開現(xiàn)場(chǎng)。工作負(fù)責(zé)人馬某
準(zhǔn)備恢復(fù)消防水管支架，并用工具敲打消防水管檢查支架牢固程度。李某在
吊物孔另一側(cè)聽到后喊：“別敲了，再敲就漏了”。15 時(shí) 23 分，馬某前往
3 號(hào)脫水機(jī)頭部取安全帶，穿戴完畢后返回，準(zhǔn)備支架恢復(fù)后給消防水管道
刷漆。
根據(jù)馬某和熊某的問詢筆錄，馬某取完安全帶返回消防水支架處后，熊
某從吊物孔另一側(cè)走過來監(jiān)護(hù)馬某作業(yè)，李某跟著熊某也來到吊物孔同側(cè)，
此時(shí)三人均處于吊物孔同側(cè)的狹小平臺(tái)（查看脫水機(jī)頭部視頻監(jiān)控，15 時(shí)
24 分 30 秒，視頻中出現(xiàn)李某在狹小平臺(tái)上活動(dòng)的畫面）。之后，熊某在監(jiān)
護(hù)作業(yè)過程中，回頭看到李某站在滾筒邊上，正面對(duì)滾筒，李某還和熊某說
了句話。熊某監(jiān)護(hù)馬某工作中再次回頭，發(fā)現(xiàn)李某面對(duì)滾筒向滾筒傾斜。熊
某立即叫馬某，讓馬某幫忙去拉李某。此時(shí)，李某頭部已進(jìn)入 3 號(hào)真空皮帶
2 / 17尾部拉緊滾筒和轉(zhuǎn)向滾筒之間（實(shí)際卷入位置見圖一），熊某立即拉尾部紅
色急停把手，15 時(shí) 25 分 52 秒，脫水機(jī)停運(yùn)。
圖一：現(xiàn)場(chǎng)人員卷入位置圖
15 時(shí) 26 分，工作負(fù)責(zé)人馬某給班長(zhǎng)楊某海（脫硫班有兩個(gè)班長(zhǎng)）電話
報(bào)告，之后與熊某試圖徒手將李某拉出未果。楊某海從一單元主控室趕赴現(xiàn)
場(chǎng)路途中，給另一名班長(zhǎng)舒某去電，讓其幫忙聯(lián)系專工王某發(fā)。15 時(shí) 28 分，
王某發(fā)接到舒某電話，趕赴現(xiàn)場(chǎng)途中，于 15 時(shí) 30 分給藍(lán)巢項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)钅巢?
電話報(bào)告，于 15 時(shí) 34 分給綜合點(diǎn)檢長(zhǎng)李某亮電話報(bào)告。15 時(shí) 35 分，王某
發(fā)到現(xiàn)場(chǎng)后下令用角磨機(jī)切割濾布，藍(lán)巢項(xiàng)目部 6 人將李某沿步道抬出。藍(lán)
巢項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)钅巢?15 時(shí) 37 分給綜合點(diǎn)檢長(zhǎng)李某亮電話報(bào)告此事，當(dāng)天李某
亮在杭州出差，電話中讓藍(lán)巢項(xiàng)目部派面包車立即送傷者去西周鎮(zhèn)醫(yī)院，楊
某波立刻聯(lián)系面包車司機(jī)在零米就位等待。15 時(shí) 38 分左右，另一名綜合點(diǎn)
檢趙某在附近檢查，聽到點(diǎn)檢李某出事，撥打了急救電話“120”。
3 / 1715 時(shí) 36 分，李某亮給副總工程師兼安監(jiān)部主任劉某電話報(bào)告，劉某在
會(huì)場(chǎng)內(nèi)向正在開視頻會(huì)的生產(chǎn)副總經(jīng)理報(bào)告，隨后與安監(jiān)部主任助理馬某共
同前往現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后藍(lán)巢 3 人正在抬李某進(jìn)入面包車，電廠主要領(lǐng)導(dǎo)緊
跟面包車至鎮(zhèn)醫(yī)院，后轉(zhuǎn)院至市第四醫(yī)院，19 時(shí) 55 分，傷者搶救無效死亡。
醫(yī)院出具的死亡證明是：“顱內(nèi)損傷、胸部損傷”。
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)參與救援的藍(lán)巢項(xiàng)目部馬某、熊某、楊某海問詢記錄，3 號(hào)真
空皮帶脫水機(jī)停運(yùn)時(shí)，李某肋骨以上部位卷入濾布滾筒之間，面部左側(cè)傾斜
朝下，左臂擠壓在身體與滾筒之間，右臂在滾筒外、濾布里，雙腳離地約
70 公分。將李某救出后，仍有心跳，但已昏迷不醒，頭部未見變形，左側(cè)
面部、口鼻擠壓出血，濾布切割后，安全帽殼掉落在下方水槽處，安全帽內(nèi)
襯還在頭上。示意圖見圖二。
圖二：3 號(hào)真空皮帶機(jī)現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖
4 / 17二、事故報(bào)告、搶救和搜救情況
15 時(shí) 36 分，浙江某發(fā)電公司總經(jīng)理、黨委書記、副總經(jīng)理正在參加集
團(tuán)公司視頻會(huì)議，接到匯報(bào)，立即啟動(dòng)人身傷亡事故應(yīng)急預(yù)案，緊跟藍(lán)巢項(xiàng)
目部面包車趕至鎮(zhèn)醫(yī)院，積極聯(lián)系醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，請(qǐng)求醫(yī)院不惜一切代價(jià)全力搶
救，后又緊急轉(zhuǎn)院到市第四醫(yī)院搶救，同時(shí)聯(lián)系市醫(yī)院專家會(huì)診急救。
16 時(shí) 10 分，浙江某發(fā)電公司匯報(bào)鎮(zhèn)安監(jiān)所和鎮(zhèn)派出所。16 時(shí) 32 分，鎮(zhèn)
安監(jiān)所和鎮(zhèn)派出所來人進(jìn)行事故調(diào)查，20 時(shí)，鎮(zhèn)派出所問詢藍(lán)巢項(xiàng)目部作
業(yè)人員。
16 時(shí) 30 分，浙江分公司接到發(fā)電公司總經(jīng)理電話匯報(bào)。浙江分公司總
經(jīng)理立即帶領(lǐng)生產(chǎn)副總經(jīng)理和安生部人員趕赴事發(fā)公司，同時(shí)指示事發(fā)公司
要全力以赴搶救傷者，立即組織調(diào)查分析。
18 時(shí)左右，浙江分公司在途中詳細(xì)了解事故簡(jiǎn)要經(jīng)過和傷者情況后，匯
報(bào)集團(tuán)公司安全監(jiān)督與生態(tài)環(huán)保部、生產(chǎn)調(diào)度中心、總值班室以及國(guó)家能源
局浙江監(jiān)管辦公室。
19 時(shí) 50 分，浙江分公司領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即成立事故調(diào)查組，開展事
故調(diào)查，同時(shí)要求分公司系統(tǒng)企業(yè)停止一切不必要的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，立即開展全
面隱患排查治理。
19 時(shí) 55 分，傷者搶救無效死亡。浙江分公司將后續(xù)情況匯報(bào)集團(tuán)公司
安全監(jiān)督與生態(tài)環(huán)保部、生產(chǎn)調(diào)度中心以及國(guó)家能源局浙江監(jiān)管辦公室。
6 月 5 日上午，由縣應(yīng)急管理局、公安局、工會(huì)、紀(jì)委、檢察院 8 人組
成的地方政府事故聯(lián)合調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，查閱相關(guān)資料，詢問相
關(guān)人員，也初步認(rèn)定此次事故不屬于安全生產(chǎn)事故，屬于意外事故。
三、事故原因分析
依據(jù) 3 號(hào)真空皮帶脫水機(jī)頭部視頻監(jiān)控、對(duì)相關(guān)人員的問詢筆錄以及事
故現(xiàn)場(chǎng)踏勘、測(cè)量、模擬試驗(yàn)，分析原因如下。
（一）此次事故是意外原因?qū)е碌陌踩鹿?，李某身心不適、情緒低
落，是發(fā)生意外事故的直接原因
由于現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控不能全覆蓋，唯一的遠(yuǎn)端視頻監(jiān)控中李某最后一次出
現(xiàn)發(fā)生在 15 時(shí) 24 分 30 秒，DCS 顯示急停信號(hào)發(fā)生在 15 時(shí) 25 分 52 秒，僅
5 / 17從視頻監(jiān)控?zé)o法確定李某身體失穩(wěn)的具體過程。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、模擬試
驗(yàn)和調(diào)查取證，推斷李某是由于身心不適、情緒低落導(dǎo)致發(fā)生意外。
身心不適的原因：
地方政府事故聯(lián)合調(diào)查組在事故調(diào)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)李某辦公桌和檔案柜內(nèi)發(fā)
現(xiàn)大量藥物，其中 11 種藥品有服用痕跡，李某同事也證明其最近一直在用
藥。其中一種藥物“泮托拉唑腸溶片”，主要功效是治療十二指腸潰瘍、胃
潰瘍、中重度反流性食管炎。不良反應(yīng)有偶爾引起頭痛、過敏休克反應(yīng)，亦
會(huì)引起惡心、頭暈、視力障礙（視物模糊）。另一種藥物“復(fù)方鹽酸偽麻黃
堿緩釋膠囊”，主要功效是治療上呼吸道癥狀和鼻竇炎，不良反應(yīng)有困倦、
口干、乏力、頭暈等。李某在事故發(fā)生期間正在用藥，導(dǎo)致或加重身心不適。
情緒不佳的原因：
一是李某家庭情況特殊矛盾較多。父母離異多年，母親與李某夫妻共同
生活，婆媳長(zhǎng)期不和。李某岳父向浙江某公司善后工作人員提出要求，“要
看一下李某手機(jī)，原因是說李某兩口子鬧意見，李某出事前天女兒回娘家住
了，微信中有小兩口拌嘴的內(nèi)容，擔(dān)心讓李某母親發(fā)現(xiàn)后找他們麻煩。拿到
手機(jī)后，李某愛人刪除了微信聊天記錄，同時(shí)把手機(jī)里所有涉及她的照片全
部刪除了，并提出將手機(jī)放入墓穴的要求”。
二是李某近期和母親的矛盾突出。李某舅舅在陪同李某母親，到李某宿
舍收拾遺物時(shí)，與司機(jī)聊天時(shí)說到，“可憐之人必有可恨之處，都是他媽害
了孩子”。說事故當(dāng)天，李某母親還電話指責(zé)李某，李某和母親最近也在因
為母親準(zhǔn)備再婚而吵架鬧矛盾，李某母親還經(jīng)常指責(zé)抱怨李某妻子不懂事，
不干活。
三是作業(yè)環(huán)境因素加劇了情緒的波動(dòng)。梅雨季節(jié)，天氣悶熱潮濕。事故
發(fā)生時(shí)，室外溫度 32℃，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境濕度達(dá) 90%，悶熱潮濕。
由上述綜合推斷，李某在事故發(fā)生時(shí)，身體不適，藥物有不良反應(yīng)，加
之情緒不佳，導(dǎo)致意外發(fā)生，頭部碰到轉(zhuǎn)動(dòng)的皮帶機(jī)張緊滾筒，被帶入濾布
內(nèi)，擠壓受傷。
（二）間接原因
6 / 171.皮帶機(jī)一側(cè)安全通道不暢通。根據(jù)平面示意圖可見，真空皮帶機(jī)一側(cè)
設(shè)置了格柵步道，另一側(cè)被真空罐占滿。作業(yè)人員檢修維護(hù)消防水管時(shí)，無
法從正常的安全通道通行（見圖三），只能被迫解開樓梯和吊物口欄桿之間
的鐵鏈，沿著圍堰通過。圍堰臺(tái)階距拉緊托輥的水平距離僅為 38 公分，且
圍堰臺(tái)階僅有 12 公分寬，增加了人員觸碰轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備被卷入的風(fēng)險(xiǎn)。
7 / 178 / 17圖三：被真空罐完全阻擋的通道以及被迫行走的圍堰
2.安全防護(hù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)不高。2018 年浙江某開展安全設(shè)施專項(xiàng)治理，將現(xiàn)
場(chǎng)吊物孔靠近濾布側(cè)的圍欄增高到 155 公分，電廠考慮到濾布與吊物孔圍欄
之間布置有濾布糾偏氣源管，能夠起到安全隔離作用，又設(shè)置了一條鐵鏈，
并懸掛“禁止翻越”標(biāo)志牌。
該鐵鏈高度僅有 95 公分，張緊滾筒距離地面 164 公分，圍堰臺(tái)階距地面
38 公分，圍堰臺(tái)階距張緊滾筒的直線距離 126 公分。由于李某體型較高（身
高 188cm、體重 84.5kg），根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)模擬，傾倒時(shí)鐵鏈無法起到防護(hù)作用，
身體左側(cè)可以倒在張緊滾筒上部。
四、對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人的處理建議
(一）事故暴露問題
1.企業(yè)對(duì)職工的思想動(dòng)態(tài)和身體狀況關(guān)注不夠。從服用的藥物種類和數(shù)
量來看，近期李某身體已出現(xiàn)不適。從辦公室同事反映來看，李某情緒已經(jīng)
受到了家中瑣碎雜事的影響，企業(yè)對(duì)職工的工作安排沒有考慮這方面因素，
各級(jí)管理人員對(duì)職工關(guān)心關(guān)愛不夠。
2.吸取“4.16”事故教訓(xùn)不深刻。“4.16”事故發(fā)生后，集團(tuán)公司下發(fā)
事故快報(bào)，要求“各分子公司和各基層企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，組織全面
檢查現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，發(fā)現(xiàn)安全設(shè)施缺失或不完善的，必須立即恢復(fù)或采取防
護(hù)措施，堅(jiān)決防范人身事故”。浙江公司從 2016 年開始，每年均部署各單
位開展安全設(shè)施專項(xiàng)隱患排查治理工作，事發(fā)公司開展了安全隱患排查治理，
尤其是 2018 年，按照分公司安委會(huì)要求，開展了爐后安全設(shè)施專項(xiàng)隱患排
查，建立了全廠轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備防護(hù)罩臺(tái)賬、直爬梯臺(tái)賬，對(duì)所有爐后平臺(tái)欄桿進(jìn)
行了排查，制定了整改計(jì)劃，整改了大量已知問題隱患。但對(duì)安全防護(hù)裝置
的標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位，多次排查都沒有辨識(shí)出低轉(zhuǎn)速、軟材質(zhì)的輸送裝置存在
的安全風(fēng)險(xiǎn)，造成脫硫三條真空脫水皮帶機(jī)大量防護(hù)設(shè)施不全的安全隱患長(zhǎng)
期存在（見圖四）。
9 / 17圖四：脫硫 1 號(hào)和 2 號(hào)皮帶機(jī)現(xiàn)場(chǎng)照片
3.集團(tuán)公司事故“回頭看”發(fā)現(xiàn)問題整改不到位。本次事故中使用的熱
力機(jī)械一種票《脫硫脫水樓 3 號(hào)真空皮帶機(jī)處消防水管道漏點(diǎn)處理》，試運(yùn)
部分未填寫任何內(nèi)容。根據(jù)相關(guān)人員問詢筆錄，消防水管道漏點(diǎn)消除后，沒
有通知運(yùn)行人員，李某帶著熊某前去操作閥門試運(yùn)。集團(tuán)公司在 5 月份對(duì)該
電廠“回頭看”安全大檢查中，針對(duì) “兩票”方面提出了多項(xiàng)問題，然而
在此次事故中再次發(fā)生工作票試運(yùn)不符合規(guī)定的問題。浙江公司在 2018 年
春季安全大檢查時(shí)，通報(bào)了該公司“兩票”執(zhí)行存在的諸多問題，并要求開
展“兩票”管理專項(xiàng)提升活動(dòng)，但未從根本上徹底治理存在的制度執(zhí)行不規(guī)
范問題。
4.落實(shí)集團(tuán)公司“崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)”要求打折扣。2017 年集團(tuán)公司下
發(fā)了《崗位作業(yè)和環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與管控指導(dǎo)意見》，要求“人員崗位在
發(fā)生變動(dòng)、設(shè)備系統(tǒng)改造更新時(shí)，應(yīng)即時(shí)開展辨識(shí)更新工作”。查閱李某入
職以來的工作經(jīng)歷以及所具備的資格條件，2013 年 12 月李某取得脫硫設(shè)備
檢修中級(jí)工資質(zhì)。2019 年 4 月 29 日，設(shè)備部綜合專業(yè)內(nèi)部調(diào)整了設(shè)備分工。
調(diào)整后，李某設(shè)備分工為“脫水樓設(shè)備設(shè)施點(diǎn)檢”，設(shè)備分工調(diào)整后，設(shè)備
部沒有重新開展相關(guān)的崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未開展崗位職責(zé)變動(dòng)后的安全培訓(xùn)工
作，致使李某未完全掌握真空皮帶脫水機(jī)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)即開展工作。
10 / 175.信息報(bào)告流程不規(guī)范。事故處理過程中，藍(lán)巢項(xiàng)目部專工和項(xiàng)目經(jīng)理
均向點(diǎn)檢長(zhǎng)李某亮打電話報(bào)告事故，李某亮再向安監(jiān)部主任進(jìn)行了匯報(bào)。發(fā)
現(xiàn)事故人員沒有按照應(yīng)急預(yù)案中規(guī)定，向值長(zhǎng)和安監(jiān)部主任匯報(bào)事故信息，
信息的層層傳遞導(dǎo)致了企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)決策延遲。
6.應(yīng)急救援工作存在不足。現(xiàn)場(chǎng)人員在嘗試?yán)钅碂o果后，準(zhǔn)備用刀來
割濾布，但是手中沒有刀具，但是沒第一時(shí)間使用離身旁不遠(yuǎn)的角磨機(jī)來裁
濾布。李某頭部、胸部受到擠壓后，救援人員沒能及時(shí)采取壓迫、綁扎止血
措施。使用面包車送傷者去醫(yī)院時(shí)，面包車空間過于狹窄，不具備傷者平躺
條件。事故發(fā)生后的救援全過程沒有按照企業(yè)制定的人身傷亡應(yīng)急預(yù)案開展，
未通知廠內(nèi)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，采取專業(yè)的急救措施。
7.員工遵章守紀(jì)意識(shí)差。3 號(hào)真空皮帶脫水機(jī)與濾布沖洗水箱之間的圍
墻設(shè)置有多個(gè)通風(fēng)的窗框，調(diào)取視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，作業(yè)人員進(jìn)出 3 號(hào)真空皮帶
機(jī)尾部，大多通過翻越窗框出入抄近道（包括死者李某），不愿意上臺(tái)階繞
遠(yuǎn)走正常的通行步道，把錯(cuò)誤的通道習(xí)以為常的當(dāng)作正常路線。
8.脫硫系統(tǒng)文明生產(chǎn)狀況差。現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)，脫硫現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、安全防
護(hù)欄桿銹蝕非常嚴(yán)重，墻皮大面積脫落，1 號(hào)和 2 號(hào)脫水皮帶機(jī)尾部濾布完
全沒有任何護(hù)欄，脫水皮帶機(jī)回程濾布下方積漿過多、沖洗不及時(shí)，文明生
產(chǎn)水平與鍋爐、汽機(jī)相差甚遠(yuǎn)。
鑒于浙江公司 3 月 4 日已發(fā)生了一起人身重傷事故，短時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生
兩起安全事件，說明浙江公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱、管理松軟、執(zhí)行集團(tuán)
公司黨組部署不力，給集團(tuán)公司工作造成了極大被動(dòng)，帶來了負(fù)面影響。
依據(jù)《集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲辦法》（以下簡(jiǎn)稱《獎(jiǎng)懲辦法》）、
《集團(tuán)公司安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，加重
處理，現(xiàn)對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人處理建議如下：
（一）對(duì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部的處理建議
1.浙江分公司總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，對(duì)各級(jí)責(zé)任主體的履
職情況沒有認(rèn)真督查，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)
責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰。
11 / 172.浙江分公司黨委書記，作為黨委主要負(fù)責(zé)人，履行“黨政同責(zé)、一崗
雙責(zé)”要求不到位，未能充分發(fā)揮黨群組織對(duì)安全生產(chǎn)的保障監(jiān)督作用，給
予記過處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.浙江分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)所屬企業(yè)安全隱患排查、
生產(chǎn)管理工作重視不夠，掌握不清，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對(duì)事故
發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予浙江分公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理記過處分，并處上
一年收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰，停職，其職責(zé)由浙江公司總經(jīng)理暫代。
4.浙江某發(fā)電公司總經(jīng)理作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能把集團(tuán)公司、
浙江分公司關(guān)于安全生產(chǎn)的工作要求和部署落實(shí)到位，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)
任不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分，并處 2018 年收入 30%
的經(jīng)濟(jì)處罰。
5.浙江某發(fā)電公司黨委書記作為公司黨委主要負(fù)責(zé)人，根據(jù)“一崗雙責(zé)，
黨政同責(zé)”要求，對(duì)職工的思想動(dòng)態(tài)和身體狀況關(guān)注不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)
導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分，并處 2018 年收入 30%的經(jīng)濟(jì)處罰。
6.浙江某發(fā)電公司副總經(jīng)理作為分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)安全設(shè)施
隱患和作業(yè)環(huán)境隱患排查不全面，履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)
直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予浙江某發(fā)電公司生產(chǎn)副總經(jīng)理免職處分，并處上一年收
入 30%的經(jīng)濟(jì)處罰，其職責(zé)由浙江某公司總經(jīng)理王長(zhǎng)庚暫代。
5.浙江某發(fā)電公司總工程師作為分管培訓(xùn)和技術(shù)管理的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)設(shè)備管
理人員設(shè)備分工調(diào)整后的培訓(xùn)和崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作管理不到位，對(duì)事故
發(fā)生負(fù)技術(shù)管理責(zé)任。給予浙江某發(fā)電公司總工程師記過處分，并處上一年
收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰。
（二）對(duì)浙江某發(fā)電公司其他責(zé)任人員的處理建議
1.綜合專業(yè)點(diǎn)檢員李某，安全風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)不強(qiáng)，在事故發(fā)生時(shí)，身體
不適，藥物有不良反應(yīng)，加之情緒不佳，導(dǎo)致身體失穩(wěn)，頭部碰到轉(zhuǎn)動(dòng)的皮
帶機(jī)張緊滾筒，被帶入濾布內(nèi)，擠壓受傷導(dǎo)致死亡，對(duì)本次事故中負(fù)直接責(zé)
任，鑒于其本人已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。
2.設(shè)備工程部綜合專業(yè)點(diǎn)檢長(zhǎng)李某亮，在組織專業(yè)安全設(shè)施和作業(yè)環(huán)境
隱患排查治理工作中排查不徹底、整改標(biāo)準(zhǔn)低。對(duì)本專業(yè)人員身體狀況和精
12 / 17神狀態(tài)缺少關(guān)心、關(guān)注。對(duì)專業(yè)工作票管理履職不到位。在調(diào)整點(diǎn)檢員設(shè)備
分工后，未組織開展相關(guān)崗位辨識(shí)和防控工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)次要責(zé)任，給
予記過處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.設(shè)備工程部副主任王某，分管綜合專業(yè)工作，對(duì)綜合專業(yè)安全設(shè)施和
作業(yè)環(huán)境隱患排查治理不徹底、工作票執(zhí)行不規(guī)范的突出問題缺乏有效管理，
對(duì)分管工作履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任和管理責(zé)任，
給予記過處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰。
4.設(shè)備工程部主任彭某某，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施和作業(yè)環(huán)境隱患排查整改工
作缺乏管理，落實(shí)集團(tuán)公司“回頭看”問題整改不徹底，日常對(duì)工作票管理
粗放，落實(shí)集團(tuán)公司“崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)”要求打折扣，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有次
要責(zé)任和管理責(zé)任，給予記過處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰。
5.設(shè)備工程部黨總支書記張某某，對(duì)部門職工身心健康、思想狀況了解
不深入，對(duì)職工關(guān)心關(guān)愛不夠，對(duì)部門職工遵章守紀(jì)引導(dǎo)工作開展不到位，
根據(jù)“一崗雙責(zé)，黨政同責(zé)”要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)同等管理責(zé)任，給予記過
處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟(jì)處罰。
6.安全監(jiān)察部主任劉某某，未有效監(jiān)督安全設(shè)施和作業(yè)環(huán)境隱患排查治
理，“兩票”監(jiān)督不到位，應(yīng)急管理培訓(xùn)不全面，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，
給予警告處分，并處上一年收入 10%的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
（一）浙江分公司采取的措施
1.所有作業(yè)項(xiàng)目全面停工整頓。6 月 4 日開始，浙江公司所有企業(yè)生產(chǎn)
現(xiàn)場(chǎng)全面停工整頓。浙江某發(fā)電公司各個(gè)項(xiàng)目在自查整改驗(yàn)收后，經(jīng)浙江公
司生產(chǎn)副總經(jīng)理檢查驗(yàn)收，確認(rèn)同意后方可復(fù)工。其中，風(fēng)險(xiǎn)大的作業(yè)項(xiàng)目
單獨(dú)驗(yàn)收，工作性質(zhì)類似、小作業(yè)項(xiàng)目打包驗(yàn)收，運(yùn)行機(jī)組消缺必須由企業(yè)
副總經(jīng)理簽字批準(zhǔn)，提高作業(yè)監(jiān)護(hù)等級(jí)。其他企業(yè)復(fù)工經(jīng)本企業(yè)總經(jīng)理檢查
驗(yàn)收。作業(yè)項(xiàng)目只有確認(rèn)工作票、人員資質(zhì)、工器具、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、三措
兩案、人員勞動(dòng)防護(hù)等均完善的情況下，方可允許復(fù)工。
2.領(lǐng)導(dǎo)駐守各企業(yè)。6 月 7 日至 9 日端午節(jié)期間，浙江公司領(lǐng)導(dǎo)和安生
部全體人員分赴浙江某、紹興、江山、平湖值守，各企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)均在企業(yè)
13 / 17值班，浙江某公司中層干部及以上領(lǐng)導(dǎo)均正常上班，確保端午節(jié)期間各企業(yè)
安全穩(wěn)定。
3.復(fù)工項(xiàng)目逐項(xiàng)驗(yàn)收。6 月 7 日至 13 日，浙江分公司生產(chǎn)副總經(jīng)理組織
安生部人員對(duì)浙江某煤場(chǎng)封閉工程、3 號(hào)和 4 號(hào)機(jī)組節(jié)期停備消缺等高風(fēng)險(xiǎn)
作業(yè)項(xiàng)目逐一驗(yàn)收，停工項(xiàng)目陸續(xù)復(fù)工。6 月 10 日，浙江分公司所屬江山
公司、平湖風(fēng)電場(chǎng)、紹興公司停工項(xiàng)目經(jīng)過總經(jīng)理驗(yàn)收和重新安全交底，陸
續(xù)復(fù)工。
4.對(duì)標(biāo)檢查安全設(shè)施。6 月 8 日，浙江公司下發(fā)安全設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)，組
織浙江某發(fā)電公司學(xué)習(xí)安全設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)發(fā)其他企業(yè)，要求先
對(duì)標(biāo)學(xué)習(xí)，再開展安全設(shè)施排查治理。6 月 9 日，浙江公司總經(jīng)理檢查浙江
某 3 號(hào)脫硫真空皮帶機(jī)已采取的舉一反一安全防護(hù)措施，檢查復(fù)工項(xiàng)目安全
管理情況，檢查“大排查，大整治”活動(dòng)開展情況。
5.核查驗(yàn)收集團(tuán)“回頭看”督查問題。6 月 9 日，浙江公司安生部對(duì)集
團(tuán)公司“回頭看”督查浙江某問題進(jìn)行檢查驗(yàn)收，6 月 13 日，對(duì)集團(tuán)公司
“回頭看”督查紹興問題進(jìn)行檢查驗(yàn)收。
6.6 月 10 日，浙江分公司要求各企業(yè)，對(duì)照紹興“3.4”事故和浙江某
“6.4”事故，針對(duì)作業(yè)行為和作業(yè)環(huán)境，重新辨識(shí)生產(chǎn)技術(shù)人員和一線生
產(chǎn)人員崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，制定管控措施。
7.開展為期 3 個(gè)月“大排查、大整治”活動(dòng)。從 6 月份開始，利用 3 個(gè)
月時(shí)間，重點(diǎn)開展安全設(shè)施、職工安全穩(wěn)定因素、“兩票三制”執(zhí)行、百日
專項(xiàng)行動(dòng)“三重”問題排查治理。
分為大排查和大整治兩個(gè)階段。6 月份為大排查階段，各單位制定檢查
表，落實(shí)檢查責(zé)任人，做到全方位、全覆蓋排查。其中危及人身安全和嚴(yán)重
危及設(shè)備安全的問題隱患立查立改，暫時(shí)不能整改的制定防范措施和應(yīng)急預(yù)
案。7 月份和 8 月份為大整治階段，各單位逐項(xiàng)落實(shí)問題整改驗(yàn)收人，動(dòng)態(tài)
管控問題隱患整改，逐項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、驗(yàn)收、銷號(hào)。
檢查分五項(xiàng)內(nèi)容：
一是開展安全設(shè)施隱患排查。各單位總經(jīng)理負(fù)責(zé)，設(shè)備部、維護(hù)部為責(zé)
任主體部門，組織專業(yè)交叉互查，分類、專項(xiàng)、分步實(shí)施。重點(diǎn)檢查轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)
14 / 17械防護(hù)罩類、護(hù)欄類、井溝蓋板類、平臺(tái)樓梯類、現(xiàn)場(chǎng)照明類、安全標(biāo)識(shí)類
等方面存在問題。
二是開展職工安全穩(wěn)定因素排查。各單位黨委書記、工會(huì)主席負(fù)責(zé)，黨
群工作部為責(zé)任主體部門。重點(diǎn)檢查人員安全健康狀態(tài)，建立員工安全健康
檔案，包括職業(yè)健康情況、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理健康情況等，檢查勞
動(dòng)保護(hù)用品配置、使用情況。
三是開展“兩票三制”執(zhí)行情況排查治理。各單位生產(chǎn)副總經(jīng)理負(fù)責(zé)，
設(shè)備部、發(fā)電部、維護(hù)部、項(xiàng)目部為責(zé)任主體部門。查“兩票”“三種人”
管理，規(guī)范“兩票”執(zhí)行，細(xì)化危險(xiǎn)點(diǎn)的分析及防范措施落實(shí)；查交接班的
內(nèi)容和過程，巡回檢查路線和質(zhì)量，合理修訂各類設(shè)備輪換與試驗(yàn)方案、周
期及合格標(biāo)準(zhǔn)。
四是開展百日專項(xiàng)行動(dòng)“三重”要求落實(shí)情況排查治理。各單位總工程
師負(fù)責(zé)，設(shè)備部、發(fā)電部、維護(hù)部、總經(jīng)部、、物資部、項(xiàng)目部為責(zé)任主體
部門。動(dòng)態(tài)開展生產(chǎn)、環(huán)保、后勤、防臺(tái)防汛、技改工程五個(gè)方面“三重”
排查，補(bǔ)充完善“三重”清單、問題清單及整改計(jì)劃，按整改計(jì)劃對(duì)問題逐
項(xiàng)驗(yàn)收，簽字閉環(huán)。
五是開展“三不準(zhǔn)三嚴(yán)禁”執(zhí)行情況排查治理。各單位安監(jiān)部主任負(fù)責(zé)，
開展“三講一落實(shí)”、“三措兩案”執(zhí)行及個(gè)人防護(hù)用品規(guī)范使用動(dòng)態(tài)檢查，
嚴(yán)查外包工程違反“每日開工三不準(zhǔn)”的行為，嚴(yán)懲無票作業(yè)、開工前不交
底、高空作業(yè)不系安全帶的違反分公司《安全三項(xiàng)禁令》的行為。
（二）浙江某發(fā)電公司采取的措施
1.召開安全生產(chǎn)緊急會(huì)議。6 月 4 日，浙江某公司黨政一把手、生產(chǎn)領(lǐng)
導(dǎo)組織生產(chǎn)部門中層召開安全生產(chǎn)緊急會(huì)議，分公司總經(jīng)理要求浙江某公司
確保職工隊(duì)伍穩(wěn)定和安全生產(chǎn)穩(wěn)定，全體干部職工要在特殊時(shí)期履職盡責(zé)、
堅(jiān)定信心，浙江某公司總經(jīng)理布置具體措施。
2.規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，提高監(jiān)護(hù)等級(jí)。6 月 4 日，下達(dá)停工令，所有外包工
程、技改工程、設(shè)備消缺工作全部停止。必須進(jìn)行的緊急消缺工作，必須經(jīng)
生產(chǎn)副總經(jīng)理批準(zhǔn)，生產(chǎn)部門副主任、外委項(xiàng)目部副經(jīng)理以上人員必須到場(chǎng)
全程監(jiān)護(hù)。
15 / 173.舉一反一，立即整改。6 月 7 日，事故調(diào)查完成后，總經(jīng)理立即組織
對(duì) 3 號(hào)脫硫皮帶機(jī)防護(hù)設(shè)施進(jìn)行專項(xiàng)排查，對(duì)存在的隱患立即整改。6 月 8
日，再次帶隊(duì)開展脫硫區(qū)域安全設(shè)施專項(xiàng)隱患排查，共計(jì)排查問題 35 項(xiàng)，
針對(duì)石膏脫水系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況制定整改方案和計(jì)劃。在
扶梯和吊物孔圍欄之間加裝隔離門，設(shè)置“當(dāng)心機(jī)械傷害”、“禁止翻越”、
“禁止拋物”、“當(dāng)心墜落”等警示標(biāo)識(shí)。近日，將完善真空皮帶機(jī)側(cè)面圍
欄，在三臺(tái)真空脫水機(jī)尾部加裝防護(hù)罩。在脫硫脫水樓等區(qū)域易翻越的非正
常通道，全部做隔離措施進(jìn)行封閉，并懸掛警示標(biāo)識(shí)，防止人員隨意進(jìn)出。
4.立即開展安全設(shè)施專項(xiàng)隱患排查。比對(duì)集團(tuán)內(nèi)部今年以來 8 起安全環(huán)
保事件，結(jié)合集團(tuán)公司回頭看督查發(fā)現(xiàn)的問題整改，分區(qū)域、分專業(yè)，以專
業(yè)互查的形式，徹底開展一次專項(xiàng)全面整治活動(dòng)，重點(diǎn)排查安全設(shè)施、安全
標(biāo)識(shí)、爐后區(qū)域的文明生產(chǎn)等存在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。6 月 7 日，公司組織檢查
人員學(xué)習(xí)安全設(shè)施配置規(guī)范。
5.組織專題學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)。各部門組織全員召開專題安全日活動(dòng)，
深刻吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，立即開展了一次專題事故警示教
育活動(dòng)。
6 月 5 日，生產(chǎn)副總經(jīng)理組織維護(hù)項(xiàng)目部主要領(lǐng)導(dǎo)召開專題會(huì)議，要求
項(xiàng)目部在特殊時(shí)期關(guān)注職工思想動(dòng)態(tài)，采取措施積極疏導(dǎo)，項(xiàng)目部各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)
要深入現(xiàn)場(chǎng)提高作業(yè)監(jiān)護(hù)等級(jí)，加強(qiáng)項(xiàng)目部自主管理。6 月 8 日，組織設(shè)備
部領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)負(fù)責(zé)人召開專題會(huì)議，安排部署現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控具體措施，
要求專業(yè)負(fù)責(zé)人必須掌握每個(gè)人的工作動(dòng)態(tài)，組織分析每天重點(diǎn)消缺項(xiàng)目的
安全風(fēng)險(xiǎn)，制定控制措施，檢查現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控措施的落實(shí)。6 月 13 日，
組織設(shè)備部、安監(jiān)部對(duì)藍(lán)巢項(xiàng)目部負(fù)責(zé)輸煤皮帶、脫水皮帶等區(qū)域保潔的所
有生產(chǎn)人員進(jìn)行專題安全學(xué)習(xí)，并重新安全交底。
6.梳理崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，確保人人掌握。各部門組織全員開展查找崗位作
業(yè)行為和作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，對(duì)照崗位安全風(fēng)險(xiǎn)自查防控措施掌握落
實(shí)情況。新上崗、轉(zhuǎn)崗、設(shè)備管理分工變化人員，必須重新開展崗位風(fēng)險(xiǎn)辨
識(shí)，專業(yè)負(fù)責(zé)人和部門一把手嚴(yán)格把關(guān)，做好崗前培訓(xùn)工作。
16 / 177.關(guān)注職工身體和心理健康狀況。黨委書記組織黨群部與職工座談，了
解職工健康狀態(tài)和思想狀況，包括身體情況、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理健
康等，檢查勞動(dòng)保護(hù)用品配置、使用情況。并要求嚴(yán)格落實(shí)值班、加班調(diào)休、
年休假制度。聘請(qǐng)心理醫(yī)生，對(duì)設(shè)備部相關(guān)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)。建立長(zhǎng)效機(jī)
制，公司領(lǐng)導(dǎo)和部門各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)將用更多精力關(guān)注職工心理和精神狀態(tài)，每月
深入班組和分管部門，及時(shí)解決職工隊(duì)伍中的思想問題、身心健康和影響安
全生產(chǎn)的不良傾向，合理安排倒休。黨群工作部每季度開展職工心理健康咨
詢，重點(diǎn)關(guān)注家庭情況，并組織文體活動(dòng)。
8.落實(shí)“兩票”問題整改。針對(duì)集團(tuán)公司“回頭看”督查兩票問題，生
產(chǎn)副總經(jīng)理組織專題整改會(huì)議，逐項(xiàng)分析兩票每一個(gè)問題背后原因，找出執(zhí)
行環(huán)節(jié)主要問題，對(duì)兩票標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行了修訂，梳理工作票“三種人”中“工
作票簽發(fā)人”的名單，長(zhǎng)期維護(hù)項(xiàng)目部專工及以上崗位擔(dān)任，取消系統(tǒng)外臨
時(shí)外包單位工作票簽發(fā)人權(quán)限，重新發(fā)布公司文件?？偨Y(jié)檢查專家對(duì)相關(guān)工
作檢查技巧和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高管理人員檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩票
執(zhí)行各流程進(jìn)行抽查。
9.規(guī)范應(yīng)急演練。完善和修訂人身傷亡事故等典型應(yīng)急預(yù)案，確保符合
現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，增強(qiáng)可操作性，并組織全員人身傷亡事故應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練，
確保全員掌握匯報(bào)流程和處置要點(diǎn)，提升應(yīng)急救援處置能力。