1996年10月16日，美國麻薩諸塞州海尼斯醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)。

美國消防協(xié)會(NFPA)高級火災(zāi)調(diào)查官邁克爾 S 伊斯納、博頓克雷恩對這起火災(zāi)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，對避免生命損失因素進(jìn)行了分析總結(jié)。

1、背景情況

（1）調(diào)查失火醫(yī)院類別。該醫(yī)院為麻薩諸塞州公共福利部注冊的綜合醫(yī)院，有258個床位，可為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┮话汜t(yī)療、外科和特護(hù)病房的全面醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)1994年版《 NF-PA101生命安全規(guī)范》判斷其為“現(xiàn)存保健服務(wù)設(shè)施”。

（2）調(diào)查該醫(yī)院的適用規(guī)范及執(zhí)行情況。醫(yī)院已獲得保健機(jī)構(gòu)認(rèn)可委員會(JCAHO)的認(rèn)可，1996年JCAHO在認(rèn)可時執(zhí)行的是1991版《 NFPA101生命安全規(guī)范》，而海尼斯消防局為幫助該醫(yī)院通過JCAHO的檢查，則按1994年版《 NFPA101生命安全規(guī)范》對該醫(yī)院進(jìn)行了檢查。海尼斯消防局還定期對該醫(yī)院的危險物品管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，在醫(yī)院有新的建設(shè)項目時，也要進(jìn)行專項檢查。因此，海尼斯消防局和亞木斯消防局(根據(jù)有關(guān)協(xié)議當(dāng)這所醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)時，此消防局也要出動)的滅火人員熟悉該醫(yī)院的設(shè)施情況。

（3）調(diào)查與火災(zāi)有關(guān)的建筑情況。采暖、通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)，火災(zāi)探測和報警系統(tǒng)，滅火設(shè)備，疏散路線，防災(zāi)計劃，對職工的訓(xùn)練，當(dāng)?shù)叵谰值那闆r和當(dāng)時的氣象情況。

（4）調(diào)查基本結(jié)論

A 調(diào)查得知，大火起于醫(yī)院西翼建筑的頂層。

此部分為建于1976年的三層建筑，采用磚石外墻，石膏內(nèi)墻，不燃吊頂和混凝土地板，符合1994年版《 NFPA101生命安全規(guī)范》對現(xiàn)存保健服務(wù)設(shè)施的要求。

B 其內(nèi)部分成五個防煙分區(qū)，即四個病房和電梯間均為單獨(dú)的防煙分區(qū)。所有的管道及穿過防煙分區(qū)的管道都采取了防煙密封措施。

C 采暖、通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)(HVAC)為兼具采暖與制冷的中央空調(diào)系統(tǒng)，用于輸送新鮮空氣和排氣的管道均為金屬制品，管道在穿過防煙分區(qū)和防火墻處都安裝了防火閥。

D 醫(yī)院安裝了多區(qū)域火災(zāi)探測和報警系統(tǒng)。在起火區(qū)域，該系統(tǒng)由手動報警按鈕和安裝在頂棚上的點(diǎn)型離子感煙火災(zāi)探測器控制。手動報警按鈕安裝在樓梯間內(nèi)，離子感煙探測器沿走廊每隔9m安裝一只，還設(shè)于防火門的兩側(cè)和護(hù)士辦公室內(nèi)?；馂?zāi)報警系統(tǒng)在判斷有火災(zāi)發(fā)生后，會自動發(fā)出信號關(guān)閉通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)，同時將信號送給海尼斯消防隊和醫(yī)院的通信中心，該中心有人24小時值班。在通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)的送風(fēng)和排氣管道內(nèi)也安裝了感煙火災(zāi)探測器，當(dāng)這些探測器探測到火災(zāi)后，會發(fā)出信號關(guān)閉通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)，并啟動火災(zāi)報警系統(tǒng)。

E 醫(yī)院局部安裝了自動噴水滅火系統(tǒng)，主要用于保護(hù)走廊、一些非患者用房及西翼三樓的護(hù)士休息室。該自動滅火系統(tǒng)由海尼斯消防局監(jiān)控，并有信號線直通。系統(tǒng)本身不帶消防泵。馬薩諸塞州的一家噴水滅火系統(tǒng)安裝公司負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng)這套系統(tǒng)及其他消防設(shè)備。該公司每年對噴水滅火系統(tǒng)檢查四次，且每次檢查都按時進(jìn)行。最近一次檢查在1996年10月，檢查中未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)有問題。除這個系統(tǒng)之外，醫(yī)院還裝有消火栓系統(tǒng)，配有手提式干粉和清水滅火器，滅火器配置，可保證從任何位置到達(dá)滅火器的距離不超過23m。

F 醫(yī)院的疏散路線簡捷可靠。

醫(yī)院的防災(zāi)計劃相當(dāng)完備。由海尼斯消防局和醫(yī)院聯(lián)合制定的防災(zāi)計劃，在《 NFPA生命安全規(guī)范》頒布之后，又根據(jù)其對疏散的要求進(jìn)行了修訂，并正式確定下來。該計劃以最大限度地保護(hù)患者和其他人員的安全、盡量減少損失為目的，還包括建筑結(jié)構(gòu)和布局說明，以及防災(zāi)通信和醫(yī)院職工訓(xùn)練內(nèi)容。為確保醫(yī)院自身的消防功能在緊急情況下能得到有效地發(fā)揮，院方將詳細(xì)的建筑圖紙分別存放在幾個關(guān)鍵部位。這些圖紙中包括應(yīng)急手冊，用彩色標(biāo)出了防煙分區(qū)，并對可用作臨時避難、應(yīng)急醫(yī)療處置或傷員中轉(zhuǎn)的區(qū)域做了標(biāo)志。此外，醫(yī)院還建立了一個由行政副院長、副總護(hù)士長、計劃與工程部主任、維修監(jiān)督員、維修工、清潔工和行政人員組成的消防隊。發(fā)生火災(zāi)時，由醫(yī)院的消防官員負(fù)責(zé)指揮并分配任務(wù)。

G 醫(yī)院對職工的訓(xùn)練也相當(dāng)嚴(yán)格。綜合性防火計劃編制完成后，醫(yī)院的管理部門和消防隊就要求海尼斯消防局的防火組對院內(nèi)的所有人員進(jìn)行強(qiáng)制性訓(xùn)練。強(qiáng)制性入門訓(xùn)練的目的是讓醫(yī)院職工了解這套自1992年4月開始實施的計劃。訓(xùn)練始于1992年10月，在入門階段共舉辦了140個訓(xùn)練班。入門訓(xùn)練結(jié)束后，消防局仍每月舉辦兩期訓(xùn)練班，一期討論基本的消防問題和醫(yī)院的防火計劃，另一期研討疏散問題。到目前為止已已辦了400多個班，實現(xiàn)了對所有職工進(jìn)行訓(xùn)練的目標(biāo)。這樣重復(fù)性地開設(shè)訓(xùn)練班，目的在于使醫(yī)院的職工每六個月接受一次消防安全訓(xùn)練，并使新職工有機(jī)會接觸醫(yī)院的防火計劃。與消防訓(xùn)練班相配套，醫(yī)院每年至少要舉辦12次消防演習(xí)，使每個工作班次的職工都有四次機(jī)會參加演習(xí)。演習(xí)表明，職工基本上能較好地掌握滅火和疏散程序，但也會出現(xiàn)一些問題。

H 海尼斯消防局，轄區(qū)面積23.3平方公里，人口21000人，編制40人，裝配三部水罐消防車，一部消防云梯車及二部輕型救援消防車和一部重型救援消防車。每部車上有一名指揮官和二名消防員。在白班時間內(nèi)，消防局的防火人員、技師和緊急醫(yī)療服務(wù)人員也可作為消防員上火場。防火人員(兩名中尉和一名技師)每年要進(jìn)行1000次以上的防火檢查并對2000多人次進(jìn)行訓(xùn)練。海尼斯消防局和雅莫斯消防局的消防員每年都要接受針對海尼斯醫(yī)院的訓(xùn)練，這種訓(xùn)練可為消防人員提供一個熟悉受保護(hù)單位消防設(shè)施、危險區(qū)域、消防戰(zhàn)略等的機(jī)會。除訓(xùn)練之外，消防員還通過經(jīng)常訪問醫(yī)院的方式，來及時了解其消防設(shè)施情況。據(jù)消防員介紹，他們每年都要因醫(yī)院報警系統(tǒng)報警及其他請求而出動幾次，消防員也參加醫(yī)院的消防演習(xí)。按照滅火預(yù)案，當(dāng)接到醫(yī)院的火警時，海尼斯消防局和雅莫斯消防局要同時出動。到達(dá)現(xiàn)場后，海尼斯消防局進(jìn)入火場實施滅火，雅莫斯消防局負(fù)責(zé)占領(lǐng)水源，向室內(nèi)消火栓系統(tǒng)和噴水滅火系統(tǒng)供水。由于醫(yī)院的保安人員等接受過消防訓(xùn)練，能為消防隊提供向?qū)Ш突馂?zāi)信息。

2、火災(zāi)情況，報告火的發(fā)現(xiàn)與居住者的活動，消防局接警出動，滅火后的活動及傷亡、損失情況。

（1）單位的應(yīng)急情況。報告說，失火當(dāng)天上午，醫(yī)院的職工就已聞到一股怪味，半個鐘頭以后，維修工仔細(xì)檢查了怪味的來源，發(fā)現(xiàn)二樓通風(fēng)、空調(diào)機(jī)房味道最濃，打開機(jī)房門一看，有淡淡的煙霧冒出。他立即按下手動報警按鈕，啟動大樓的火災(zāi)報警系統(tǒng)，該系統(tǒng)又將火災(zāi)信號自動發(fā)往消防局。于是醫(yī)院的公共廣播系統(tǒng)發(fā)出“紅色”警報，三樓的護(hù)士們開始疏散患者，醫(yī)院的消防隊很快趕到現(xiàn)場，院長也開始實施防火計劃，指揮消防員進(jìn)入各自的崗位，并按應(yīng)急手冊規(guī)定的程序展開行動，其他接到任務(wù)的職工也各自履行著自己的職責(zé)。因此，疏散、治療、通信、供水、警衛(wèi)等項工作，順利開展，有條不紊。

（2）消防的應(yīng)急情況。海尼斯消防局指揮中心于11時16分接到了醫(yī)院的自動報警，繼后又接到醫(yī)院總機(jī)接線員打來的報警電話，立即下令全部出動，緊急醫(yī)療服務(wù)隊指揮官也作為消防隊員出動，并召回了那些不值班的消防隊員，通知了鄰近的雅莫斯消防局派消防車到現(xiàn)場負(fù)責(zé)供水。海尼斯消防局出警時攜帶有關(guān)于海尼斯醫(yī)院的詳細(xì)滅火預(yù)案，但是當(dāng)他們趕到現(xiàn)場后，最初只是發(fā)現(xiàn)了二樓機(jī)房有煙，接著追蹤煙源，也只是發(fā)現(xiàn)三樓護(hù)士辦公室，濃煙正從通風(fēng)孔涌出，后來醫(yī)院職工告訴指揮官護(hù)士休息室有水，該指揮官看到黑色的帶臭味的水正從護(hù)士辦公室的門下流出，憑經(jīng)驗判斷噴水滅火系統(tǒng)已經(jīng)動作，才確定了火源的所在地。他沒有去打開門，在進(jìn)入起火房間之前，先鋪設(shè)水帶并從云梯車上接出另一根水帶，準(zhǔn)備好之后再去開門。門打開后，發(fā)現(xiàn)護(hù)士辦公室內(nèi)充滿濃煙，什么也看清，他們摸索著進(jìn)入室內(nèi)，立接感覺噴水滅火系統(tǒng)正在噴水，再走幾步來到窗前，發(fā)現(xiàn)在其左側(cè)有火光，立即射水滅火。然后打破固定的窗戶玻璃排煙，改善能見度后，將余火撲滅。

（3）其他情況。消防局長確信火已撲滅后，同意關(guān)閉火場內(nèi)的噴水滅火系統(tǒng)?？墒轻t(yī)院的維修工先是關(guān)錯了閥門，幾經(jīng)周析才找到通向火場的閥門，因而延遲了關(guān)閉系統(tǒng)的時間，使三層許多區(qū)域遭到了水淹，水還從縫隙等處滲漏到下層的手術(shù)室，只好派人去遮蓋設(shè)備和排水。

由于發(fā)現(xiàn)煙霧較早，維修工及時按下手動報警按鈕，啟動火災(zāi)報警系統(tǒng)，醫(yī)院全力進(jìn)行疏散，只有2名患者和9名醫(yī)護(hù)人員因吸入煙氣而受輕傷。由于自動噴水滅火系統(tǒng)及時啟動，海尼斯消防隊員撲救得力，火災(zāi)和水漬造成的財產(chǎn)損失約為10萬美元。

3、對火因與火源、火災(zāi)的發(fā)展與煙氣的蔓延的分析。

（1）據(jù)火場勘察人員判斷，這場火是一起意外

他們發(fā)現(xiàn)有一個燃燒器的開關(guān)處于“開”的位置，有人把玻璃鋼托盤和紙制品等可燃物放在了爐子上，而電爐又不知何時被點(diǎn)燃，在無人看守的情況下，這些可燃物燒了起來，很快引燃了上方儲藏柜內(nèi)的可燃物。于是火勢變大，火焰竄上頂棚，然后在護(hù)士辦公室的頂棚內(nèi)蔓延。不斷擴(kuò)大的火勢觸發(fā)了兩只水噴淋頭，撲滅了大部分火，并將火控制在小廚房內(nèi)，直到消防隊到達(dá)現(xiàn)場將余火撲滅。

（2）煙氣的蔓延比較復(fù)雜，循環(huán)空氣管道是煙氣從護(hù)士休息室蔓延到北內(nèi)科病房的主要途徑。雖然火災(zāi)報警系統(tǒng)動作后，通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)即被關(guān)閉，但是火產(chǎn)生的壓力仍驅(qū)動著煙氣由換氣口進(jìn)入循環(huán)空氣管道，再由北內(nèi)科護(hù)士辦公室的換氣口擴(kuò)散出去。當(dāng)?shù)鼗饒隹辈靻T認(rèn)為，安裝在護(hù)士休息室和護(hù)士辦公室之間的管道內(nèi)的防火閥，因煙氣熱量不足以熔化觸發(fā)片而沒關(guān)閉。敞開的門是煙氣由起火區(qū)向其它區(qū)蔓延的第二條途徑。煙氣進(jìn)入電梯間前室并通過東西兩側(cè)的門向外擴(kuò)散的原因是穿過這里的水帶使門無法關(guān)嚴(yán)，造成漏氣，消防隊員打破了窗玻璃，使一些煙氣直接排出樓外，才減少了災(zāi)后排煙的工作量。

4、防火滅火工作的成敗得失

報告說，美國消防協(xié)會在過去的幾年里也調(diào)查過幾起醫(yī)院火災(zāi)，這些火災(zāi)都造成嚴(yán)重財產(chǎn)損失和人員傷亡，其原因是:①缺少自動噴水滅火系統(tǒng);②缺少員工訓(xùn)練;③缺少有效的員工響應(yīng);④門未關(guān)嚴(yán);⑤室內(nèi)增多了可燃物品。

而這次海尼斯醫(yī)院火災(zāi)則由于不存在上述不利因素，沒有人在這起火災(zāi)中喪生。其原因主要是:①當(dāng)?shù)叵啦块T有消防預(yù)案并對員工進(jìn)行了訓(xùn)練;②醫(yī)員行政管理人員與職工與當(dāng)?shù)叵谰衷诨馂?zāi)發(fā)生前后合作良好。由海尼斯醫(yī)院和當(dāng)?shù)叵谰致?lián)合制定的消防安全計劃，符合美國消防協(xié)會規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，它的許多特點(diǎn)，是減輕這些火災(zāi)的重要因素。③醫(yī)院是用不燃材料建造的，而且防火、防煙分區(qū)設(shè)計良好。④局部安裝的自動噴水滅火系統(tǒng)，成了醫(yī)院的主要滅火手段，在此次火災(zāi)中發(fā)揮了決定性的作用。