1、國電某發(fā)電公司#6輸煤皮帶火災(zāi)事故

2、河北某發(fā)電廠8.19人身重傷事故

3、華電某發(fā)電公司“12.31”人身死亡事故

4、華電某發(fā)電公司“8·22”人身傷害事故

5、某發(fā)電公司“5·29”采樣人員作業(yè)中擠壓死亡

6、國電某發(fā)電公司5.26人身傷亡事故

2014年10月10日，國電某發(fā)電有限公司發(fā)生了一起輸煤系統(tǒng)火災(zāi)事故，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過

該公司#1、#2機(jī)組為350MW超臨界發(fā)電機(jī)組，#1機(jī)組于2013年12月投產(chǎn)，#2機(jī)組在基建期。

輸煤系統(tǒng)有甲、乙兩路皮帶。

2014年10月10日#1機(jī)組運行，00時10分由甲皮帶上煤，01時50分結(jié)束。05時01分，現(xiàn)場視頻監(jiān)控顯示#6甲皮帶導(dǎo)煤槽干式脈沖布袋除塵器吸粉管下部冒煙，05時21分出現(xiàn)明火，但值班人員未發(fā)現(xiàn)。05時43分集控室消防火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)“T3轉(zhuǎn)運站38米感溫電纜火災(zāi)報警”信號，運行人員現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)#6號皮帶著火。05時55分，現(xiàn)場人員用消防水進(jìn)行滅火，因側(cè)煤倉18米層消防栓爆裂，消防水壓低無法滅火，后用滅火器、啟動沖洗水泵進(jìn)行滅火，07時50分將火撲滅。

火災(zāi)造成#6甲、乙皮帶55米燒毀，#6甲、乙皮帶導(dǎo)煤槽內(nèi)部緩沖床燒毀，導(dǎo)煤槽內(nèi)下部36個托輥燒毀，#6皮帶重錘室重錘上的包膠燒毀，#6乙皮帶布袋除塵器36個布袋燒毀；#5甲、乙皮帶燒斷5米。16時45分，#1機(jī)組被迫停運。

二、事故分析

調(diào)查確認(rèn)，火災(zāi)原因是#6甲皮帶尾部干式脈沖布袋除塵器內(nèi)長期積粉發(fā)生自燃，自燃后的煤粉由吸粉管彎口處落至皮帶上，引起#6甲皮帶著火，#6甲皮帶燒斷后滑落至重錘室將#6乙皮帶引燃。#6皮帶著火后通過落煤管又引燃了#5甲乙皮帶。

三、暴露問題

事故暴露出責(zé)任單位生產(chǎn)管理基礎(chǔ)薄弱、秩序混亂，生產(chǎn)環(huán)節(jié)和設(shè)備設(shè)施存在漏洞和隱患。體現(xiàn)在：

1.該發(fā)電公司自身生產(chǎn)隊伍和管理水平不能滿足生產(chǎn)運行需要，一些生產(chǎn)管理工作需依靠甲公司，并將生產(chǎn)運維全部委托甲公司。甲公司又將燃料系統(tǒng)運維分包給乙公司。但該發(fā)電公司對承運單位監(jiān)管缺位，以包代管。

2.#1機(jī)組投運近一年，該發(fā)電公司未制定發(fā)布完整有效的現(xiàn)場規(guī)程和設(shè)備系統(tǒng)圖，對輸煤布袋除塵器運行維護(hù)、檢查清理等定期工作沒有明確規(guī)定。對設(shè)計、使用高揮發(fā)分煤種、存在自燃隱患的情況，也無必要的防控措施。燃料運行人員不熟悉設(shè)備，不清楚工作要求，輸煤皮帶除塵器清灰工作隨意性大，造成煤粉長期積存發(fā)生自燃。

3.燃料運行管理松懈，值班監(jiān)控和巡回檢查不到位。制度規(guī)定運行人員每一個小時應(yīng)進(jìn)行一次巡回檢查，但實際是兩個小時檢查一次。視頻監(jiān)控顯示，05時01分已出現(xiàn)火情，但直至05時43分火災(zāi)報警系統(tǒng)報警運行人員才發(fā)現(xiàn)皮帶著火。

4.消防系統(tǒng)未經(jīng)過驗收，存在設(shè)計缺陷和設(shè)備隱患?；馂?zāi)報警系統(tǒng)在火情出現(xiàn)半個小時后才發(fā)出警報，感溫測點布置不合理、不靈敏，自動噴淋系統(tǒng)存在死角。爆裂的消防栓事故前剛剛進(jìn)行了消缺，但再次發(fā)生故障，導(dǎo)致消防系統(tǒng)不能正常啟用，延誤了事故處理。

四、重點要求

目前，各地陸續(xù)進(jìn)入采暖期，供熱任務(wù)重、責(zé)任大，各單位要深刻吸取這次事故教訓(xùn)，按照以下重點要求做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作，杜絕類似事故發(fā)生。

1.組織該發(fā)電公司認(rèn)真開展事故調(diào)查，對事故原因要深入剖析，找出深層次的問題，對事故相關(guān)單位、部門、人員要嚴(yán)肅處理。針對事故暴露出的問題要采取有力措施，徹底整改，盡快扭轉(zhuǎn)生產(chǎn)管理不力的局面。

2.強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)、按照集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作規(guī)定建立健全安全生產(chǎn)工作體系，要結(jié)合企業(yè)實際積極探索構(gòu)建適合企業(yè)安全發(fā)展、科學(xué)有效的生產(chǎn)管理模式。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，細(xì)化安全生產(chǎn)各項保障措施，認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和各級崗位、人員的安全生產(chǎn)責(zé)任，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。

3.加強(qiáng)外委工程管理。各單位要健全完善相關(guān)規(guī)章制度，建立外委工程管理工作機(jī)制，做到規(guī)范管理，嚴(yán)格管理。不僅加強(qiáng)對外委工程的安全監(jiān)管，更要加強(qiáng)對外委工程生產(chǎn)業(yè)務(wù)的管理，對工程合同履行、工作組織實施及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行等實行全過程監(jiān)管，明確相應(yīng)的業(yè)務(wù)職能部門進(jìn)行歸口管理，真正避免以包代管。

4.加強(qiáng)運行管理。嚴(yán)肅運行值班紀(jì)律，認(rèn)真監(jiān)盤、規(guī)范操作。嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，認(rèn)真開展交接班檢查、巡回檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常和隱患，進(jìn)行有效處置。完善現(xiàn)場工作制度，明確工作標(biāo)準(zhǔn)，做好設(shè)備維護(hù)工作，及時消除設(shè)備缺陷，提高設(shè)備可靠性。

5.加強(qiáng)消防安全工作。建立健全消防組織體系和規(guī)章制度，認(rèn)真落實防火責(zé)任制。按照消防規(guī)程要求開展消防系統(tǒng)和火災(zāi)報警系統(tǒng)的維護(hù)試驗，保證消防系統(tǒng)設(shè)備狀態(tài)良好，自動檢測、報警和聯(lián)鎖正常，新投的消防系統(tǒng)設(shè)施要通過驗收。制定落實燃料系統(tǒng)等重點部位的防火預(yù)案措施，及時清理積煤、積粉。做好事故預(yù)想，加強(qiáng)培訓(xùn)演練，提高人員的防火意識和消防能力，嚴(yán)防火災(zāi)導(dǎo)致機(jī)組停運事故發(fā)生。

一、事故經(jīng)過及原因分析

2014年8月19日19時15分，燃料部輸煤運行一班開始A路翻車機(jī)卸車作業(yè)堆北1煤場，19時30分開始B路翻車機(jī)卸車作業(yè)進(jìn)1號筒倉。20時15分1號筒倉滿，改堆北2煤場，運行值班員付某某在B路翻車機(jī)進(jìn)行掛鉤工作。

22時20分，值班員付某某跑至A路翻車機(jī)處呼救稱其右小臂被擠斷，翻車機(jī)值班員劉某立即停止作業(yè)，并匯報班長，啟動人身傷害事故應(yīng)急預(yù)案，撥打120，同時利用現(xiàn)場急救箱止血帶進(jìn)行止血后送市五院救治。公司領(lǐng)導(dǎo)立即組織人員救治和應(yīng)急處理，安全管理部隨即展開事故調(diào)查。8月20日0時4分，將事故快報報華北公司，1時11分報河北電監(jiān)辦和市開發(fā)區(qū)安監(jiān)局?，F(xiàn)傷者已轉(zhuǎn)送河北省三院救治，傷情穩(wěn)定。

經(jīng)現(xiàn)場勘查和人員調(diào)查，分析確定付某在第44節(jié)空車遷車掛鉤作業(yè)時，沒有按照摘、掛鉤操作要求在遷車臺正鉤后按確認(rèn)按鈕再進(jìn)行遷車及送空車作業(yè),而是違章先按確認(rèn)按鈕進(jìn)行遷車及送車作業(yè)，車皮在空車線行走期間跟車行走并進(jìn)行正鉤作業(yè)，并且在行走中未觀察到與43節(jié)前車距離，未能及時將手臂從鉤頭處撤出，在43、44兩空車車鉤對接時將右手小臂前端擠斷。這是一起操作人員違反作業(yè)安全要求導(dǎo)致的人身傷害事故。

二、采取的措施

事故發(fā)生后，公司立即組織召開了安全生產(chǎn)緊急會議，對當(dāng)前安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了緊急部署，全公司立即開展為期一個月的安全生產(chǎn)整頓活動。

一是開展“反三違”專項治理。公司各部門深入排查違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀(jì)律的不安全行為，從思想、制度、管理、落實各方面認(rèn)真查找安全隱患，堅決遏制人身傷害事故的發(fā)生。針對此次事故，各崗位人員要舉一反三，認(rèn)真查找身邊的違章行為，立行立改，堅決杜絕各類違章行為。鐵腕打擊違章，對違章行為零容忍，發(fā)現(xiàn)一起，嚴(yán)肅處理一起，絕不留情。

二是全面開展安全警示教育活動。立即對事故情況進(jìn)行內(nèi)部通報，各部門組織事故學(xué)習(xí)，傳達(dá)到每一名員工。用血的事實警示員工，深刻認(rèn)識違章的危害性，吸取事故的慘痛教訓(xùn)，切實提高全員遵章守制意識。部門主任及管理人員要親自到每一個班組參加指導(dǎo)事故學(xué)習(xí)。

三是燃料部組織安全大討論。燃料部組織全體人員進(jìn)行事故學(xué)習(xí)大討論，分析此次事故的違章點及危害，深層次反思事故產(chǎn)生的根源，從部門負(fù)責(zé)人到一線員工，逐級、逐班、逐人組織開展討論，提高思想認(rèn)識。每人要寫出事故反思，制定防范措施。

四是加強(qiáng)翻車機(jī)摘、掛鉤作業(yè)監(jiān)管，研究實施摘、掛鉤作業(yè)安全技術(shù)措施。安排燃料部加強(qiáng)翻車機(jī)作業(yè)監(jiān)督工作，嚴(yán)格遵守翻車機(jī)作業(yè)操作規(guī)程，當(dāng)前燃料部管理人員要分班全過程監(jiān)督翻車機(jī)摘、掛鉤作業(yè)。針對此次事故暴露出的問題，對翻車機(jī)摘、掛鉤作業(yè)程序進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)。

五是組織危險點分析和預(yù)控措施再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)。生產(chǎn)各部門將前階段總結(jié)的各部門、班組的危險點及預(yù)防措施安排專項學(xué)習(xí)和考試，熟知本崗位工作過程中的危險點及其危害，嚴(yán)格落實反事故組織、技術(shù)措施，嚴(yán)密防范各類事故發(fā)生。

2015 年12月31日，江蘇華電某發(fā)電有限公司勞務(wù)派遣人員接受清理皮帶機(jī)尾部地面積煤任務(wù)，違章作業(yè)，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

一、基本情況

該發(fā)電公司在役兩臺 330 兆瓦燃煤機(jī)組（編號為#6、#7），于2005 年投產(chǎn)。兩臺機(jī)組共配有兩套輸煤系統(tǒng)，輸煤棧橋共有7段，事發(fā)棧橋為第 5 段，并列設(shè)置雙皮帶（#71 與#72 輸煤皮帶），兩皮帶中間寬度 1.6 米。

市城北勞動服務(wù)有限公司1998年8月與該發(fā)電公司開始合作，最近一次合同期限從2014年1月1日到2016年2月29日，由該發(fā)電公司多經(jīng)企業(yè)某集團(tuán)有限公司與市城北勞動服務(wù)有限公司簽訂，共安排26名勞務(wù)派遣人員從事清掃保潔工作，由保潔工作的責(zé)任部門負(fù)責(zé)人員的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生產(chǎn)部16名，燃料生產(chǎn)部成立清掃小組，指定一名員工負(fù)責(zé)管理和監(jiān)護(hù)勞務(wù)派遣人員現(xiàn)場清掃作業(yè)。

二、事發(fā)經(jīng)過

12月31日，兩臺機(jī)組正常運行。

13時10分，該發(fā)電公司燃運二班班長臧X甫通知燃料程控副值楊X斷開#71皮帶機(jī)動力電源，計劃在13：30后由部門清掃小組負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)勞務(wù)派遣人員進(jìn)行清理#71皮帶機(jī)尾部地面積煤工作，13時10分楊X確認(rèn)#71皮帶機(jī)電源拉開；同時臧X甫通知上煤主值陳X檢查#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場，準(zhǔn)備用#72皮帶進(jìn)行當(dāng)班第二次上煤。13時20分左右，陳X確認(rèn)#72皮帶上煤系統(tǒng)現(xiàn)場正常。13時30分，郭X東（副班長代燃料程控主值）程控啟動輸煤皮帶，13時33分#72皮帶啟動。

13時20分許，清掃小組負(fù)責(zé)人許X陽安排刁X星、王X林、卜X祥、陳X平、孫X平（死者，男，52歲，初中文化，市城北勞動服務(wù)有限公司派遣至該發(fā)電公司人員，為勞務(wù)派遣用工。2005年5月10日進(jìn)入燃料清掃小組）等5名勞務(wù)派遣人員清理#71皮帶機(jī)尾部地面的積煤，簡單交代了安全注意事項，并負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)工作。在未執(zhí)行工作票制度的情況下，許X陽安排孫X平拆除#71皮帶導(dǎo)煤槽的擋煤膠皮，以便清掃時將地面的積煤鏟至#71皮帶尾部，#71皮帶運行時可以將積煤帶走。約13時25分，工作監(jiān)護(hù)人許X陽帶著5名勞務(wù)派遣人員從班組出發(fā)前往工作地點，孫X平行走較快，較工作組其他人員提前約3分鐘率先抵達(dá)轉(zhuǎn)運站。

約13時35分，其他人員達(dá)到轉(zhuǎn)運站，#72皮帶機(jī)正在運行中，眾人發(fā)現(xiàn)#72皮帶機(jī)尾部地上落有一頂安全帽，隨后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)煤槽支架上卡著孫X平的身體（已死亡），立即拉動皮帶緊急停機(jī)拉線開關(guān)，停止#72皮帶機(jī)運行。有關(guān)人員立即逐級匯報，并保護(hù)事故現(xiàn)場，揚電公司迅速啟動應(yīng)急處置工作。

現(xiàn)場檢查#72皮帶導(dǎo)煤槽下不對應(yīng)位置有一只托輥脫落、支架變形彎曲，導(dǎo)煤槽東側(cè)一段防護(hù)欄桿掉落。

三、原因分析

省公司事故調(diào)查小組成立后，針對事故現(xiàn)場沒有目擊者、事故現(xiàn)場無監(jiān)控畫面、不能直接還原發(fā)生事故過程的特殊情況（監(jiān)控設(shè)施安裝在機(jī)頭，監(jiān)視落煤口），調(diào)查組成員多次深入事故現(xiàn)場、班組，仔細(xì)勘察現(xiàn)場和設(shè)備、設(shè)施情況，發(fā)現(xiàn)#72皮帶的導(dǎo)煤槽擋煤的膠皮和角鐵被拆除，并扔到了臺階角處（見以下圖片）。

至此，調(diào)查組綜合分析事故現(xiàn)場檢查情況、設(shè)備設(shè)施情況和詢問了解的信息，分析推斷為：死者孫X平提前來到轉(zhuǎn)運站，此時#72皮帶機(jī)尚未運行。本來要拆除#72皮帶機(jī)導(dǎo)煤槽擋煤膠皮，卻走錯位置至#72皮帶，腳踩#72皮帶下部的支架，從防護(hù)欄桿橫桿中去拆除擋煤的膠皮。拆除過程中，即使聽到安裝在皮帶機(jī)頭部的警鈴無法辨別哪條皮帶啟動、安裝在皮帶機(jī)中部閃光警告燈被落煤管遮擋，孫X平未能看到閃光警告燈。孫X平將拆除的擋煤膠皮扔到臺階準(zhǔn)備下來時，此時#72皮帶機(jī)啟動運行，孫X平身體某處被皮帶牽拉，倒向皮帶，防護(hù)欄桿掉落，孫X平被皮帶卷入、擠壓致死。

（一）直接原因：作業(yè)人員走錯工作位置，違章拆除#72皮帶機(jī)導(dǎo)煤槽擋煤膠皮時，被突然啟動的皮帶卷入擠壓死亡。

（二）間接原因：一是落煤清掃違反本單位應(yīng)拉至煤場的規(guī)定，怕麻煩、圖省事、圖方便違章將落煤鏟至皮帶上；二是清掃落煤作業(yè)時未執(zhí)行工作票，未能按工作票履行工作許可手續(xù)，工作許可人和工作監(jiān)護(hù)人未能按工作票要求審查和補(bǔ)充完善安全措施、危險點和安全注意事項，安全防范措施落實不到位，未能真正落實工作監(jiān)護(hù)責(zé)任；三是監(jiān)控裝置未能覆蓋重點部位，運行人員雖在上煤前檢查了整個輸煤系統(tǒng)，但無法做到皮帶啟動前切換監(jiān)控畫面，檢查發(fā)現(xiàn)有人在皮帶上工作的安全風(fēng)險；四是安全監(jiān)護(hù)不到位，工作監(jiān)護(hù)人未能與作業(yè)人員同時來到作業(yè)現(xiàn)場，責(zé)任心不強(qiáng)，未能真正起到安全監(jiān)護(hù)作用；五是隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)部分皮帶兩側(cè)插入式活動防護(hù)欄桿固定不牢固，皮帶啟動時警鈴和閃光報警燈未能起到明確的提示作用，失去有效的人身防護(hù)作用；六是安全教育培訓(xùn)工作不到位，人員安全意識薄弱、自我保護(hù)能力差，未能在突發(fā)情況下采取人身防范措施；七是未認(rèn)真做到“兩交清”工作，工作監(jiān)護(hù)人在安排工作時交代安全注意事項不具體，無針對性。

四、暴露的主要問題

（一）安全責(zé)任制落實不到位

作業(yè)人員未按要求全面認(rèn)真進(jìn)行安全交底，安全防范措施無針對性，未能有效履行安全職責(zé)。公司、安監(jiān)部及燃料生產(chǎn)部對清掃隊的安全監(jiān)督檢查工作不到位，未能發(fā)現(xiàn)長期存在進(jìn)行燃料清掃工作、在輸煤皮帶運行區(qū)域拆除擋煤膠皮等作業(yè)未執(zhí)行工作票制度的隱患，對一線生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管缺失，紅線意識不強(qiáng)，安全責(zé)任制落實不到位。

（二）反違章工作不徹底

公司、部門及班組反違章工作不深入，未能長期發(fā)現(xiàn)清掃落煤工作違反規(guī)定的作業(yè)行為，忽視對勞務(wù)派遣人員的反違章教育和查糾，反違章工作排查、監(jiān)管不到位、處罰不嚴(yán)，未能有效遏制盲目蠻干的違章行為，未能徹底杜絕違章作業(yè)行為。

（三）執(zhí)行工作票制度存在漏洞

工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)，執(zhí)行工作票的工作項目清單不全面，組織實施工作票存在漏洞。由于未執(zhí)行工作票制度，未能履行工作許可手續(xù)，工作許可人未能審查安全措施的正確性和完備性。工作監(jiān)護(hù)人無工作票帶領(lǐng)人員進(jìn)行現(xiàn)場工作，未檢查現(xiàn)場的安全措施，工作前交代的危險點及安全注意事項無針對性，監(jiān)護(hù)不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場工作失去管控。

（四）隱患排查治理不徹底

隱患排查治理工作不深入、不細(xì)致、不全面，存在死角和漏洞，沒有發(fā)現(xiàn)輸煤系統(tǒng)存在防護(hù)欄桿不牢固、重點部位無監(jiān)控、皮帶啟動前聲光報警未全面覆蓋等安全隱患，沒有及時消除安全隱患，導(dǎo)致安全基礎(chǔ)工作弱化，現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理水平不高。

（五）對勞務(wù)派遣人員安全教育、培訓(xùn)工作不到位

對勞務(wù)派遣人員的安全教育、培訓(xùn)和安全學(xué)習(xí)要求不高，沒有結(jié)合工作特點進(jìn)行安全教育和開展日常安全學(xué)習(xí)活動，沒有將以往人身事故案例進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，沒有深刻吸取教訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，自我保護(hù)和防范能力差。

（六）現(xiàn)場安全標(biāo)識及設(shè)備標(biāo)志牌未能起到明確的提示作用

#71皮帶機(jī)及#72皮帶機(jī)的設(shè)備標(biāo)識牌積有煤灰，現(xiàn)場作業(yè)時不能非常清晰地辨識，皮帶啟動前的警鈴及閃光報警燈僅安裝在機(jī)頭和皮帶機(jī)中間，機(jī)尾作業(yè)時布恩那個得到明確的提示。

五、事故性質(zhì)認(rèn)定

按照《中國華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十三條規(guī)定，本次事故定性為一般人身死亡事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）對該發(fā)電公司處理意見

1、按照按照《中國華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十三條規(guī)定中斷該發(fā)電公司安全記錄。

2、按照《中國華電集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（2014年版）》第十五條規(guī)定，對該發(fā)電公司罰款30萬元。

（二）事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任人處理意見

略…………

一、基本情況

湖南華電某發(fā)電有限公司（以下簡稱發(fā)電公司）一期工程2×600MW燃煤機(jī)組相繼于2007年10月23日和12月25日投產(chǎn)，兩臺機(jī)組共有兩套（#1、#2）入爐煤采樣裝置。某發(fā)電設(shè)備檢修有限公司（以下簡稱檢修公司）中標(biāo)該發(fā)電公司#1、#2機(jī)組設(shè)備維護(hù)標(biāo)段項目，雙方簽訂《日常維護(hù)及檢修承包合同》，并簽署了《安全管理協(xié)議》。

本次事故涉及到的#2入爐煤采樣設(shè)備為徐州三原電力測控技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SDCY-1400型，采集入爐煤中部煤樣，采集過程中，煤樣依次流經(jīng)采樣頭、一級給料機(jī)（皮帶式）、破碎機(jī)、二級給料機(jī)（皮帶式）、縮分器、采樣器。整機(jī)采用PLC進(jìn)行編程控制，具有“現(xiàn)場手動（解鎖）”和“遠(yuǎn)程自動（聯(lián)鎖）”兩種控制方式，可在就地控制柜進(jìn)行控制方式切換和設(shè)備啟停操作。

二、事故經(jīng)過

2008年8月22日19:50，該發(fā)電公司發(fā)電部燃料分部四班班長樊×接到值長要求上煤命令，20:00開始啟動輸煤系統(tǒng)B流程進(jìn)行上煤工作。20:45輸煤程控值班員潘×發(fā)現(xiàn)輸煤程控上位機(jī)顯示#2入爐煤采樣機(jī)“輕故障”報警信號，隨后電話通知設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人（點檢員）姚某，并電話通知發(fā)電部化學(xué)分部當(dāng)值值班員呂×打開#2入爐煤采樣裝置室門鎖。20:50姚守衛(wèi)將該設(shè)備缺陷電話通知了恒華公司燃料專業(yè)值班維護(hù)人員鄭某。20:55呂×打開#2入爐煤采樣裝置室門，并看到鄭某到達(dá)現(xiàn)場后，離開采樣室。22:10停止B流程完成上煤工作。

22:15呂×電話聯(lián)系潘×詢問#2入爐煤采樣裝置故障是否處理好，潘×回答暫無人辦票處理，上位機(jī)仍顯示#2入爐煤“輕故障”報警。23:30檢修公司維護(hù)人員孫××辦理“#1翻車機(jī)清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時，告知樊×：檢修公司維護(hù)人員處理#2入爐煤采樣機(jī)缺陷時可能有人受傷。

據(jù)事后調(diào)查：21:05檢修公司維護(hù)人員鄭某到達(dá)現(xiàn)采樣室，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報警是由于破碎機(jī)內(nèi)部堵煤所致，于是回車間帶領(lǐng)工作班成員孫某于21:47再次來到采樣室，在未向姚某匯報檢查結(jié)果、未辦理工作票、相關(guān)安全措施也未布置的情況下即開始消缺工作。工作過程中，多次在就地控制柜啟動采樣裝置二級給料機(jī)，對破碎機(jī)進(jìn)行堵煤疏通，并通過敲擊破碎機(jī)外殼等方式加快疏通工作進(jìn)度。由于局部照明不足，孫某負(fù)責(zé)用手電為鄭某提供照明。大約22:00左右，孫某看到破碎機(jī)堵煤逐漸好轉(zhuǎn)，并發(fā)現(xiàn)二級皮帶上有少量積煤，就用右手進(jìn)行清理，隨即，孫某右手臂被卷入二級給料機(jī)的皮帶與滾筒之間，鄭某發(fā)現(xiàn)后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級給料機(jī)停運，并對孫某受傷的右手臂采取有效的止血措施。隨即，檢修公司項目部將孫某送往市解放軍163醫(yī)院進(jìn)行救治。

三、事故原因

1、檢修公司維護(hù)人員鄭某和孫某國違章作業(yè)，無票處理#2入爐煤采樣裝置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情況下，越權(quán)啟動采樣裝置二級給料機(jī)，直接導(dǎo)致孫某右手臂被卷入二級給料機(jī)皮帶與滾筒之間致傷，是導(dǎo)致本次事故的直接原因。

2、發(fā)電公司設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人姚某在電話安排#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報警消缺工作后，未嚴(yán)格履行職責(zé)，未到現(xiàn)場對消缺工作進(jìn)行跟蹤，也未安排其他人員對消缺情況進(jìn)行核查，在20:50至22:00近70分鐘內(nèi)，任由鄭某和孫某多次頻繁違章啟動采樣裝置二級給料機(jī)，直至發(fā)生事故，是導(dǎo)致本次事故的間接原因。同時，燃料集控運行人員在采樣裝置“輕故障”報警發(fā)出至事故前，未繼續(xù)跟蹤缺陷消除進(jìn)展情況，未及時制止維護(hù)人員隨意操作運行設(shè)備等違章作業(yè)行為。

四、暴露出的問題

1、檢修公司在安全教育和培訓(xùn)方面存在嚴(yán)重不足，維護(hù)人員鄭某和孫某安全意識淡薄，無票作業(yè)，冒險蠻干，擅自啟動運行設(shè)備，嚴(yán)重違反電業(yè)安規(guī)和“兩票”管理制度。

2、發(fā)電公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞，未認(rèn)真履行業(yè)主在安全生產(chǎn)管理中的主體責(zé)任。全廠兩臺采樣裝置頻繁故障（近4個月來，累計故障31次），多次出現(xiàn)維護(hù)人員無票作業(yè)的問題，雖然加大了監(jiān)督考核工作力度，但未能有效杜絕，其根源在于未真正將檢修公司納入自身管理流程，“以罰代管”、“以包代管”的問題比較突出。

3、發(fā)電公司技術(shù)管理有差距，作業(yè)文件包未全部覆蓋各檢修、維護(hù)環(huán)節(jié)。該#1、#2入爐煤采樣裝置頻繁故障，相關(guān)作業(yè)文件包尚未完善，不能有效指導(dǎo)檢修、維護(hù)工作。同時，對采樣機(jī)就地可以隨意啟動缺乏有效的監(jiān)控手段。

4、檢修公司在生產(chǎn)管理、人員技術(shù)培訓(xùn)和規(guī)章制度執(zhí)行力方面問題突出。目前，檢修公司駐發(fā)電公司負(fù)責(zé)汽機(jī)、鍋爐、電氣、熱控、燃料、化學(xué)等6個專業(yè)的維護(hù)人員121名，另有臨時工208名，是一支309人的隊伍，按照雙方《日常維護(hù)及檢修承包合同》的約定，納入發(fā)電公司生產(chǎn)管理序列。檢修公司在人員更換頻繁的情況下，技術(shù)培訓(xùn)、生產(chǎn)組織管理等工作不能滿足需要。事故發(fā)生后，當(dāng)事人不及時匯報事故情況，直到23:30，檢修公司其他維護(hù)人員辦理“#1翻車機(jī)清煤斗工作票”終結(jié)手續(xù)時才告知燃料運行值班人員。此時距離事故發(fā)生已經(jīng)過去了90分鐘。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理

根據(jù)集團(tuán)公司《發(fā)電生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》，檢修公司為本次事故的主要責(zé)任方，維護(hù)人員鄭某和孫某對本次事故負(fù)主要責(zé)任。發(fā)電公司為本次事故的次要責(zé)任方，設(shè)備部燃料專業(yè)值班負(fù)責(zé)人（點檢員）姚某對本次事故負(fù)次要責(zé)任。

按照管理關(guān)系歸屬，責(zé)成華電能源股份有限公司按照有關(guān)規(guī)定，對其多經(jīng)企業(yè)---檢修公司、主要責(zé)任人以及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處理，并在華電能源股份有限公司內(nèi)部進(jìn)行全面整頓。要求發(fā)電公司按照“四不放過”原則，對本單位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，報集團(tuán)公司備案，并進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓，進(jìn)一步堵塞安全漏洞，完善作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)反違章工作，確保安全生產(chǎn)。

2016 年5月29日14:38 左右，貴州某發(fā)電有限公司（以下簡稱發(fā)電公司）1 名燃煤采樣機(jī)操作人員在進(jìn)行入廠煤采樣作業(yè)中，違章進(jìn)入采樣裝置行程范圍，被擠在采樣裝置與采樣平臺欄桿之間，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)將事故情況進(jìn)行快報，要求各單位舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實避免事故發(fā)生。

一、基本情況

發(fā)電公司裝機(jī) 2×600MW超臨界汽輪發(fā)電機(jī)組，#1、#2機(jī)組分別于2013年12月27日、2014 年5月27日投產(chǎn)發(fā)電。

（一）燃煤采樣裝置情況

發(fā)電公司燃煤全部采用汽車運輸，汽車入廠煤采樣系統(tǒng)與主體工程同步投運。入廠煤采樣裝置（型號為 5E-CYQ，長沙開元 儀器有限公司制造）是集機(jī)械、液壓、電氣和微機(jī)控制為一體的 專用設(shè)備，主要由大小行車、采樣系統(tǒng)、制樣系統(tǒng)和電氣控制系統(tǒng)等四部分組成。全廠共有五套該型號的采樣裝置（編號依次為#1-#5），為滿足長度超過 8米煤車的采樣需要，2015 年 9 至 11 月份對所有采樣機(jī)進(jìn)行了加長技改。

每套采樣裝置為雙層結(jié)構(gòu)：地上一層設(shè)置接樣室等單元，主 要對所采煤樣進(jìn)行破碎、縮分后打包。地上二層（距地面 3.18 米高）設(shè)置采樣機(jī)操作室（配置擴(kuò)音器）等單元，主要對采樣機(jī) 進(jìn)行采樣操作；采樣機(jī)操作室有兩個門，正對操作機(jī)右側(cè)一個門（簡稱右側(cè)門）通往同層的露天平臺（作為設(shè)備清掃和維護(hù)之用，周邊設(shè)置 1.05米高欄桿），正對操作機(jī)左側(cè)一個門（簡稱左側(cè)門）連接樓梯平臺（作為操作室的常規(guī)出入門）。

（二）采樣正常流程

每次來煤采樣工作由采樣機(jī)操作員（在二層操作室內(nèi)）和接 樣員（在一層的接樣室或走出室外工作）兩人共同配合完成。

運煤汽車到達(dá)后，運煤車司機(jī)刷流程卡，采樣機(jī)操作界面顯 示來煤車輛信息，采樣機(jī)操作員確認(rèn)信息后進(jìn)行采樣（均為全自動模式）。采樣后，煤樣經(jīng)破碎縮分系統(tǒng)進(jìn)入打包機(jī)打包，此時，攔車器自動開啟，采樣機(jī)操作員通過監(jiān)控系統(tǒng)確認(rèn)煤樣打包后，用采樣機(jī)操作臺上的擴(kuò)音器通知下一輛煤車進(jìn)入采樣通道，攔車器同步放下。

依據(jù)該采樣機(jī)設(shè)備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，發(fā)電公司編制了《入廠煤采樣機(jī)操作規(guī)程》，規(guī)定了入廠煤采樣機(jī)系統(tǒng)及設(shè)備啟（停）操作、事故處理、運行維護(hù)等相關(guān)內(nèi)容。

采樣機(jī)操作員按照規(guī)程規(guī)定，采樣期間應(yīng)始終在采樣機(jī)操作 室。車輛指揮由采樣機(jī)操作員通過擴(kuò)音器進(jìn)行。接樣員負(fù)責(zé)執(zhí)行采樣機(jī)操作員的命令。

二、事發(fā)經(jīng)過

2016年5月29日，發(fā)電公司#3、#4、#5 入廠煤采樣機(jī)運行，來煤全部采用機(jī)采方式。14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班長韓某某安排姚某某（接樣員）在#3 采樣機(jī)接樣室負(fù)責(zé)接樣工作，羅某某（死者，采樣機(jī)操作員）在#3 采樣機(jī)操作室負(fù)責(zé)操作采樣監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行采樣作業(yè)。

據(jù)視頻追溯事發(fā)經(jīng)過為：當(dāng)日14:30左右，A煤車進(jìn)入#3采樣通道，司機(jī)刷流程卡啟動自動采樣程序， 由于采樣系統(tǒng)感應(yīng)不到而造成無法自動采樣，采樣機(jī)操作員羅某某走出采樣機(jī)操作室左側(cè)門到達(dá)同層的樓梯平臺處，通知A煤車司機(jī)先向前駛離#3 采樣機(jī)通道（準(zhǔn)備稍后再退回來進(jìn)行補(bǔ)采），后面的B煤車隨即進(jìn)入#3 采樣機(jī)位置準(zhǔn)備進(jìn)行采樣，羅某某告知姚某某通知后面的C煤車暫時不要進(jìn)入#3 采樣機(jī)采樣位置（因 A 煤車需倒回該 位置重新采樣）。隨后，姚某某（未指揮 C 煤車）返回接樣室工作，羅某某從樓梯平臺（左側(cè)門）返回操作室。

羅某某返回操作室后，未用擴(kuò)音器阻止后續(xù)車輛進(jìn)入采樣區(qū) 域，而是從右側(cè)門來到采樣裝置露天平臺（出來前未按規(guī)程要求停止采樣機(jī)運行），站在平臺最外側(cè)（采樣機(jī)原始位置附近）并緊貼欄桿探身指揮，試圖阻止 C 煤車進(jìn)入采樣區(qū)域，此時采樣機(jī)采樣頭正處于落煤管處卸料，并將在15秒后按照程序設(shè)定返回“原始位置”。

當(dāng)姚某某剛完成 B 煤車的接樣工作，突然聽到接樣室外有人大喊“有人被壓在采樣機(jī)下面了”，于是立即跑上采樣機(jī)操作室外平臺查看，發(fā)現(xiàn)羅某某被擠壓在#3 采樣機(jī)與露天平臺護(hù)欄之 間（采樣頭底部與欄桿間頂部距離約10公分左右）。事故照片和示意圖見附件。

現(xiàn)場其他人員立即緊急施救，并撥打 120 急救中心救助。后 經(jīng)一系列搶救無效死亡。

三、初步原因分析

按照入廠煤采樣機(jī)設(shè)定的采樣程序，每次取完煤樣后，采樣 機(jī)都會回到“原始位置”（原始位置→取樣→卸樣→原始位置）。 羅某某在操作采樣機(jī)作業(yè)過程中，在采樣工作程序尚未完成、采樣機(jī)仍在卸樣的情況下，違章離開采樣操作室，進(jìn)入采樣機(jī)行程范圍，當(dāng)采樣機(jī)卸料結(jié)束返回“原始位置”時將其擠壓。

四、重點措施

（一）各火電企業(yè)要立即行動，結(jié)合《國家能源局綜合司關(guān) 于加強(qiáng)燃煤電廠輸煤及制粉系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的通知》要求，采取切實有效的工作措施，堅決遏制輸（卸）煤系統(tǒng)事故。全體廠 級領(lǐng)導(dǎo)班子成員要分工深入每一個基層班組，督促安全規(guī)程、作 業(yè)規(guī)程學(xué)習(xí)、執(zhí)行以及事故教訓(xùn)吸取工作，全面檢查本單位安全生產(chǎn)管理情況，確保各項人身事故防范措施得到有效落實。

各二級單位要對所屬企業(yè)組織開展專項督查，進(jìn)一步強(qiáng)化安 全生產(chǎn)責(zé)任落實和事故防范工作，堅守安全底線。結(jié)合《關(guān)于迅速開展一次防汛和安全生產(chǎn)大檢查的通知》要求，于 6 月 15 日前，將各項安排工作開展情況和本區(qū)域安全工作情況，以正式文 件形式報集團(tuán)公司安全監(jiān)督管理部。

（二）各單位要舉一反三汲取事故教訓(xùn)，采取系列措施，確保安全。

1、立即完善反事故措施，對存在隱患的同類型自動采樣裝置要馬上整改，對設(shè)備行程范圍采取隔離、圍護(hù)、閉鎖等措施，強(qiáng)化管理，嚴(yán)防人員進(jìn)入行程范圍內(nèi)。

2、加強(qiáng)反違章工作，強(qiáng)化“違章就是事故”的思想認(rèn)識，嚴(yán)肅查處違章指揮、違章作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人、班組長直至各級領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真擔(dān)負(fù)起違章查禁責(zé)任，打好反違章持久戰(zhàn)。

3、加強(qiáng)各級人員安全教育培訓(xùn)，提高安全教育培訓(xùn)的針對性、嚴(yán)肅性和實效性，強(qiáng)化“不安全不工作”意識，努力踐行“我的安全我負(fù)責(zé)，企業(yè)安全我們負(fù)責(zé)”理念。

4、按照安全生產(chǎn)專題會議部署，深化以輸（卸）煤系統(tǒng)為重點的綜合治理，對裝置性違章、工作標(biāo)準(zhǔn)低等問題要立查立改， 堅決消除人身事故多發(fā)的“虎口”，狠抓制度落實，強(qiáng)化考核剛性。

附件1：事故照片

附件2：事故現(xiàn)場示意圖

2017年5月26日國電寧夏某發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡稱發(fā)電公司）發(fā)生一起人身傷亡事故，相關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過

2017年5月26日18時29分，發(fā)電公司輸煤程控主值班員發(fā)現(xiàn)，輸煤#2乙皮帶發(fā)拉繩事故跳閘信號，停運#2乙皮帶運行。同時，#2甲皮帶發(fā)打滑報警信號，立即程控停止#2甲皮帶運行。就地值班員檢查發(fā)現(xiàn)#2帶尾部中間樓梯過道堵煤嚴(yán)重，同時檢查發(fā)現(xiàn)#1乙?guī)Чの活^錨定器脫開，#1乙工位移位至#2甲乙?guī)е虚g位置。班長李某某令程控停運系統(tǒng)，斷開#2甲帶電源并掛“禁止操作”牌，做好就地“拉繩”保護(hù)后組織值班員6人開始清理積煤。20時30分左右，在清理#2甲尾部皮帶與改向滾筒之間積煤過程中，積煤不斷減少，皮帶突然松動，重錘拉緊裝置出現(xiàn)下落，將正在此處清理積煤的呂某某擠壓在回路皮帶和尾部改向滾筒中間；班組立即組織進(jìn)行施救，同時撥打120、119進(jìn)行救援求助，并通知燃灰設(shè)備管理部切割皮帶對被困人員進(jìn)行施救。20時40分，將呂某某將拉出皮帶進(jìn)行就地施救。20時50分，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，23時左右呂某某經(jīng)搶救無效死亡。事故原因正在調(diào)查分析當(dāng)中。

二、重點要求

1、扎實開展輸煤系統(tǒng)安全檢查。各單位要深刻吸取山東石橫電廠“3.18”人身死亡事故教訓(xùn)及本次事故教訓(xùn)，切實按照集團(tuán)公司《關(guān)于開展輸煤制粉系統(tǒng)和防腐作業(yè)安全專項檢查的通知》具體要求，對輸煤制粉系統(tǒng)現(xiàn)場防護(hù)設(shè)施、消防設(shè)施、聲光報警、緊急制動裝置、安全防護(hù)用品、檢修作業(yè)、動火作業(yè)、外委工程管理等進(jìn)行全面排查。開展檢查的過程中，要堅決杜絕“兩張皮”現(xiàn)象，堅決杜絕以文件傳達(dá)文件現(xiàn)象；各單位主要負(fù)責(zé)人要親自“掛帥，”拿出有力措施，抓具體落實，創(chuàng)新檢查的方式方法，切實發(fā)現(xiàn)問題、立即整改問題，有效防范人身和設(shè)備事故發(fā)生。

2、深入開展現(xiàn)場違章查處工作。各單位要嚴(yán)格落實集團(tuán)公司《反違章管理辦法》，進(jìn)一步深化現(xiàn)場反違章工作。建立違章查處的長效機(jī)制，明確各級、各類人員的查處違章職責(zé)，強(qiáng)化反違章工作的全員參與，特別是對重點區(qū)域、薄弱環(huán)節(jié)、重大作業(yè)，加強(qiáng)現(xiàn)場違章查處的頻次和力度，形成反違章的高壓態(tài)勢，切實規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)人員的工作行為。

3、嚴(yán)格落實員工人身安全風(fēng)險分析預(yù)控。建立完善全員安全風(fēng)險辨識、評估與防控體系，將員工人身安全風(fēng)險分析預(yù)控作為其中重要內(nèi)容，生產(chǎn)系統(tǒng)所有員工都必須做到每人、每天和每項工作前進(jìn)行安全風(fēng)險分析預(yù)控。所有生產(chǎn)人員在進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)或操作前，工作負(fù)責(zé)人必須進(jìn)行安全交底，工作組成員逐一簽字確認(rèn)；每名工作組成員必須針對個人所承擔(dān)的工作任務(wù)內(nèi)容，進(jìn)行安全風(fēng)險和預(yù)控措施分析，并在《風(fēng)險預(yù)控本》作好記錄；建立安全互保機(jī)制，工作組成員之間要建立安全互保結(jié)對子，進(jìn)一步保障生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境、操作行為始終處于安全狀態(tài)，共同完成安全生產(chǎn)任務(wù)。

4、強(qiáng)化運行安全管理。嚴(yán)肅運行值班紀(jì)律，特別是輸煤系統(tǒng)等公用系統(tǒng)、外圍生產(chǎn)區(qū)域，運行人員要認(rèn)真執(zhí)行作業(yè)程序、工作著裝、勞動保護(hù)等工作要求，現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”及監(jiān)護(hù)制度。

5、提高安全物防、技防水平。要高度重視公用系統(tǒng)、外圍生產(chǎn)區(qū)域的現(xiàn)場安全設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加大安全投入力度，持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境。對生產(chǎn)區(qū)域的作業(yè)現(xiàn)場、巡檢路合理增設(shè)視頻監(jiān)控點，確保現(xiàn)場監(jiān)控?zé)o死角。探索使用基于人員定位的先進(jìn)安全防護(hù)技術(shù)，結(jié)合門禁權(quán)限、工作允許范圍等信息可對巡點檢人員、現(xiàn)場作業(yè)人員等進(jìn)行警示約束管理，最大程的降低人員因素導(dǎo)致的不安全事件發(fā)生概率。