事故經(jīng)過(guò)：

2008年6月初，齊天公司因市場(chǎng)原因，經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)后，決定自行將過(guò)磷酸鈣生產(chǎn)裝置改為飼料磷酸氫鈣生產(chǎn)裝置，自行設(shè)計(jì)、自行安裝、改造設(shè)備，進(jìn)行試生產(chǎn)。生產(chǎn)磷酸氫鈣首先要對(duì)磷酸進(jìn)行脫砷精制。其工藝過(guò)程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應(yīng)，生成硫化砷，經(jīng)沉淀脫水去除，生成精制磷酸。脫砷精制磷酸過(guò)程伴有硫化氫氣體產(chǎn)生。

6月12日18時(shí)30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液后，打開(kāi)底部閥門(mén)，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時(shí)30分，操作人員在調(diào)節(jié)閥門(mén)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該閥門(mén)不能關(guān)閉，由于沒(méi)有采取應(yīng)急措施，硫化鈉水溶液持續(xù)流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過(guò)量，產(chǎn)生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導(dǎo)致部分現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和趕來(lái)救援的人員先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢(shì)較重）。

直接原因：

脫砷精制工藝設(shè)計(jì)存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒(méi)有配置能夠自動(dòng)顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業(yè)人員觀察液位下降的速度，通過(guò)手動(dòng)調(diào)節(jié)閥門(mén)來(lái)控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個(gè)閥門(mén)失控，導(dǎo)致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產(chǎn)生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1. 齊天公司直接將實(shí)驗(yàn)工藝用于工業(yè)生產(chǎn)，對(duì)伴有硫化氫氣體產(chǎn)生的危險(xiǎn)工藝在沒(méi)有進(jìn)行安全論證的情況下直接建成化工裝置并組織試生產(chǎn)。試生產(chǎn)過(guò)程安全管理混亂，在沒(méi)有完成全部設(shè)備安裝、沒(méi)有制定周密試車(chē)方案的情況下，邊施工、邊組織試生產(chǎn)。沒(méi)有對(duì)試生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識(shí)，沒(méi)有任何安全措施，沒(méi)有應(yīng)急預(yù)案，貿(mào)然組織試生產(chǎn)。磷酸槽頂未封閉，沒(méi)有配備有害氣體收集處理設(shè)施和檢測(cè)（報(bào)警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應(yīng)產(chǎn)生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴(kuò)散，是這起事故的重要原因。 2. 齊天公司改建項(xiàng)目在沒(méi)有正規(guī)設(shè)計(jì)、未經(jīng)安全許可、沒(méi)有安全設(shè)施的情況下，自行組織設(shè)備制作、施工和安裝，屬非法建設(shè)項(xiàng)目。 3. 齊天公司現(xiàn)場(chǎng)操作人員安全意識(shí)差，缺乏對(duì)工藝技術(shù)危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)和應(yīng)急救援相關(guān)知識(shí)，在閥門(mén)失控后，沒(méi)有采取應(yīng)急措施。救援人員在施救過(guò)程中，未采取防范措施，盲目施救，導(dǎo)致傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大。

防范措施：

1. 嚴(yán)把危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全準(zhǔn)入關(guān)。按照有關(guān)法規(guī)、文件的規(guī)定和要求，切實(shí)抓好危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可工作。化工企業(yè)要針對(duì)工藝特點(diǎn)，對(duì)試生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分析，制定應(yīng)急預(yù)案。齊天公司未經(jīng)安全論證，直接將危險(xiǎn)化學(xué)品“實(shí)驗(yàn)室”工藝放大用于工業(yè)生產(chǎn)，工藝設(shè)計(jì)上的缺陷為事故埋下了隱患。 2. 加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”制度；新建、改建和擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目要嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、安全設(shè)施竣工驗(yàn)收和試生產(chǎn)（使用）方案?jìng)浒傅戎贫?。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，施工和工程監(jiān)理必須由具有相應(yīng)資質(zhì)單位承擔(dān)。要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)過(guò)程中的安全監(jiān)管工作，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)將試生產(chǎn)方案報(bào)相應(yīng)的安全監(jiān)管部門(mén)備案，有條件的安全監(jiān)管部門(mén)要對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行安全審查。齊天公司自行設(shè)計(jì)、自行安裝、改造設(shè)備實(shí)現(xiàn)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目的改建，對(duì)產(chǎn)生劇毒氣體硫化氫工序未采取任何處理、檢測(cè)、報(bào)警、防護(hù)措施，在進(jìn)行試生產(chǎn)過(guò)程中造成了事故的發(fā)生。 3. 加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和操作技能?；て髽I(yè)要結(jié)合本企業(yè)實(shí)際和國(guó)內(nèi)外同類(lèi)企業(yè)事故案例，制定培訓(xùn)內(nèi)容和計(jì)劃，認(rèn)真組織企業(yè)員工和臨時(shí)進(jìn)廠作業(yè)人員進(jìn)行安全和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)和安全知識(shí)，提高遇險(xiǎn)時(shí)的自救和互救能力。進(jìn)行特殊作業(yè)前，要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全教育，務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)場(chǎng)所可能存在危害和危險(xiǎn)，掌握防范事故的技能、應(yīng)急措施和自救互救方法；遇險(xiǎn)時(shí)科學(xué)施救，減少傷亡事故的發(fā)生。