事故經(jīng)過(guò)：

2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202 PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向工建四公司儀表維護(hù)人員報(bào)修，儀表維護(hù)工趙鵬宇接電話后于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。

13時(shí)13分，丙烯腈車間崗位人員陳思宏在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202 PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。

直接原因：

趙鵬宇違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報(bào)修電話后未通知儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對(duì)合成泵房AA-1202 PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。 2、對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202 PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒(méi)有意識(shí)到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。 3、AA-1202 PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

事故教訓(xùn)：

1、反違章禁令貫徹落實(shí)不到位，習(xí)慣性違章行為依然存在。對(duì)員工圖省事、走捷徑，不嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度等習(xí)慣性違章行為，沒(méi)有行之有效的措施來(lái)制止。 2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴(yán)不細(xì)，制度執(zhí)行上存在漏洞。沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行票證管理制度和檢維修操作規(guī)程制度，管理粗放。 3、對(duì)作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不細(xì)致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，危害識(shí)別不全面，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)、認(rèn)知能力有限。