事故經(jīng)過(guò)：

發(fā)生事故的普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠有2座120噸轉(zhuǎn)爐，其中1#轉(zhuǎn)爐及配套的1#、2#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)于2009年6月份正式投入使用，2#轉(zhuǎn)爐正在砌爐，3#風(fēng)機(jī)系統(tǒng)正處于安裝調(diào)試階段。3#風(fēng)機(jī)管道由三葉公司負(fù)責(zé)施工、安裝。

2009年12月23日，三葉公司為工程結(jié)算，向普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠提出割除3#風(fēng)機(jī)與2#風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間的盲板，將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時(shí)至13時(shí)，為完成煉鋼車間1號(hào)天車鋼絲繩更換和割除盲板作業(yè)，1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)。8時(shí)30分左右，南坪煉鋼分廠運(yùn)轉(zhuǎn)工段長(zhǎng)王用生電話通知三葉公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉建華，在1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)期間可以進(jìn)行盲板割除作業(yè)。約10時(shí)30分，在盲板切割出約500mm×500mm的方孔后，發(fā)生2人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現(xiàn)場(chǎng)處置后，南坪煉鋼分廠副廠長(zhǎng)武保成安排當(dāng)班維修工封焊3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔，王用生安排當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工李康給3#風(fēng)機(jī)管道U型水封進(jìn)行注水，李康見(jiàn)溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門。1月3日13時(shí)左右1#轉(zhuǎn)爐重新開爐生產(chǎn)。

1月4日上午，在1#轉(zhuǎn)爐生產(chǎn)的同時(shí)，2#轉(zhuǎn)爐進(jìn)行砌爐作業(yè)。約10時(shí)50分，爐內(nèi)砌磚的田會(huì)平與在2#轉(zhuǎn)爐操作砌爐提升機(jī)的郭志杰通話，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機(jī)小平臺(tái)來(lái)取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機(jī)口突然暈倒，郭志杰與小平臺(tái)上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動(dòng)，郭志杰感到頭暈，同時(shí)意識(shí)到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，并邊跑邊用對(duì)講機(jī)報(bào)告調(diào)度。煉鋼分廠當(dāng)班調(diào)度王彥兵從對(duì)講機(jī)里聽(tīng)到后，通知普陽(yáng)公司副總經(jīng)理石金根并立即組織救援。此時(shí)，副總經(jīng)理張連所向郭恩元報(bào)告南坪鋼廠發(fā)生了事故，郭恩元在其辦公室電話指揮總經(jīng)理助理石躍強(qiáng)等人，從各分廠向事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)集防毒面具組織自救。

直接原因：

在2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未按圖紙施工，存在設(shè)備隱患，U型水封排水閥門封閉不嚴(yán)，水封失效，且沒(méi)有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施，導(dǎo)致此次事故的發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.普陽(yáng)公司違章作業(yè)、違規(guī)建設(shè)。 （1）違反《工業(yè)金屬管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》和《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的規(guī)定，在工程交接驗(yàn)收前，未對(duì)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，沒(méi)有確認(rèn)工程質(zhì)量是否符合施工圖和國(guó)標(biāo)規(guī)定，而且在未對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行驗(yàn)收的情況下，同意三葉公司將3#風(fēng)機(jī)煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經(jīng)驗(yàn)收的水封投入使用。 （2）未按《建設(shè)工程項(xiàng)目管理規(guī)范》實(shí)施管理，與項(xiàng)目施工單位責(zé)權(quán)不明，項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程未完全處于受控狀態(tài)。 （3）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，落實(shí)不到位，培訓(xùn)不完善，技術(shù)和操作人員安全技能低，業(yè)務(wù)知識(shí)差，指揮系統(tǒng)有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中，口頭下達(dá)指令，人員機(jī)械執(zhí)行操作指令，在U型水封補(bǔ)水后，未對(duì)煤氣回收系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)、有害因素進(jìn)行分析和確認(rèn)。 （4）普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠120噸轉(zhuǎn)爐煉鋼項(xiàng)目符合國(guó)家鋼鐵產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但不具備項(xiàng)目立項(xiàng)的前置條件，企業(yè)未經(jīng)申報(bào)、立項(xiàng)違規(guī)建設(shè)。

防范措施：

（一）加強(qiáng)建設(shè)工程項(xiàng)目“三同時(shí)”管理。建設(shè)單位要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局26號(hào)令），加強(qiáng)施工作業(yè)過(guò)程的質(zhì)量控制和安全管理，確保冶金企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；施工單位要根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)制定周密的施工方案和安全措施，在施工過(guò)程中嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行施工，驗(yàn)收合格后，方可移交建設(shè)單位使用。 （二）建立重大危險(xiǎn)源監(jiān)控機(jī)制。冶金企業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》、《煉鐵安全規(guī)程》和《煉鋼安全規(guī)程》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建全企業(yè)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)點(diǎn)臺(tái)賬，完善安全報(bào)警系統(tǒng)（如危險(xiǎn)氣體監(jiān)測(cè)、報(bào)警及遠(yuǎn)程監(jiān)控等），并對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)控。尤其要加強(qiáng)煤氣生產(chǎn)、儲(chǔ)存、輸送、使用環(huán)節(jié)的安全管理，在煤氣設(shè)施施工或檢修作業(yè)前，繪制煤氣管網(wǎng)圖，制訂文字性方案，采取可靠隔斷措施。 （三）制定相關(guān)專業(yè)管理制度。冶金企業(yè)要根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)范，結(jié)合企業(yè)自身特點(diǎn)，制定相關(guān)專業(yè)的管理制度，加強(qiáng)交叉作業(yè)過(guò)程中的安全管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行交叉作業(yè)方案，完善現(xiàn)有的安全設(shè)備使用維護(hù)、生產(chǎn)操作等規(guī)程。 （四）提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。要不斷完善應(yīng)急預(yù)案，完善安全報(bào)警系統(tǒng)（如危險(xiǎn)氣體監(jiān)測(cè)、報(bào)警及遠(yuǎn)程監(jiān)控等），并對(duì)其進(jìn)行有效監(jiān)控，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。 （五）加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)。針對(duì)高危企業(yè)農(nóng)民工居多、安全意識(shí)差、文化程度低的突出問(wèn)題，各有關(guān)企業(yè)要進(jìn)一步樹立安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育和技能培訓(xùn)，提高操作人員的安全意識(shí)、操作技能和應(yīng)急處置能力，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 （六）嚴(yán)把項(xiàng)目準(zhǔn)入關(guān)。政府各有關(guān)職能部門要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目管理，嚴(yán)格執(zhí)行工程管理的有關(guān)規(guī)定和規(guī)范，要嚴(yán)把土地使用、環(huán)境評(píng)價(jià)、項(xiàng)目審批關(guān)，從源頭上治理違法違規(guī)項(xiàng)目。要按照國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策要求，積極幫助、督促企業(yè)補(bǔ)充、完善冶金企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)手續(xù)，加大項(xiàng)目建設(shè)和施工過(guò)程的監(jiān)管力度，確保項(xiàng)目建設(shè)與施工處于受控狀態(tài)。 （七）進(jìn)一步加強(qiáng)事故報(bào)告工作。武安市政府要進(jìn)一步組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真學(xué)習(xí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，研究企業(yè)瞞報(bào)事故的深層次原因，加大對(duì)瞞報(bào)行為的責(zé)任追究力度。修訂《武安市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》（武政辦〔2008〕39號(hào)），把職業(yè)中毒事故納入報(bào)告范圍，有效杜絕事故瞞報(bào)、遲報(bào)問(wèn)題。