事故經(jīng)過(guò)：

2013年3月1日晚，廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房司爐工作承包者潘景祿安排司爐工吳奉清當(dāng)班燒鍋爐，吳奉清當(dāng)晚將其家屬帶至鍋爐房?jī)?nèi)休息。3月2日早8時(shí)20分左右，廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司物業(yè)巡查人員王文明巡查至鍋爐房時(shí)，見(jiàn)鍋爐房門(mén)窗緊閉，未見(jiàn)司爐工正常上班作業(yè)，透過(guò)鍋爐房窗戶觀察鍋爐房?jī)x器室兼休息室內(nèi)有1人躺臥于床內(nèi)，另有1人躺臥鍋爐房?jī)?nèi)沙發(fā)上，王文明遂即拍打鍋爐房門(mén)窗并呼叫鍋爐房?jī)?nèi)司爐工，不見(jiàn)回應(yīng)。王文明立即撥打電話將此情況告知廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司副經(jīng)理王洪義和經(jīng)理白術(shù)剛，王洪義接到電話報(bào)告后立即趕到鍋爐房，發(fā)現(xiàn)鍋爐房?jī)?nèi)的人員，經(jīng)呼叫不見(jiàn)回應(yīng)，遂即將鍋爐房后窗打破，破窗而入將門(mén)打開(kāi)，見(jiàn)司爐工吳奉清及其家屬昏迷。

直接原因：

司爐工吳奉清違章操作，在未檢查鍋爐除塵設(shè)備已經(jīng)形成水封的情況下，封爐壓火，使得鍋爐爐膛內(nèi)缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過(guò)煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進(jìn)入鍋爐房?jī)?nèi)形成一氧化碳積聚，導(dǎo)致事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.按照《鍋爐房設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50041-2008）4.3要求，單臺(tái)熱水鍋爐額定熱功率為0.7-14MW的鍋爐房，其輔助間和生活間宜貼鄰鍋爐間固定端一側(cè)布置。經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查事故鍋爐房?jī)?nèi)生活間與儀表間共用一室且設(shè)置在鍋爐間內(nèi)，不符合鍋爐房設(shè)計(jì)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。 2.鍋爐房通風(fēng)設(shè)施設(shè)備不完善，不能有效保證鍋爐房?jī)?nèi)燃燒氣體排放。 3.司爐承包者潘景祿對(duì)司爐工吳奉清的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，不具備基本的安全生產(chǎn)知識(shí)，未能熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能掌握本崗位的安全操作技能。 4.廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程落實(shí)不到位，安全隱患排查不力。

應(yīng)急救援：

王洪義及王文明見(jiàn)司爐工吳奉清及其家屬昏迷，緊急撥打“120”急救電話，將兩人送往廊坊市骨傷科醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院診斷為煤氣中毒。吳奉清經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其家屬經(jīng)救治后已傷愈出院。

防范措施：

（一）是強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)鍋爐房及公司用電、特種設(shè)備等設(shè)備使用情況的安全管理工作，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的崗位培訓(xùn)，安全教育和遵守勞動(dòng)紀(jì)律培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程要求作業(yè)，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防范和自我保護(hù)意識(shí)。要把“安全為了生產(chǎn)，生產(chǎn)必須安全”視為企業(yè)生存發(fā)展的前提條件，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。 （二）是強(qiáng)化安全專項(xiàng)檢查和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防范事故發(fā)生作為企業(yè)安全專項(xiàng)檢查工作的重中之重，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要一一登記在冊(cè)，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到問(wèn)題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司要對(duì)鍋爐房通風(fēng)設(shè)施設(shè)備不足等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。建議廊坊市鋼材交易有限公司為鍋爐房安裝一氧化碳報(bào)警裝置，并配備一氧化碳檢測(cè)儀器設(shè)備。 （三）是要強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部現(xiàn)場(chǎng)帶班等制度，及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅(jiān)持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生，全面提高現(xiàn)場(chǎng)工作應(yīng)對(duì)和處置突發(fā)事件的能力。 （四）是要完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。要完善和充實(shí)各種有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化應(yīng)急演練，做好應(yīng)急值守等工作，防止在危害因素不明或防護(hù)措施不完善的情況下違章冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救等行為，提高應(yīng)急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。 （五）針對(duì)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時(shí)產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，建議各級(jí)各行業(yè)監(jiān)管部門(mén)在對(duì)企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。