事故經(jīng)過：

2013年5月3日15時30分，唐山港陸鋼鐵有限公司煉鐵廠運轉班噴煤車間2#噴吹站運轉班乙班班長王昌偉帶領梁霖去關閉收粉器側面人孔蓋（人孔規(guī)格為：500mm×500mm）。二人到達作業(yè)地點后發(fā)現(xiàn)收粉器內(nèi)遺有一盞手把燈。王昌偉告訴梁霖等一下，由其先行查看收粉器頂部人孔蓋是否已關閉（頂部人孔蓋距側面人孔約6米）。王昌偉檢查完頂部蓋子已經(jīng)關閉后回到側面人孔處時，未看到梁霖，呼喊亦沒有回應。王昌偉察看四周，發(fā)現(xiàn)梁霖側臥在收粉器內(nèi)。見到此種情況后，王昌偉伸手從人孔外往外拉拽梁霖，因梁霖體重較重，經(jīng)過努力也未將梁霖拉出。其便立即打電話向廠主控室進行了報告。

直接原因：

按生產(chǎn)工藝流程，粉倉內(nèi)需用氮氣進行惰化，多余氮氣需經(jīng)連接管道（始終不封閉）由收粉器處排出，收粉器頂部人孔蓋關閉后，粉倉內(nèi)氮氣通過管道進入收粉器內(nèi)并逐漸聚集，梁霖從側面人孔進入收粉器內(nèi)取手把燈時突然氮氣窒息，這是導致此次事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1．違章作業(yè)。煤防站在未對收粉器內(nèi)氧氣含量進行檢測的情況下，梁霖便違規(guī)從收粉器側面人孔年進入收粉器內(nèi)取手把燈。 2．安全管理不到位。唐山港陸鋼鐵有限公司對各崗位落實規(guī)章制度和操作規(guī)程方面的督導檢查不到位，對作業(yè)人員違章作業(yè)未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。同時在涉及中毒窒息、觸電等重點危險源點的安全警示標識，危險源辨識標志牌等設置不足。 3．安全教育培訓不到位。唐山港陸鋼鐵有限公司安全教育培訓不到位，導致從業(yè)員員安全意識淡薄，對作業(yè)場所可能存在的危險因素認識不足，自我防范意識不強。

應急救援：

接報后，救援人員立即趕到事故現(xiàn)場，經(jīng)20分鐘救援梁霖被救出，并立即將其送往遵化市人民醫(yī)院進行救治。4月5日10時10分，梁霖經(jīng)搶救無效后死亡。

防范措施：

（一）唐山港陸鋼鐵有限公司要認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，認真吸取事故教訓，舉一反三，并迅速在全公司開展拉網(wǎng)式的安全大檢查，全面排查事故隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。 （二）唐山市港陸鋼鐵有限公司要進一步加強安全教育培訓，加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保從業(yè)人員具有對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質(zhì)上提升作業(yè)人員的安全意識，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。要立即制定具體培訓計劃，并委托有資質(zhì)的培訓機構分期分批開展全員教育培訓，年內(nèi)實現(xiàn)全員持證上崗。 （三）唐山港陸鋼鐵有限公司要嚴格落實“一會二檢三查四標準”，要對所有危險源點登記造冊，并對每處危險源點設立明顯的辨識標志牌，標注出危險源點名稱、危害方式、注意事項等，做到危險源辨識標志牌不留死角，全廠覆蓋，切實提高安全管理水平。