事故經(jīng)過：

2012年3月15日，10萬噸/年苯乙烯裝置由于效益原因停工。自2013年4月開始，大連石化公司對10萬噸/年苯乙烯裝置進行技術改造，同時對配套的三苯罐區(qū)進行檢修。

2013年4月15日,大連石化公司與中石油七建公司簽訂《煉油化工裝置檢修合同》（編號：2013-502）及《煉化裝置檢修工程服務安全生產(chǎn)合同》，合同期限為2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司與林沅公司簽訂《10萬噸/年苯乙烯裝置停工檢修、技措、改造合同》、《安全協(xié)議》，雙方未在合同上蓋章、簽字，合同期限為2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式為勞務作業(yè)分包。工程開工時間為2013年5月19日。

發(fā)生事故的939#罐施工作業(yè)的計劃單（工單號2000123129）內(nèi)容為更換銹蝕嚴重的罐頂側壁儀表維護小平臺板。2013年6月1日（星期六），大連石化公司第一聯(lián)合車間設備主任鄧雪峰安排設備員李明輝下達939#罐儀表維護小平臺板更換、消防水線加導淋作業(yè)票。李明輝和林沅公司施工人員到現(xiàn)場確認后，為其辦理了939#罐施工作業(yè)票。9時左右，監(jiān)護人三苯罐區(qū)外操工邵國慶到939#罐頂時，聞到罐頂氣味較大，將罐區(qū)工藝員韓軍叫到罐頂進行確認，韓軍確認罐頂氣味較大，并發(fā)現(xiàn)罐頂呼吸閥沒有加盲板，即告知林沅公司現(xiàn)場施工人員不加盲板不得動火作業(yè)。因林沅公司未及時清理5月31日在該車間作業(yè)現(xiàn)場遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停止其在小罐區(qū)的所有動火作業(yè)，故當日辦理的939#罐更換維修儀表小平臺板的動火作業(yè)許可證（第0010374號）未下發(fā)。當天未進行939#罐維修儀表小平臺板更換作業(yè)。

6月2日第一聯(lián)合車間早調度會后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939#罐動火票（第0010374號）動火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對939#罐進行現(xiàn)場動火作業(yè)監(jiān)護。慈軍到達小罐區(qū)現(xiàn)場時，林沅公司的領班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負責現(xiàn)場衛(wèi)生清掃和監(jiān)護）已在現(xiàn)場。

9時30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃氣體報警器對觀察孔處可燃氣體濃度進行了檢測，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺護欄用防火布圍上。王大慶將動火票交給慈軍，隨后離開939#罐施工現(xiàn)場。10時30分左右，慈軍將動火票交給林沅公司現(xiàn)場作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對腐蝕的儀表小平臺板進行拆除。

13時40分，林沅公司4名作業(yè)人員開始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺鋪設新花紋板，2人在罐頂進行動火作業(yè)。

14時27分53秒（工廠監(jiān)控視頻顯示時間），939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體破裂，著火物料在防火堤中漫延（各罐之間無隔堤），小罐區(qū)防火堤內(nèi)形成池火。14時28分01秒、14時28分29秒、14時30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著火。

直接原因：

林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。

間接(管理)原因：

1.中石油七建公司大連項目部在承攬939#儲罐儀表維護平臺更換項目后，非法分包給沒有勞務分包企業(yè)資質的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。 2.林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責任，未取得勞務分包企業(yè)資質就非法承接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。 3.大連石化公司安全管理責任不落實，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認真不嚴格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴重缺失。 4.中國石油天然氣股份有限公司對大連石化公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對大連石化公司反復發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責任制不落實和動火、承包商管理嚴重缺失等問題失察。 5.大連市安監(jiān)局對大連石化公司反復發(fā)生生產(chǎn)安全事故監(jiān)管執(zhí)法不嚴，危險化學品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。

應急救援：

事故發(fā)生后，大連石化公司立即組織自救并向相關部門報告，同時向110指揮中心報警。在接到事故報告后，大連市主要領導帶領安監(jiān)、環(huán)保、公安等有關部門負責人第一時間趕到事故現(xiàn)場組織搶險救援工作。大連市啟動了危險化學品事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，調集公安、消防和醫(yī)護人員開展事故應急救援工作。 大連市消防部門派出40個中隊846名消防官兵，出動消防車163臺參與滅火。救援人員對事故罐區(qū)管排及框架實施冷卻保護，并對地面流淌火和防火堤內(nèi)池火進行撲救。16時大火被撲滅。同時第一時間將現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的兩名受傷人員送往醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無效死亡。2名失蹤的作業(yè)人員后經(jīng)現(xiàn)場搜尋發(fā)現(xiàn)，已死亡。 事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動三級防控系統(tǒng)，火災沒有對其他裝置、罐區(qū)造成影響，沒有造成環(huán)境污染。

防范措施：

（一）進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實把事故防范工作落到實處 中國石油天然氣集團公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取大連石化“6.2”爆炸火災事故的沉痛教訓，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來抓。一是要依法建立健全并嚴格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，尤其是法定代表人負責制。二是要嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)程標準，進一步完善企業(yè)安全管理制度，并采取措施，切實執(zhí)行下去、落實到位。三是要加強包括承包商在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，強化各級管理者和全體員工的安全知識和技能。四是要加大安全投入，推進技術進步，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升本質安全水平。在此基礎上，要全面加強企業(yè)的生產(chǎn)技術、設備設施和現(xiàn)場管理等，切實夯實安全生產(chǎn)基礎。五是要進一步強化動火、進入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴格按照有關規(guī)定，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現(xiàn)場監(jiān)控，確保作業(yè)施工安全。六是要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確各級領導、各部門、車間管理對承包商管理職責，堅持對承包商進行資質審查，選擇具備相應資質、安全業(yè)績好的企業(yè)作為承包商，強化對承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，且要向其進行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應急預案進行審查。與此同時，承包商企業(yè)要進一步加強安全管理。各承包商企業(yè)必須牢固樹立法制觀念，嚴格按照資質范圍承攬工程項目，嚴禁違規(guī)分包和層層轉包；企業(yè)主要負責人必須嚴格履行安全管理職責，依據(jù)國家法律法規(guī)建立和完善安全管理機制及各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并嚴格認真抓好貫徹執(zhí)行；堅持特種作業(yè)人員必須持有效證件上崗作業(yè)，堅決杜絕無證作業(yè)；各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)控人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。 （二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓，全面加強安全生產(chǎn)工作 中國石油天然氣集團公司要認真貫徹落實中央領導同志的一系列重要批示指示精神，牢固樹立科學發(fā)展觀和安全發(fā)展的理念，牢固樹立以人為本、安全第一的思想，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關系，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置，切實加強領導，全面加強安全生產(chǎn)工作。要深刻吸取大連地區(qū)所屬企業(yè)接連發(fā)生事故的慘痛教訓，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問題，研究制定相應的對策措施，全面提升安全生產(chǎn)水平；要完善各級安全生產(chǎn)責任制和各項安全規(guī)章制度，積極采取有效措施，確保責任落實、制度落實、措施落實、工作落實、任務落實；要加強員工的安全教育和培訓，培養(yǎng)員工樹立安全意識，增強操作技能，尤其是要弘揚大慶“三老四嚴”、“四個一樣”的精神，培育好的隊伍作風，自覺主動遵章守紀；要切實加強直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理工作，從強化風險辨識、嚴格作業(yè)許可管理、嚴格現(xiàn)場監(jiān)控等方面入手，努力提升現(xiàn)場作業(yè)的安全管控水平；要全面分析安全生產(chǎn)基層基礎工作存在的漏洞和問題，采取有針對性的措施，全面加強安全生產(chǎn)基層基礎工作，切實不斷固本強基；要切實加強工程項目管理，建立嚴格的承包商工程項目分包準入制度并實施有效監(jiān)管；要突出加強對煉化企業(yè)的監(jiān)督管理，認真解決管理粗放、有章不循等突出問題。 （三）要從思想上高度重視，進一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理 中國石油天然氣集團公司及各類化工企業(yè)對檢維修作業(yè)安全要全面負責，并進行全過程監(jiān)督管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執(zhí)行。二是要加強對檢維修工作的組織領導，成立專門組織、明確責任任務、領導靠前指揮、重點加以管控。三是要制定完善、科學、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調和安全監(jiān)管，制定并落實好檢維修過程中的應急預案。四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開展作業(yè)前風險分析，根據(jù)風險分析的結果采取相應的預防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應資質、經(jīng)過培訓、掌握作業(yè)的范圍、風險和相應的預防及控制措施。進行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術交底，對作業(yè)任務和安全措施要進一步確認；作業(yè)過程中要加強現(xiàn)場的監(jiān)護和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進行監(jiān)督和管理的人員的基本救護技能和作業(yè)現(xiàn)場的應急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。 （四）要強化各級地方政府及其有關部門的安全監(jiān)管職責，切實加強對危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管 危險化學品生產(chǎn)企業(yè)的安全監(jiān)管涉及政府多個部門。各級地方政府及其有關部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)建設經(jīng)營必須管安全”的要求和“誰主管誰負責”、“誰許可誰負責”、“誰發(fā)證誰負責”以及“一崗雙責”的原則，切實落實地方政府及其有關部門的安全監(jiān)管責任，加大執(zhí)法和監(jiān)督檢查力度，進一步加強危險化學品企業(yè)尤其是中央企業(yè)的安全監(jiān)管工作。要嚴把市場準入和行政許可關，強化“三同時”審查和竣工驗收，加強源頭管控；要創(chuàng)新管理模式，組織有關專家，加強對企業(yè)日常的監(jiān)督檢查，針對暴露出來的隱患和問題，督促企業(yè)認真迅速地整改解決，并嚴厲予以處罰；要不斷完善工作機制，發(fā)揮部門聯(lián)席會議制度的作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，切實做到有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究；要按照“四不放過”和“依法依規(guī)、科學嚴謹、實事求是、注重實效”的原則，加大事故調查處理力度，加大對事故責任單位和責任人員的問責力度，加快事故調查處理進度，堅決糾正對事故查處拖延時間和對責任人員問責失之于寬、失之于輕、失之于軟的傾向，切實通過及時、嚴肅、認真地查處事故，推動安全生產(chǎn)責任的層層落實，并用事故教訓推動工作，持續(xù)改進提升企業(yè)的安全生產(chǎn)及政府的安全監(jiān)管水平。 （五）要深入開展“打非治違”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松 中國石油天然氣集團公司和各地區(qū)、各有關部門及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要繼續(xù)按照《國務院辦公廳關于集中開展安全生產(chǎn)領域“打非治違”專項行動的通知》（國辦發(fā)〔2012〕10號）的要求，以及國務院安全生產(chǎn)委員會的相關部署，堅持不懈地持續(xù)開展“打非治違”工作。要充分認識不斷深化“打非治違”工作的重要性，針對本地區(qū)、本部門、本單位的特定和實際情況，進一步完善機制、明確責任、落實任務，繼續(xù)加強對“打非治違”工作的領導，保持對非法違法、違規(guī)違章行為的高壓態(tài)勢，嚴厲打擊非法轉包、承包和非法生產(chǎn)建設經(jīng)營行為。對非法違法行為突出的地區(qū)、領域和單位實施重拳出擊、重點打擊、重點治理，尤其是觸犯法律的，一律依法嚴格追究法律責任。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要積極自覺經(jīng)常地開展治理糾正違章違規(guī)工作，深入持久地進行自查自糾，認真排查和整改企業(yè)中存在的對安全生產(chǎn)不重視、安全責任和規(guī)章制度不完善不落實、安全管理措施不健全不得力、現(xiàn)場管理不規(guī)范甚至混亂、培訓教育不到位和隱患排查治理不認真、不細致、不扎實、不徹底等問題，堅決狠反違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象，徹底解決“三違”問題。要立足當前、著眼長遠，標本兼治、綜合治理，總結經(jīng)驗、吸取教訓，著力建立“打非治違”工作的長效機制。 （六）認真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查治理各種事故隱患 中國石油天然氣集團公司和各地區(qū)、各有關部門、各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要認真貫徹落實習近平總書記和李克強總理等中央領導同志的重要批示指示精神和國務院開展安全生產(chǎn)大檢查、加強安全生產(chǎn)工作的一系列決策部署，認真組織好安全生產(chǎn)大檢查工作。要把安全生產(chǎn)大檢查作為當前安全生產(chǎn)的首要任務，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求,采取切實有效的措施，全面深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責任、時限、資金、措施、預案五落實的原則，立即整改或限期整改；對查處的各種問題，要下大力氣解決。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化，切實做到企業(yè)時時處處搞好自查自糾，政府及有關部門經(jīng)常檢查抽查、明查暗訪，并發(fā)揮好媒體的作用，運用好正反兩方面的典型，強化示范引領及輿論監(jiān)督。