事故經(jīng)過：

6月21日8時45分始，丙二車間按開車方案，逐步完成了系統(tǒng)氣密測試、原輔物料準(zhǔn)備等開車前準(zhǔn)備工作；22時，開始注入熱空氣升溫。

6月22日16時，熱媒鹽開始升溫；18時，完成各項(xiàng)熱緊工作。6月23日9時5分，完成《U3100單元開車確認(rèn)表》全部18項(xiàng)開車條件確認(rèn)；9時8分，投料開車。按照《U3100一反催化劑升負(fù)荷方案》逐步提升負(fù)荷；10時30分，負(fù)荷升至30%。

10時35分，操作工發(fā)現(xiàn)R3102反應(yīng)器TI31058測溫點(diǎn)溫度異常上升，操作工按照操作要求進(jìn)行調(diào)整操作，將R3102反應(yīng)器溫度下調(diào)。10時45分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)R3102反應(yīng)器上部冒黃煙。

10時47分，操作工采取主動手動聯(lián)鎖，將U3100單元緊急停車，切斷進(jìn)料，保安氮?dú)膺M(jìn)入反應(yīng)器置換。R3102反應(yīng)器熔鹽溫度得以控制，但10時52分開始快速上升，10時56分，監(jiān)控到熔鹽溫度升至440℃，超過儀表量程。

11時左右，R3102反應(yīng)器發(fā)生第一次閃爆，隨后的10分鐘內(nèi)又發(fā)生了2次閃爆。爆燃產(chǎn)生的明火引燃了R3102反應(yīng)器下方的2個裝有阻聚劑的儲罐，引發(fā)大火。

直接原因：

泄漏的熱熔鹽浸潤列管和管內(nèi)的催化劑，與進(jìn)入反應(yīng)器的物料產(chǎn)生劇烈的氧化還原反應(yīng)，并引發(fā)熔鹽自分解，引發(fā)爆燃。

間接(管理)原因：

1.反應(yīng)器工藝設(shè)計(jì)的條件要求較低。 受國內(nèi)第一次設(shè)計(jì)制造丙烯酸反應(yīng)器的技術(shù)認(rèn)識局限，設(shè)計(jì)時的工藝條件要求設(shè)定較低，反應(yīng)管設(shè)計(jì)與制造檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)要求較低，制造質(zhì)量要求不高，造成反應(yīng)器的本質(zhì)安全度不高。 2.未能準(zhǔn)確辨識反應(yīng)器存在的事故隱患和風(fēng)險。 由于對反應(yīng)器的設(shè)備老化、使用壽命等關(guān)鍵要素方面缺乏技術(shù)數(shù)據(jù)積累，丙烯酸公司對反應(yīng)器列管破裂、熔鹽發(fā)生泄漏后與有機(jī)物發(fā)生劇烈的氧化還原反應(yīng)的化工工藝認(rèn)識不足，對可能會產(chǎn)生的嚴(yán)重后果缺少科學(xué)的預(yù)判，未能在事前辨識到反應(yīng)器存在事故隱患和風(fēng)險。 3.安全檢查和設(shè)備維護(hù)等存在管理漏洞。 丙烯酸公司對反應(yīng)器等風(fēng)險高的關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備預(yù)防檢測和評估不夠，對長期運(yùn)行的設(shè)備檢查和維護(hù)等不到位，缺少有效的監(jiān)測和檢查措施，存在管理漏洞。

應(yīng)急救援：

消防部門接報(bào)后先后出動50余輛消防車前往現(xiàn)場撲救，火勢于12時45分得到有效控制，13時50分被全部撲滅。 滅火產(chǎn)生的廢水全部收集處理，未對周邊水域造成污染；燃燒造成廠邊區(qū)域產(chǎn)生微量的VOC。

防范措施：

“6·23”爆燃事故的發(fā)生，暴露出丙烯酸公司對反應(yīng)器工藝安全的分析認(rèn)識不全面、關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備預(yù)防檢測和評估不夠、設(shè)備檢查和維護(hù)不到位等安全管理問題，為吸取教訓(xùn)，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，提出以下事故防范和整改措施： （一）進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)管理主體責(zé)任 丙烯酸公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)原則和“一崗雙責(zé)”的要求，層層落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制。要按照全面開展安全生產(chǎn)大檢查的要求，全面深入、細(xì)致徹底的對本單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行大檢查，認(rèn)真開展安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理工作。 （二）強(qiáng)化工藝安全的管理及變更管理 丙烯酸公司要進(jìn)一步加強(qiáng)公司生產(chǎn)工藝的安全分析、評估，運(yùn)用科學(xué)方法對現(xiàn)有生產(chǎn)工藝開展系統(tǒng)的、全面的安全分析、測試和檢驗(yàn)，對關(guān)鍵的工藝設(shè)備進(jìn)行有計(jì)劃的測試和檢驗(yàn)，及早識別工藝設(shè)備存在的缺陷，及時進(jìn)行修復(fù)或替換。針對本次事故中發(fā)現(xiàn)的反應(yīng)器工藝缺陷，研究制定可行方案，對現(xiàn)有的工藝、操作規(guī)程規(guī)范和安全連鎖裝置等進(jìn)行針對性的改進(jìn)、變更。變更設(shè)備、工藝后，要重新組織風(fēng)險辨識，排查安全隱患，確保本質(zhì)安全。 （三）加強(qiáng)生產(chǎn)設(shè)備的維護(hù)檢修管理 丙烯酸公司要進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)設(shè)備的維護(hù)和檢修管理工作，建立并實(shí)施預(yù)防性檢維修程序，對長周期運(yùn)行的關(guān)鍵設(shè)備加強(qiáng)管理，完善設(shè)備檔案和檢修規(guī)范，制定合理的檢修周期，確保關(guān)鍵設(shè)備的安全可靠。進(jìn)一步加強(qiáng)自制催化劑的科學(xué)使用管理，對催化劑加大定期檢查頻次，及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)設(shè)備的安全事故隱患。 （四）加強(qiáng)停開車的安全管理 丙烯酸公司要進(jìn)一步抓好裝置開停車等安全生產(chǎn)關(guān)鍵工作。制訂完善的開停車方案和開停車應(yīng)急處置預(yù)案，生產(chǎn)裝置檢修后首次開車生產(chǎn)，主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自到場指揮，組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行開車條件確認(rèn)，嚴(yán)格落實(shí)開停車各項(xiàng)安全管理措施，及時處理開停車過程中的各種異常情況，確保生產(chǎn)安全。