事故經(jīng)過：

2013年7月30日6時(shí)40分，新鋼公司制氧廠乙班值班主任王增強(qiáng)接公司總調(diào)度員王勝南通知，氧氣主管網(wǎng)壓力低，約0.5Mpa。6時(shí)50分，丙班即將接班，王增強(qiáng)告訴丙班值班主任劉克讓，調(diào)壓間氧氣氣動(dòng)薄膜調(diào)節(jié)閥存在故障，劉克讓告訴王增強(qiáng)處理完調(diào)壓間故障后再接班。于是王增強(qiáng)帶領(lǐng)乙班電儀班長(zhǎng)李明和3個(gè)空分班長(zhǎng)劉歡、張振、劉鵬共5人一同去調(diào)壓間處理故障。劉克讓在主控室看到氧氣壓力顯示為2.2Mpa，于是又安排本班空分班長(zhǎng)王永亮、電儀班長(zhǎng)韓江波去調(diào)壓間協(xié)助乙班工作。7時(shí)1分，調(diào)壓間突然發(fā)生爆炸著火。

直接原因：

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按《深度冷凍法生產(chǎn)氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規(guī)程》要求首先打開旁通管道手動(dòng)截止閥，再關(guān)閉氣動(dòng)薄膜調(diào)節(jié)閥（氣開式）兩側(cè)手動(dòng)截止閥，便直接對(duì)氣動(dòng)薄膜調(diào)節(jié)閥進(jìn)行帶壓操作，導(dǎo)致氣動(dòng)薄膜調(diào)節(jié)閥迅速打開，氧氣瞬間流速過快，引起燃爆。

間接(管理)原因：

1、新鋼公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，嚴(yán)重違規(guī)違章組織生產(chǎn)作業(yè)。 （1）設(shè)施設(shè)備巡檢維護(hù)不到位。新鋼公司制氧廠從2008年安裝后至今，制氧廠主要設(shè)備一直未進(jìn)行過大中修，氣動(dòng)薄膜調(diào)節(jié)閥未進(jìn)行過定期保養(yǎng)，設(shè)備管理、巡檢、維護(hù)不到位。 （2）設(shè)施設(shè)備未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置防雷防靜電防護(hù)措施。新鋼公司制氧廠所有氧氣管道僅設(shè)置了一處防雷、防靜電接地點(diǎn)，不符合《深度冷凍法生產(chǎn)氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規(guī)程》要求。 （3）新鋼公司片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、設(shè)備操作規(guī)程不健全。 （4）安全生產(chǎn)隱患排查不力。制氧廠設(shè)備閥門出現(xiàn)故障及氧氣輸出管道氣動(dòng)薄膜調(diào)節(jié)閥前后壓差過大，以前生產(chǎn)中出現(xiàn)過此類問題，制氧廠及新鋼公司未引起足夠重視。 （5）新鋼公司對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，崗位操作人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未能熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能掌握本崗位的安全操作技能和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。 （6）未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。 2、地方政府監(jiān)管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。 （1）新鎮(zhèn)鎮(zhèn)安全監(jiān)管站工作人員對(duì)安全生產(chǎn)工作履行監(jiān)督檢查職責(zé)不到位；對(duì)新鋼公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式，未對(duì)新鋼公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認(rèn)真督促企業(yè)安全隱患進(jìn)行深入排查治理。 （2）新鋼公司對(duì)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查拒不配合，導(dǎo)致文安縣安全監(jiān)管局對(duì)新鋼公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位；重大危險(xiǎn)源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí)。 （3）文安縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對(duì)新鋼公司特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)和登記手續(xù)及特種設(shè)備操作人員持證上崗情況監(jiān)督檢查工作不到位；未對(duì)新鋼公司未履行特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)備登記手續(xù)和特種設(shè)備人員持證上崗情況進(jìn)行查處。 3、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。 （1）新鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府對(duì)鎮(zhèn)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查工作不到位。對(duì)鎮(zhèn)政府有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)和屬地監(jiān)督管理職責(zé)的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力；未按要求認(rèn)真深入扎實(shí)地開展“安全生產(chǎn)大檢查”工作，部署工作針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不得力；隱患排查治理工作不認(rèn)真、不徹底，重大事故隱患和嚴(yán)重問題沒有得到及時(shí)有效消除和解決。 （2）文安縣人民政府對(duì)有關(guān)部門和地方政府的安全生產(chǎn)和特種設(shè)備監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)“安全生產(chǎn)大檢查工作”和隱患排查治理工作要求不嚴(yán)、抓得不實(shí)；監(jiān)督指導(dǎo)縣屬有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)和特種設(shè)備監(jiān)管職責(zé)不到位。

應(yīng)急救援：

（二）事故救援情況。 爆炸發(fā)生后，值班主任劉克讓立即安排氧壓工朱亞帥關(guān)停所有氧壓機(jī)，劉克讓將制氧設(shè)備供氧總閥關(guān)閉，并電話報(bào)告制氧廠廠長(zhǎng)楊德喜。楊德喜從宿舍趕到調(diào)壓站后，安排劉克讓切斷氣源并組織工人佩戴空氣呼吸器實(shí)施救援，同時(shí)電話報(bào)告新鋼公司黨總支書記陳俊杰及新鋼醫(yī)院院長(zhǎng)陳炳建。 新鋼公司總經(jīng)理孟鐵山、黨總支書記陳俊杰、新鋼集團(tuán)（內(nèi)部名稱）工會(huì)主席王國(guó)常、新鋼醫(yī)院院長(zhǎng)陳炳建趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援，先后從調(diào)壓站內(nèi)救出8名傷亡人員，由新鋼醫(yī)院院長(zhǎng)陳炳建確認(rèn)，事故造成4名工人當(dāng)場(chǎng)死亡，3名工人重傷、1名工人受傷。事故當(dāng)場(chǎng)死亡人員分別被送往霸州市高速停車場(chǎng)停尸房、霸州殯儀館存放。3名重傷人員中1人被送往天津武警醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院、2人被送往北京右安門醫(yī)院救治，3名重傷人員經(jīng)救治無(wú)效先后死亡。另一名受傷工人，目前在廊坊市管道局醫(yī)院住院治療。

防范措施：

（一）牢固樹立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念，堅(jiān)決守住安全生產(chǎn)“紅線”。廊坊市、文安縣人民政府要認(rèn)真吸取新鋼公司血的事故教訓(xùn)，堅(jiān)決貫徹省委、省政府關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的決策部署，牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全第一、生命至上的安全發(fā)展理念，牢固樹立正確的政績(jī)觀和業(yè)績(jī)觀，認(rèn)真實(shí)施安全發(fā)展戰(zhàn)略，擺正生命與生產(chǎn)、生命與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，堅(jiān)持發(fā)展以安全為前提和保障，決不能以犧牲人的生命為代價(jià)來(lái)?yè)Q取經(jīng)濟(jì)和企業(yè)的發(fā)展。 （二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。新鋼公司要在全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制的基礎(chǔ)上，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)加強(qiáng)全員、全方位、全過程的精細(xì)化管理；建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，配備具有本專業(yè)安全知識(shí)的專職安全管理人員；加強(qiáng)設(shè)備、設(shè)施安全管理，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備、設(shè)施的本質(zhì)安全；加大隱患排查力度。對(duì)市、縣安全監(jiān)管、質(zhì)監(jiān)等部門排查診斷的434處安全隱患，要逐一對(duì)照隱患整改指令要求，排出整改時(shí)間表，明確整改責(zé)任，落實(shí)隱患整改資金，加大隱患整改力度，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。 依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，制氧廠須由有設(shè)計(jì)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)，有資質(zhì)的建設(shè)單位施工。同時(shí)，對(duì)制氧廠的周邊條件、工藝布置、設(shè)備設(shè)施、管道及安全設(shè)施等生產(chǎn)條件及管理?xiàng)l件必須逐項(xiàng)診斷，對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的要逐項(xiàng)整改。 （三）切實(shí)履行好政府及相關(guān)部門的安全監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)。要堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“誰(shuí)發(fā)證、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全”的原則，認(rèn)真履行職責(zé)、嚴(yán)格進(jìn)行把關(guān)，深入基層、深入現(xiàn)場(chǎng)，加大執(zhí)法力度，深入開展“打非治違”工作，認(rèn)真整治企業(yè)安全生產(chǎn)中的突出問題，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大隱患不治理的，要進(jìn)行追責(zé)。 （四）繼續(xù)扎實(shí)開展徹底地安全生產(chǎn)大檢查。按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總體要求，全面深入開展安全生產(chǎn)大檢查，通過明查暗訪、組織專家檢查、企業(yè)員工日常自查等方式和途徑，及時(shí)全面徹底地排查企業(yè)各類安全生產(chǎn)隱患和存在的各種安全問題，強(qiáng)化安全措施，及時(shí)消除各類隱患，解決存在的問題，堵塞安全漏洞。要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，創(chuàng)新檢查手段，確保取得實(shí)效，有效防范和堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。