事故經(jīng)過：

7月25日23時(shí)左右，順酐車間3號(hào)反應(yīng)器（以下簡稱3號(hào)反應(yīng)器）開始裝填催化劑，因催化劑要保持干燥，需向反應(yīng)器通入儀表風(fēng)，江寧公司操作工向艷海和常書吉打開連接反應(yīng)器的儀表風(fēng)管道閥門，儀表風(fēng)不能進(jìn)入反應(yīng)器，就臨時(shí)用橡膠軟管從軟管站將儀表風(fēng)接入3號(hào)反應(yīng)器（7月26日發(fā)現(xiàn)，連接4臺(tái)反應(yīng)器的儀表風(fēng)管道均被短接，順酐車間主任邱永榮安排人員將1號(hào)、2號(hào)、4號(hào)反應(yīng)器儀表風(fēng)管道短接更換）。8月1日，3號(hào)反應(yīng)器催化劑裝填完畢。8月2日，華誼公司安排人員對(duì)3號(hào)反應(yīng)器上封頭進(jìn)行吊裝和焊接作業(yè)，8月5日15時(shí)左右，3號(hào)反應(yīng)器上封頭焊接作業(yè)完成。8月4日，華誼公司江寧順酐項(xiàng)目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人呂立武與精通公司總經(jīng)理陳華聯(lián)系，要求對(duì)順酐車間4臺(tái)反應(yīng)器上封頭焊縫進(jìn)行無損檢測。8月4日，陳華通過精通公司辦公室主任鄭權(quán)手機(jī)與華安公司總經(jīng)理張利明取得聯(lián)系，商談江寧公司反應(yīng)器上封頭焊縫射線檢測事宜，張利明要陳華與華安公司寧波工程部經(jīng)理郎海龍聯(lián)系，并告知其聯(lián)系電話，陳華將郎海龍聯(lián)系電話告知呂立武，讓呂立武直接和郎海龍聯(lián)系；8月4日下午，呂立武與郎海龍取得聯(lián)系并約定8月5日8時(shí)到江寧公司查看現(xiàn)場。8月5日8時(shí)30分左右，華安公司郎海龍、鄭紅青在呂立武的帶領(lǐng)下到順酐車間查看2號(hào)、3號(hào)反應(yīng)器后，郎海龍?zhí)岢雠囊粡埰?0元，呂立武同意。隨即，郎海龍、鄭紅青、呂立武3人一起到江寧公司生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭俊辦公室，提出在5日20時(shí)到6日6時(shí)對(duì)2號(hào)、3號(hào)反應(yīng)器上封頭焊縫進(jìn)行射線檢測作業(yè)的申請(qǐng)，鄭俊同意，并讓人起草通知，將射線檢測作業(yè)的時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)告訴主控室總調(diào)度和其他相關(guān)人員。5日20時(shí)左右，鄭紅青（無損檢測人員，持RT（射線檢驗(yàn)）中級(jí)證書，證書編號(hào)：330821198412190014）與張孟青（輔助工）、張國棟（輔助工）、張志虎（輔助工）一起到江寧公司順酐車間對(duì)2號(hào)、3號(hào)反應(yīng)器上封頭焊縫進(jìn)行射線檢測作業(yè)；6日4時(shí)左右，射線檢測作業(yè)完成。6日早上，鄭紅青通知呂立武有11張底片對(duì)應(yīng)的焊縫缺陷需要返修、復(fù)拍（其中3號(hào)反應(yīng)器6張），呂立武立即安排人員返修，并通知鄭紅青和鄭俊，射線檢測時(shí)間安排在6日20時(shí)到7日6時(shí)；鄭俊又讓人起草了射線檢測作業(yè)通知，告知主控室總調(diào)度和相關(guān)人員。6日15時(shí)，華誼公司焊接人員完成對(duì)焊縫的返修工作。6日17時(shí)30分許，江寧公司順酐車間主任邱永榮指派順酐車間氣相側(cè)操作員何鵬飛檢查順酐反應(yīng)器儀表風(fēng)流量，要求儀表風(fēng)流量不小于320（單位：Kg/H，1.25Kg/Nm3）；18時(shí)26分，何鵬飛叫上氣相側(cè)操作員劉政東一起去順酐車間檢查反應(yīng)器儀表風(fēng)流量，兩人來到反應(yīng)器三樓未找到儀表風(fēng)流量計(jì)，即下到一樓，發(fā)現(xiàn)1號(hào)、2號(hào)反應(yīng)器儀表風(fēng)流量均大于320，兩人來到3號(hào)反應(yīng)器，看到流量計(jì)顯示為0，劉政東嘗試徒手將閥門打開未果，遂去附近尋找扳手，何鵬飛在劉政東找扳手期間（約2分鐘左右），徒手打開了閥門（實(shí)為氮?dú)夤艿篱y門），并將流量調(diào)整到320以上，告知?jiǎng)⒄|已調(diào)好，兩人隨即到4號(hào)反應(yīng)器檢查儀表風(fēng)流量，發(fā)現(xiàn)流量太大就將閥門調(diào)小，完成巡檢工作后，兩人回到主控室。6日20時(shí)01分，華安公司張孟青帶領(lǐng)張國棟、張志虎到順酐反應(yīng)器現(xiàn)場進(jìn)行射線檢測作業(yè)。

7日7時(shí)40分左右，邱永榮上班途中接到在江寧公司進(jìn)行吊裝作業(yè)的中國化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司柯昊鵬電話，反映射線檢測作業(yè)設(shè)置的警戒線仍未撤走；邱永榮給主控室總調(diào)度湯樹峰打電話詢問，得知聯(lián)系不上檢測人員。7時(shí)50分許，邱永榮到達(dá)主控室后，得知仍未聯(lián)系上檢測人員，即讓湯樹峰聯(lián)系鄭俊，自己立即趕往順酐車間反應(yīng)器現(xiàn)場查看。8時(shí)01分，在順酐車間樓下與鄭俊相遇，即一起來到順酐車間三樓反應(yīng)器上封頭處，發(fā)現(xiàn)張孟青、張國棟、張志虎3人倒在3號(hào)反應(yīng)器內(nèi)管板平臺(tái)上，邱永榮立即打電話給主控室總調(diào)度要求送空氣呼吸器到現(xiàn)場，鄭俊立即通知附近作業(yè)人員幫助施救。

直接原因：

與反應(yīng)器連接的氮?dú)夤艿牢窗踩艚^，氣相側(cè)操作員誤開氮?dú)夤艿篱y門，將氮?dú)馔ㄈ?號(hào)反應(yīng)器中，導(dǎo)致無證射線檢測作業(yè)人員違章進(jìn)入3號(hào)反應(yīng)器內(nèi)缺氧窒息死亡。

間接(管理)原因：

1.安全管理責(zé)任不落實(shí)。江寧公司未與華誼公司簽訂安全管理協(xié)議，精通公司未與華安公司簽訂安全管理協(xié)議；精通公司、華誼公司和江寧公司未全面履行對(duì)相關(guān)方統(tǒng)一安全管理協(xié)調(diào)職責(zé)，安全管理責(zé)任未有效落實(shí)。 2.對(duì)相關(guān)方安全管理缺失。江寧公司未對(duì)射線檢測作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)；華誼公司未督促精通公司與華安公司簽訂分包合同及安全管理協(xié)議；精通公司未派員對(duì)射線檢測作業(yè)現(xiàn)場實(shí)施有效管理，未對(duì)華安公司的檢測質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。 3.安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程未落實(shí)。華安公司未提供射線檢測作業(yè)方案，未提出受限空間作業(yè)許可要求，未落實(shí)受限空間作業(yè)操作規(guī)程，射線作業(yè)人員無證上崗；精通公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未對(duì)現(xiàn)場檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；華誼公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未對(duì)現(xiàn)場檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；江寧公司未索要并審核射線檢測作業(yè)方案，未執(zhí)行外來人員管理制度，未按規(guī)定辦理作業(yè)許可。 4.從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位。華安公司對(duì)張孟青、張志虎、張國棟安全教育培訓(xùn)不到位，安全意識(shí)淡?。唤瓕幑緦?duì)員工的培訓(xùn)缺乏針對(duì)性和有效性，操作人員對(duì)現(xiàn)場工藝流程、設(shè)備設(shè)施不熟悉。 5.作業(yè)現(xiàn)場管理不到位。江寧公司未對(duì)3號(hào)反應(yīng)器氮?dú)夤艿缹?shí)施有效隔絕，未按規(guī)定對(duì)設(shè)備設(shè)施、管道進(jìn)行標(biāo)識(shí)，未對(duì)重要管道閥門進(jìn)行掛牌管理。

應(yīng)急救援：

8時(shí)16分，江寧公司員工將3人抬出送往鎮(zhèn)海煉化醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。8時(shí)22分，順酐車間班長宋釩在生產(chǎn)部經(jīng)理帥江穩(wěn)要求其檢查是否有氮?dú)飧Z入反應(yīng)器的過程中，將3號(hào)反應(yīng)器氮?dú)夤艿篱y門關(guān)閉。7日晚，邱永榮在3號(hào)反應(yīng)器氮?dú)夤艿篮蛙浌苷緝x表風(fēng)閥門增掛禁動(dòng)牌。

防范措施：

各單位要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，全面反思安全生產(chǎn)管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，切實(shí)落實(shí)整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。 （一）江寧公司 1.建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。 2.嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)安全管理制度及安全操作規(guī)程，并采取措施，確保執(zhí)行落實(shí)到位。 3.進(jìn)一步強(qiáng)化進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格作業(yè)許可、落實(shí)現(xiàn)場監(jiān)管措施，確保作業(yè)施工安全。 4.加強(qiáng)包括相關(guān)方在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，強(qiáng)化安全培訓(xùn)，提高各級(jí)管理者和全體員工的安全知識(shí)和技能。 5.全面加強(qiáng)相關(guān)方管理，修訂完善相關(guān)方管理規(guī)定，明確各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各部門、車間對(duì)相關(guān)方管理職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)相關(guān)方施工全過程的安全監(jiān)管，落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對(duì)相關(guān)方的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查，為相關(guān)方提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。 6.強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，完善設(shè)備設(shè)施、管道、危險(xiǎn)場所的標(biāo)志標(biāo)識(shí)，對(duì)重要閥門實(shí)施掛牌管理，提高現(xiàn)場管理的精細(xì)化程度。 7.各級(jí)人員要嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，切實(shí)做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。 （二）華安公司 1.建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制。 2.嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，并采取措施，確保執(zhí)行落實(shí)到位。 3.加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，強(qiáng)化安全培訓(xùn)，提高各級(jí)管理者和全體員工的安全知識(shí)和技能。 4.完善現(xiàn)場無損檢測作業(yè)方案，作業(yè)人員須持證上崗作業(yè)，杜絕無證人員從事相關(guān)作業(yè)。 5.各級(jí)管理人員、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)負(fù)責(zé)人和具體作業(yè)人員要嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，切實(shí)做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。 （三）精通公司 嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按規(guī)定與相關(guān)方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。 （四）華誼公司 認(rèn)真履行總包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。 （五）寧波石化區(qū)管委會(huì) 要深刻吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)建設(shè)期的安全管理特點(diǎn)，盡快完善安全監(jiān)管責(zé)任體系，明確相關(guān)部門安全監(jiān)管責(zé)任，提高建設(shè)期安全監(jiān)管的針對(duì)性和有效性，防范類似事故發(fā)生。