事故經(jīng)過：

8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車間作業(yè)。至10時40分，約24人在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時45分，氨壓縮機(jī)房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)。10時48分20秒起，單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動，單次震動持續(xù)時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機(jī)回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏。

直接原因：

嚴(yán)重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機(jī)回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

間接(管理)原因：

1.翁牌公司： （1）違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設(shè)違法構(gòu)筑物，并將設(shè)備設(shè)施移至西側(cè)構(gòu)筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。 （2）主體建筑竣工驗(yàn)收后，擅自改變功能布局。將原單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域、預(yù)留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫等。 （3）水融霜設(shè)備缺失，無法按規(guī)程進(jìn)行水融霜作業(yè)；無單凍機(jī)熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進(jìn)行熱氨融霜。 （4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關(guān)鍵計(jì)量設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測。 （5）氨制冷設(shè)備及其管道附近，設(shè)置加工車間組織生產(chǎn)。 （6）安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)對重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識；未設(shè)置安全警示標(biāo)識和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備。 （7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進(jìn)行有針對性的安全教育和培訓(xùn)。 （8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進(jìn)行安全三級教育，未告知作業(yè)場所存在的危險(xiǎn)因素。 2.政府監(jiān)管部門 寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊(duì)履職不力。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓(xùn)懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域北側(cè)的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開展救援。 市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質(zhì)量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場后，立即展開現(xiàn)場處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構(gòu)筑物、加強(qiáng)空氣流通等措施，同時安排專人進(jìn)行大氣監(jiān)測。

防范措施：

（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任 生產(chǎn)經(jīng)營單位要貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作。堅(jiān)決執(zhí)行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規(guī)；建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，尤其要針對氨的危害性制定相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績效考核和責(zé)任追究制度；加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強(qiáng)應(yīng)急管理尤其要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高事故災(zāi)難的應(yīng)對處置能力。 （二）強(qiáng)化涉氨單位的安全監(jiān)督管理 本市各級政府及有關(guān)部門要堅(jiān)持以人為本，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，嚴(yán)格履行安全監(jiān)管責(zé)任。落實(shí)部門職責(zé)，完善對涉氨行業(yè)的規(guī)范管理，強(qiáng)化對涉氨單位的安全生產(chǎn)過程監(jiān)控，加強(qiáng)事故防范。采取有力措施，加強(qiáng)宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，督促涉氨企業(yè)提高設(shè)備裝置的本質(zhì)安全度。氨制冷企業(yè)應(yīng)注重“以人為本”的管理方式，采取生產(chǎn)作業(yè)人員與涉氨設(shè)施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會第三方監(jiān)督管理機(jī)制，全面強(qiáng)化對涉氨行業(yè)的管理。 （三）加大對違法建筑的發(fā)現(xiàn)和整治力度 要嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)單位主體責(zé)任，督促建設(shè)單位嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格對設(shè)計(jì)、施工單位的資質(zhì)管理，加強(qiáng)建設(shè)工程監(jiān)管。要切實(shí)落實(shí)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門職責(zé)，加大對違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工、擅自改擴(kuò)建等行為的打擊力度。要進(jìn)一步開展對違法建筑的專項(xiàng)治理，加強(qiáng)日常巡查，對檢查中發(fā)現(xiàn)違法行為采取“零容忍”，嚴(yán)格追究責(zé)任和處罰。 （四）加快完善安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系 本市各級政府、有關(guān)部門、行業(yè)系統(tǒng)要加快建立健全相關(guān)法規(guī)規(guī)章以及配套制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對各行業(yè)安全技術(shù)、準(zhǔn)入條件、過程管控、隱患治理、人員培訓(xùn)、信息共享、應(yīng)急救援等方面存在的問題，細(xì)化相關(guān)規(guī)定，全面完善本市安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系。 （五）進(jìn)一步深化企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 本市各級政府及有關(guān)部門要把企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為實(shí)施安全生產(chǎn)分類指導(dǎo)、分級監(jiān)管的重要依據(jù)和提升管控水平的重要抓手，結(jié)合實(shí)際制定有力的政策措施。將標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與部門考核，以及企業(yè)安全許可、淘汰落后產(chǎn)能、工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動、銀行信貸等內(nèi)容有效結(jié)合。強(qiáng)化對未開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)或未達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定等級的行業(yè)企業(yè)的重點(diǎn)監(jiān)管。 （六）深化“打非治違”和隱患排查治理 本市各級政府及有關(guān)部門要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容制度化、常態(tài)化，集中嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，認(rèn)真組織開展隱患排查治理，要嚴(yán)檢查、嚴(yán)執(zhí)法、嚴(yán)整改、嚴(yán)處罰、嚴(yán)落實(shí)。全面落實(shí)“四個一律”要求，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。