事故經(jīng)過：

事故發(fā)生前，“緒揚(yáng)11號(hào)”油船于2013年10月10日下午從修造廠碼頭外出至舟山金塘大橋外錨地給“興龍舟918”輪船舶供重油150噸（剩余燃料油約35噸），當(dāng)晚停泊在該錨地，11日上午6時(shí)左右返航，8時(shí)左右?？恐列拊鞆S碼頭“緒揚(yáng)7”輪外檔。下午3時(shí)30分左右，“緒揚(yáng)7”輪離港，“緒揚(yáng)11號(hào)”油船重新?？恐?amp;ldquo;恒順達(dá)78”輪外檔。因該船計(jì)劃12日到嘉興為“緒揚(yáng)17”輪送配件及供油，船員先后準(zhǔn)備了泡沫滅火劑、輪機(jī)啟動(dòng)馬達(dá)、竹竿等物品放置于船上。

因“緒揚(yáng)11號(hào)”油船右舷第4貨油艙輸油管閥門上有滲油孔（平時(shí)用鐵水泥封堵），該船二副鐘信良違反緒揚(yáng)公司船舶修理規(guī)定，直接聯(lián)系修造廠電焊車間主任傅阿軍，要求在油船停泊間隙幫助修復(fù)。傅阿軍于2013年10月11日上午10時(shí)左右，安排修造廠電焊工趙世坤將電焊機(jī)，乙炔、氧氣氣瓶放到“恒順達(dá)78”輪，并在12日早上7時(shí)30分左右，帶領(lǐng)王亞輝、梁國領(lǐng)、楊軍、王章林、趙世坤等5名電焊工到“緒揚(yáng)11號(hào)”油船進(jìn)行修理作業(yè)。當(dāng)時(shí)，傅阿軍、王亞輝、梁國領(lǐng)、楊軍等4人在油船駕駛臺(tái)前4艙右弦使用鋼鋸、氣割等方式拆卸油管閥門，鐘信良、孫仕忠、王亞存等3人在修理現(xiàn)場。陳衛(wèi)昌在船艏進(jìn)行油漆維護(hù)，王章林、趙世坤在船艏焊補(bǔ)導(dǎo)纜孔。張萬康去“恒順達(dá)78”輪借汽輪機(jī)油，準(zhǔn)備送往“緒揚(yáng)17”輪，離開了該船。8時(shí)許，俞祖福登上“緒揚(yáng)11號(hào)”油船，準(zhǔn)備隨船出海到嘉興為“緒揚(yáng)17”輪供油。8時(shí)15分左右，“緒揚(yáng)11號(hào)”油船發(fā)生爆炸并燃燒。

直接原因：

經(jīng)專家現(xiàn)場調(diào)查，交通運(yùn)輸部公安局消防處最終復(fù)核，事故調(diào)查組認(rèn)定本起事故直接原因?yàn)椋盒拊鞆S工人傅阿軍、梁國領(lǐng)、楊軍、王亞輝和緒揚(yáng)公司“緒揚(yáng)11號(hào)”油船船員鐘信良、孫仕忠等人在對(duì)“緒揚(yáng)11號(hào)”油船右舷第4貨油艙主甲板輸油管法蘭油輪閘閥（以下簡稱“閥門”）漏油處維修過程中，使用鋼鋸、氣割等方式拆卸閥門，產(chǎn)生的火花引爆油艙內(nèi)爆炸性混合氣體，導(dǎo)致右舷第4、第2貨油艙相繼爆炸起火。

間接(管理)原因：

1.緒揚(yáng)公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，管理混亂。 （1）未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度。對(duì)“緒揚(yáng)11號(hào)”油船安全管理不到位，該船長期存在著未按規(guī)定配備船長，由不具備船長資質(zhì)的二副鐘信良管理、駕駛船舶；未辦理進(jìn)出港簽證非法航行；違規(guī)?？啃拊鞆S碼頭等行為。且冒用他人船長適任證書復(fù)印件，辦理該船《船舶營業(yè)運(yùn)輸證》換證。 （2）未認(rèn)真開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，船員安全意識(shí)淡薄。鐘信良在未經(jīng)緒揚(yáng)公司同意的情況下，違規(guī)聯(lián)系“緒揚(yáng)11號(hào)”油船修理；在不符合油船修理安全條件的情況下，對(duì)該船上的違規(guī)動(dòng)火作業(yè)行為未履行管理職責(zé)，及時(shí)予以制止。 （3）未按規(guī)定配備2名海務(wù)專職管理人員和2名機(jī)務(wù)專職管理人員，實(shí)際僅配備各1名。 （4）未認(rèn)真開展隱患排查治理，2006年以來多次發(fā)生生產(chǎn)安全事故，沒有深刻吸取事故教訓(xùn)。 2.修造廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，管理混亂。 （1）未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度。對(duì)電焊車間主任傅阿軍未經(jīng)修造廠批準(zhǔn)，違規(guī)帶領(lǐng)本車間員工到“緒揚(yáng)11號(hào)”油船維修不屬于其業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的修理項(xiàng)目的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。 （2）未認(rèn)真開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，員工安全意識(shí)淡薄。傅阿軍等人未按規(guī)定持有安監(jiān)部門核發(fā)的特種作業(yè)操作資格證；未落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在沒有確認(rèn)“緒揚(yáng)11號(hào)”油船是否具備安全作業(yè)條件、沒有辦理動(dòng)火作業(yè)審批的情況下，違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。 （3）未按規(guī)定配備2名專職安全管理人員，實(shí)際僅配備兼職安全管理人員1名。 （4）未認(rèn)真開展隱患排查治理，2005年以來多次發(fā)生生產(chǎn)安全事故，沒有深刻吸取事故教訓(xùn)。 3.當(dāng)?shù)卣跋嚓P(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任不到位。 （1）鎮(zhèn)海區(qū)人民政府、招寶山街道未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，未能有效督促指導(dǎo)下屬部門、機(jī)構(gòu)對(duì)企業(yè)存在的違法違規(guī)行為和事故隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止并督促整改。 （2）鎮(zhèn)海區(qū)住房和建設(shè)交通局未督促鎮(zhèn)海區(qū)港航所正確履行審批、監(jiān)管職責(zé)，對(duì)緒揚(yáng)公司存在的違法違規(guī)行為監(jiān)管不力。在辦理“緒揚(yáng)11號(hào)”油船換發(fā)《船舶營業(yè)運(yùn)輸證》過程中，審查把關(guān)不嚴(yán)；對(duì)緒揚(yáng)公司未按照規(guī)定配備海務(wù)、機(jī)務(wù)專職管理人員的行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 （3）鎮(zhèn)海海事處未正確履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)緒揚(yáng)公司及“緒揚(yáng)11號(hào)”油船存在的違法違規(guī)行為監(jiān)管不力。對(duì)“緒揚(yáng)11號(hào)”油船實(shí)施船舶安全檢查不夠；對(duì)該船未配備適任船長，未辦理進(jìn)出港簽證非法航行等行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)；對(duì)該船違規(guī)?？啃拊鞆S碼頭未采取措施予以糾正。 （4）鎮(zhèn)海區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局未正確履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)修造廠存在的違法違規(guī)行為監(jiān)管不力。對(duì)修造廠存在的生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)、專職安全管理人員配備不足、特種作業(yè)人員未持證上崗等安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效督促整改。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生時(shí)，在船艏作業(yè)的陳衛(wèi)昌、王章林和趙世坤跳入海中，隨后被救起。接到報(bào)警后，鎮(zhèn)海區(qū)消防大隊(duì)、寧波港公安局消防大隊(duì)立即趕赴事故現(xiàn)場開展救援，共搜救出8人，其中7人現(xiàn)場確認(rèn)死亡，1人送醫(yī)院搶救無效死亡。 鎮(zhèn)海區(qū)政府組織海事、環(huán)保等相關(guān)單位、人員對(duì)出事水域進(jìn)行臨時(shí)交通管制，對(duì)泄漏油污進(jìn)行清理，對(duì)事故現(xiàn)場及周邊進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測。

防范措施：

（一）牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。各級(jí)黨委、政府要深刻汲取“10.12”較大爆燃事故教訓(xùn)，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展理念，牢牢堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，全面開展隱患排查治理工作，對(duì)非法違法或不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，依法予以取締關(guān)閉，確保人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。 （二）切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)。 1.交通部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)水上運(yùn)輸企業(yè)的安全監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范對(duì)運(yùn)輸企業(yè)和運(yùn)輸船舶的行政許可行為；督促、指導(dǎo)運(yùn)輸企業(yè)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，深入開展隱患排查治理，消除事故隱患，嚴(yán)厲查處、打擊各類違法違規(guī)行為。 2.海事部門要切實(shí)加強(qiáng)航運(yùn)企業(yè)、船舶安全監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行船舶航行、維修等各項(xiàng)安全管理規(guī)定；嚴(yán)格落實(shí)船舶簽證、船員配備、危險(xiǎn)貨物船舶靠停泊等管理制度，嚴(yán)厲查處、打擊各類水上交通違法違規(guī)行為。 3.安監(jiān)部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)工礦企業(yè)的安全監(jiān)管力度，督促企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；督促、指導(dǎo)企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患，提高企業(yè)安全管理水平和能力；嚴(yán)厲查處、打擊安全生產(chǎn)各類違法違規(guī)行為；督促、指導(dǎo)相關(guān)部門依法履行行業(yè)安全監(jiān)管職能。 （三）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深入開展隱患排查治理。緒揚(yáng)公司和各相關(guān)企業(yè)，要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格執(zhí)行船舶管理相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)責(zé)任制。按規(guī)定為所屬船舶標(biāo)準(zhǔn)配備船員，督促、管理所屬船舶嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)出港簽證制度，落實(shí)油船?？坑土蠈Ｓ么a頭和船舶維修相關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工的安全操作技能和安全意識(shí)，深入開展安全隱患排查治理工作，確保生產(chǎn)安全。