事故經(jīng)過(guò)：

10月13日，該公司完成工藝設(shè)備改造后，開(kāi)始投料進(jìn)行氯化、蒸餾工序生產(chǎn)，準(zhǔn)備下一步氟化工序反應(yīng)物料。10月15日至10月17日，進(jìn)行第一次氟化工序生產(chǎn)。10月17日9時(shí)45分，開(kāi)始投料進(jìn)行第二次氟化工序生產(chǎn)。10月18日4時(shí)22分，氯化崗位操作工于金慶發(fā)現(xiàn)與1#氟化釜連接的截止閥出現(xiàn)異常，發(fā)生輕微滲漏現(xiàn)象，并通知氟化崗位操作工張新江進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看和確認(rèn)。4時(shí)25分，張新江攜帶維修工具對(duì)截止閥進(jìn)行維修，于金慶在氯化釜處旁觀。張新江將工具固定好，兩手握住氟化釜上方管道，用腳踩踏工具，整個(gè)人站在工具上面加力。4時(shí)26分，張新江又使用管鉗，卡住截止閥閥蓋六角，進(jìn)行緊固。此時(shí)，截止閥閥芯突然與閥體分離并在壓力作用下彈出，氟化釜內(nèi)物料瞬間從截止閥閥體與閥蓋螺栓接口處大量噴出，將剛來(lái)到二層平臺(tái)查看的武文光（處于截止閥閥桿正前方）由二層平臺(tái)防護(hù)欄缺口處沖擊到車(chē)間地面，同時(shí)氟化釜內(nèi)物料在車(chē)間內(nèi)迅速大面積擴(kuò)散。

直接原因：

氟化崗位操作工張新江違章操作，未佩戴必要的勞動(dòng)防護(hù)用品，在氟化釜處于帶壓狀態(tài)下，使用管鉗對(duì)已關(guān)閉到位的截止閥進(jìn)行壓緊閥蓋作業(yè)，致使截止閥連接螺紋受力過(guò)大引起結(jié)構(gòu)失穩(wěn)（滑絲），造成含有氟化氫的有毒物料噴出。

間接(管理)原因：

1、潤(rùn)恒公司 （一）非法生產(chǎn)。未依法履行安全生產(chǎn)、環(huán)保、消防等許可手續(xù)，非法生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品、非法購(gòu)買(mǎi)劇毒危化品氯氣、非法使用未經(jīng)登記注冊(cè)的壓力容器；拒不執(zhí)行相關(guān)部門(mén)停產(chǎn)指令，擅自生產(chǎn)。 （二）安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度不符合公司實(shí)際并未行文公布，安全操作規(guī)程不完善。 （三）不具備基本安全生產(chǎn)條件。安全教育培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員安全素質(zhì)差，安全意識(shí)淡薄，主要負(fù)責(zé)人及特種作業(yè)人員未取證上崗；設(shè)備管理不到位，維護(hù)保養(yǎng)不及時(shí)；車(chē)間內(nèi)未設(shè)置有毒氣體檢測(cè)報(bào)警儀，未設(shè)置危險(xiǎn)化學(xué)品安全警示標(biāo)志，安全生產(chǎn)條件不符合標(biāo)準(zhǔn)。 2、監(jiān)管部門(mén) （1）陳官鄉(xiāng)黨委、政府“打非治違”工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力，安全隱患排查不徹底。未按照《廣饒縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)全縣危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域打非治違專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（廣政辦字〔2013〕37號(hào)）要求，認(rèn)真開(kāi)展“打非治違”和隱患排查治理工作，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為監(jiān)管不力，未依法予以取締。未嚴(yán)格按照屬地管理、黨政同責(zé)的要求對(duì)企業(yè)進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查，對(duì)潤(rùn)恒公司安全生產(chǎn)工作疏于指導(dǎo)督促、監(jiān)督管理。2008年以來(lái)，陳官鄉(xiāng)政府各相關(guān)單位多次到潤(rùn)恒化工公司進(jìn)行檢查，對(duì)企業(yè)未辦理安全生產(chǎn)許可、環(huán)評(píng)驗(yàn)收督促不到位。 （2）廣饒縣安監(jiān)局作為該縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管和危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)的監(jiān)管部門(mén)，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促相關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能有效地組織開(kāi)展該縣“打非治違”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查，對(duì)企業(yè)拒不執(zhí)行停止生產(chǎn)指令的行為，未進(jìn)一步采取措施。對(duì)企業(yè)檢查不仔細(xì)、不認(rèn)真，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)今年實(shí)施的改建、擴(kuò)建工程，對(duì)企業(yè)未取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證、非法從事生產(chǎn)行為，查處不力、措施不當(dāng)，跟蹤治理不到位。 （3）廣饒縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局作為轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察部門(mén)，未按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認(rèn)真履行特種設(shè)備安全監(jiān)察的工作職責(zé)，未按照全縣“打非治違”工作總體部署，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理工作。檢查中未發(fā)現(xiàn)與發(fā)生事故閥門(mén)直接相連的壓力容器未注冊(cè)登記，未將該壓力容器納入監(jiān)管范圍。對(duì)潤(rùn)恒公司特種設(shè)備操作人員無(wú)證上崗、特種設(shè)備安全操作規(guī)程不健全，督促整改不力。 （4）廣饒縣公安局陳官派出所對(duì)轄區(qū)內(nèi)劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品隱患排查不到位，未發(fā)現(xiàn)并查處潤(rùn)恒公司非法采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存劇毒危險(xiǎn)化學(xué)品等違法行為。 （5）廣饒縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，組織開(kāi)展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)相關(guān)部門(mén)履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，同班操作工李如濤、李國(guó)營(yíng)、李振友等隨即將在車(chē)間內(nèi)靠近正門(mén)南門(mén)口躺著的武文光救出。于金慶、張新江隨即由車(chē)間南側(cè)斜梯疏散到車(chē)間外。李如濤等人把三人架到水管處對(duì)三人采取了沖洗措施。李國(guó)營(yíng)立即撥打120急救電話。約5時(shí)，醫(yī)院救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)將受害者運(yùn)往廣饒縣人民醫(yī)院并在車(chē)上及醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行了急救處理。三人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，經(jīng)廣饒縣人民醫(yī)院診斷為“氟化氫中毒，死亡”。 車(chē)間主任張永剛于5時(shí)20分趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮工人對(duì)其他反應(yīng)釜及系統(tǒng)內(nèi)的物料進(jìn)行了排空，并采取了停爐、停電、停水等緊急停車(chē)措施，于6時(shí)30分左右處置完畢。事故未對(duì)周邊環(huán)境造成明顯影響。目前，善后處理工作已結(jié)束。

防范措施：

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)，持續(xù)深入開(kāi)展“打非治違”工作。各級(jí)政府及相關(guān)職能部門(mén)要認(rèn)真吸取“10·18”事故的深刻教訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性和當(dāng)前安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢(shì)，采取更加堅(jiān)決、更加有力、更加有效的措施，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目帶病上路，全面提升政府及有關(guān)部門(mén)的安全監(jiān)管能力和水平；要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，做到制度化、常態(tài)化，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為，堅(jiān)決落實(shí)“四個(gè)一律”要求，切實(shí)提高“打非治違”質(zhì)量，做到真查細(xì)查、真改實(shí)改；要建立“打非治違”的日常協(xié)作機(jī)制，切實(shí)落實(shí)屬地管理責(zé)任，成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職人員，定期組織召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，強(qiáng)化調(diào)度，互通信息，確保各部門(mén)、單位職責(zé)落到實(shí)處，避免“打非治違”大而化之、流于形式。要切實(shí)落實(shí)縣鄉(xiāng)兩級(jí)政府的責(zé)任，對(duì)“打非治違”工作不力的，要嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定上限追究責(zé)任。 （二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部安全管理。各級(jí)政府要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)，加大對(duì)基層安監(jiān)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)和裝備建設(shè)的投入力度，采取“四不兩直”、明察暗訪、突擊檢查、聯(lián)合檢查等形式，提高日常執(zhí)法監(jiān)管的針對(duì)性和有效性，同時(shí)加大行政處罰力度，依法嚴(yán)格督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)和方針政策。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作。要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)、特種設(shè)備等方面的法律法規(guī)，在未取得相關(guān)許可、批準(zhǔn)和注冊(cè)登記的情況，堅(jiān)決不得進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格安全生產(chǎn)績(jī)效考核和責(zé)任追究制度；加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和操作技能；嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理，杜絕無(wú)證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強(qiáng)應(yīng)急管理尤其要加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案建設(shè)和應(yīng)急演練，提高事故災(zāi)難的應(yīng)對(duì)處置能力。 （三）進(jìn)一步強(qiáng)化源頭管理，切實(shí)落實(shí)政府及有關(guān)部門(mén)的安全監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)政府及相關(guān)職能部門(mén)要切實(shí)做好?；方ㄔO(shè)項(xiàng)目安全條件審查、設(shè)施設(shè)計(jì)審查、試生產(chǎn)備案、竣工驗(yàn)收等工作，對(duì)新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目的安全設(shè)施，堅(jiān)持與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的“三同時(shí)”制度；要繼續(xù)抓好建設(shè)項(xiàng)目排查清查工作，嚴(yán)肅查處未批先建?；讽?xiàng)目，防止出現(xiàn)新的違規(guī)建設(shè)行為，嚴(yán)防安全生產(chǎn)條件差、工藝技術(shù)落后的項(xiàng)目上馬，把好項(xiàng)目準(zhǔn)入關(guān)；要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和“一崗雙責(zé)”制，落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門(mén)綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任，形成全面履職、黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管的良好局面。