事故經(jīng)過：

2013年10月30日13時43分左右，出灰工許長武通過視頻監(jiān)控觀察選灰倉，拉鈴通知撿灰工就位，先起動15#立窯出灰機，后到16#立窯確認氣動閘板是否打開，回來繼續(xù)觀察15#立窯出灰情況，見南側(cè)口有火星停了出灰機，然后到北門手動出灰。手動出灰后，許長武關(guān)閉北側(cè)窯門，但未關(guān)閉15#立窯下小皮帶及氣動閘板，未到南側(cè)進行確認和巡查，直接去16、17#立窯操作出灰。13時50分，4#線2#皮帶停機，撿灰工人發(fā)現(xiàn)后，組長樊翠珍從選灰倉下來查看，途中電話通知班長楊文如。許長武發(fā)現(xiàn)停機后，再次啟動2#皮帶機。因15#立窯南側(cè)出灰口熾熱灰料不斷下落，引燃15#立窯下小皮帶起火，引燃車間內(nèi)4#線1#皮帶猛烈燃燒，導致3#線1#皮帶和9#立窯下小皮帶著火。9#立窯漏斗倉閘板氣缸爆裂，此時樊翠珍行至出口處，聽到“嘭”的聲響，看到火從出灰車間著出來，電話再次通知楊文如，并開始用滅火器滅火，因火勢太大，無法施救，逃出火災現(xiàn)場?；饎萋右计Ю绕Ъ安输搳A芯板，加之大量紅料沿2#皮帶輸送到2#皮帶機頭處，致使灰倉內(nèi)也出現(xiàn)火情，阻斷從東側(cè)逃生通道，選灰工也相繼從選灰倉內(nèi)向皮帶廊西側(cè)下方逃生，終因火勢蔓延太快，大量有毒煙氣及高溫致皮帶廊內(nèi)5人死亡，2人從窗戶逃生過程中，高空墜落后死亡，事故共造成7人死亡。

直接原因：

15#立窯出灰時，南側(cè)見紅料后操作工停止出灰機，未對出紅料情況確認和處理即到北側(cè)摟灰，南側(cè)窯門內(nèi)柵欄向外側(cè)變形漏料，熾熱紅料通過未關(guān)閉氣動閘板的料斗落至運行的15#立窯下小皮帶上，引燃15#立窯下小皮帶，造成火勢迅速蔓延并產(chǎn)生有毒煙氣，致人員死亡。

間接(管理)原因：

（1）承德承鋼正橋開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠安全生產(chǎn)主體責任不落實。 ①企業(yè)安全管理不到位，出灰機柵欄變形，監(jiān)控設施損壞，未及時修理，設備管理、巡檢、維護等制度未落實。 ②企業(yè)隱患排查不到位，未能及時排查窯門內(nèi)欄柵變形、人員違章等安全隱患。 ③企業(yè)操作規(guī)程不完善，對操作工開機、運行、停機等工序要求不全面，未起到指導操作工規(guī)范作業(yè)的作用。 ④企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對欄柵變形無序落料及出灰中紅料下落引發(fā)火災危害認識不清；企業(yè)未組織生產(chǎn)火災事故應急逃生演練，員工不能熟悉掌握火災應急逃生知識和技能。 ⑤立窯下小皮帶、車間內(nèi)、皮帶轉(zhuǎn)載處等生產(chǎn)部位監(jiān)控布置不齊全，預警信息不足。 ⑥企業(yè)勞動組織不合理，未考慮高空、斜廊等特殊環(huán)境對作業(yè)人員人身安全的影響，撿灰崗位設置在高空、斜廊頂端位置的料倉口。 ⑦企業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)無正規(guī)設計，皮帶通廊使用了擠塑聚苯板。 ⑧企業(yè)自行對擴建項目進行組織施工，施工方與企業(yè)驗收后便交付使用，未履行相關(guān)建設手續(xù)。 （2）地方政府職能部門履職不到位。 ①承德縣住建局，對該企業(yè)項目建設未履行建設審批行為進行查處，在手續(xù)不全情況下，補辦施工許可證，且未進行竣工驗收，對企業(yè)未經(jīng)驗收投入使用的行為未采取相應措施。 ②承德縣公安消防大隊、甲山鎮(zhèn)派出所在日常監(jiān)管中對企業(yè)未申辦消防設施設計及竣工驗收備案情況失察；未對承鋼正橋礦業(yè)開發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠進行消防檢查。 ③承德縣安監(jiān)局，在日常監(jiān)管中，對企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程不適用以及崗位、人員設置不合理的問題監(jiān)督檢查不到位。 （3）地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。 ①甲山鎮(zhèn)黨委、政府，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責履行不到位。 ②承德縣政府，安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不到位。

應急救援：

2013年10月30日14時08分，承德市公安消防支隊承德縣大隊接到群眾電話報警：位于承德縣甲山鎮(zhèn)黃杖子村承鋼正橋礦業(yè)開發(fā)有限公司一車間廠房發(fā)生火災。14時35分，承德縣消防中隊到達災害事故現(xiàn)場，救人工作與撲救工作同時展開。15時20分，西側(cè)皮帶廊北出口3米處的一名被困人員被成功救出，并送往醫(yī)院。15時45分，西側(cè)皮帶廊南出口8米處的二名被困人員被成功救出，并送往醫(yī)院。15時55分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口9米處的第三名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。16點30分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口35米處的第四名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。16點55分，在西側(cè)皮帶廊中部距出口43米處的第五名被困人員被救出，并送往醫(yī)院。17時10分，現(xiàn)場火勢已被完全消滅。死亡人員共7人。事故發(fā)生時， 2名女工從皮帶廊內(nèi)15米高選灰平臺跳下，送醫(yī)院搶救無效死亡；其余5名女工在皮帶廊內(nèi)被大量有毒煙氣及高溫至死。

防范措施：

（一）事故企業(yè)對現(xiàn)有違規(guī)建設的生產(chǎn)設施，聘請有資質(zhì)設計單位進行全面重新復核，依規(guī)完善審批備案手續(xù)，進行全面隱患排查整治，徹底消除隱患。同時，加大安全生產(chǎn)投入。 1、改進生產(chǎn)工藝，加裝機電設備聯(lián)鎖及限位。各主要生產(chǎn)環(huán)節(jié)加裝溫度監(jiān)控手段。 2、進一步建立健全規(guī)章制度，細化各崗位操作規(guī)程與職責，規(guī)范設備檢修和操作。 3、合理設置廠房疏散樓梯，或改變選料崗位作業(yè)位置； 4、強化安全管理，嚴格執(zhí)行崗位操作規(guī)程和設備維護、檢修等各項管理制度。 5、加強員工安全知識培訓，制定應急預案并定期組織演練。 6、企業(yè)建立重要部位、重要崗位監(jiān)控預警系統(tǒng)，設置監(jiān)控室，設定監(jiān)控崗位。 （二）承鋼公司加強對其所有控股企業(yè)建設項目履行審批許可手續(xù)情況監(jiān)管，對不合法的建設項目要立即停止使用，采取措施進行整治，直至取得合法合規(guī)手續(xù)后方可使用。 （三）承德縣政府對全縣所有建設項目進行一次徹底排查，依法依規(guī)進行整治，對未批先建和非法投入使用等行為依法依規(guī)嚴肅處理，堅決杜絕建設項目領(lǐng)域的各類違法違規(guī)行為。 （四）汲取事故教訓，全市組織開展窯爐、封閉皮帶廊安全隱患專項排查整治行動。