事故經過：

2013年11月19日19時左右，嚴旺田、嚴穩(wěn)和、嚴紅國、嚴青田、嚴小伍、嚴穩(wěn)發(fā)共6名作業(yè)人員進入施工現場開展頂管作業(yè)。23時30分左右，當千斤頂將第9根鋼管（鋼管長5米，DN1200）頂完后，嚴穩(wěn)發(fā)把機器停下來，準備繼續(xù)頂第10根鋼管。根據頂管作業(yè)要求，嚴穩(wěn)發(fā)等人進入施工管道內拆下并接長出漿管和進水管。出漿管被卸下后，往外噴出泥漿及氣體。嚴紅國因感覺身體不舒服，就往管道口外站，隨后暈倒在工作井內。約半小時后，嚴紅國蘇醒過來，爬出工作井，并向附近的小賣店店主求救，店主隨后報警。

直接原因：

工業(yè)供水管道項目在頂管施工作業(yè)中，頂管機頭頂裂氮氣管道，導致氮氣外泄進入施工管道和W6工作井，造成現場施工人員窒息死亡。 施工管道內氣體經現場取樣檢測，氮氣含量為98.8%。 經事故現場挖掘后實測，事故發(fā)生段氮氣管道底部標高為－2.58米（距地面深度為5.69米），工業(yè)供水管道項目頂管機頭頂部標高為－2.44米（距地面深度為5.55米）。氮氣管道破裂口長約30毫米，最寬處約15毫米。

間接(管理)原因：

1、林德公司 一是在氮氣管道施工中未按照規(guī)劃部門許可的設計方案施工，私自變更事故發(fā)生段管道埋深。 二是在氮氣管道完成建設后，未組織竣工驗收，未向規(guī)劃等部門申報竣工驗收資料。 三是在氮氣管道未辦理竣工驗收的情況下，長期非法使用。 四是在工業(yè)供水管道項目初步設計審查會上，林德公司參會代表未告知該路段氮氣管道的相關情況，也未提出對氮氣管道的保護措施。 2、寧波建工 一是對所屬市政園林分公司將工業(yè)供水管道項目非法轉包給無市政公用工程施工資質個人的行為失察失管，致使該工程被兩次非法轉包。 二是工業(yè)供水管道項目關鍵崗位人員未實際到崗履職。 三是工業(yè)供水管道項目現場施工規(guī)章制度、操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格，施工中違規(guī)變更事故發(fā)生段頂管標高。 3、寧波國投 未正確履行工業(yè)供水管道項目監(jiān)理職責。對施工單位在施工中存在的項目關鍵崗位人員未到崗履職、現場規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格、違規(guī)變更事故發(fā)生段頂管標高等問題未能及時有效制止和糾正。 4、寧波工業(yè)供水有限公司 未正確履行工業(yè)供水管道項目建設安全生產管理責任。 5、當地政府及相關部門 （1）北侖區(qū)人民政府、戚家山街道未嚴格履行安全生產屬地管理責任，未能有效督促指導下屬部門、機構對企業(yè)存在的違法違規(guī)行為和事故隱患及時發(fā)現、制止并督促整改。 （2）規(guī)劃北侖分局未正確履行規(guī)劃審批、監(jiān)管職責。一是對林德公司氮氣管道項目、工業(yè)供水管道項目違反規(guī)劃許可設計方案施工的行為未及時發(fā)現和糾正。二是未督促林德公司及時辦理氮氣管道竣工規(guī)劃核實和提交竣工驗收資料。三是在向寧波工業(yè)供水有限公司提供的全要素地形圖中沒有標繪事故發(fā)生段有氮氣管道的相關情況，在工業(yè)供水管道項目路徑審查會、初步設計審查會以及核發(fā)建設規(guī)劃許可證時把關不嚴，沒有核對、發(fā)現、告知建設單位氮氣管道的相關情況。 （3）北侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局未正確履行工程建設監(jiān)管職責，在核發(fā)林德公司氮氣管道項目建筑工程施工許可證后，長期失管，未督促林德公司在該工程建成后及時組織竣工驗收；對工業(yè)供水管道項目建設過程中存在的非法轉包，項目關鍵崗位人員未到崗履職等非法違法行為未發(fā)現、糾正及查處。

應急救援：

接警后，北侖區(qū)公安、消防、120急救中心等立即趕赴現場救援，將倒在管道內和管道口處的嚴旺田、嚴青田、嚴小伍、嚴穩(wěn)發(fā)、嚴穩(wěn)和等5名人員救出，經現場確認已死亡。嚴紅國被送往醫(yī)院救治，12月27日治愈出院。

防范措施：

（一）牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念。 縣（市）、區(qū)各級政府要深刻汲取“11·20”較大事故教訓，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經濟社會發(fā)展總體規(guī)劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，督促相關部門、企業(yè)認真開展地下管線普查和隱患排查治理工作，強化建筑施工安全管理，確保人民群眾生命財產安全。 （二）切實履行部門安全生產監(jiān)管職責。 各相關部門要切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，加強管道建設、使用安全生產監(jiān)管，督促管道業(yè)主單位、使用管理單位全面排查現有地下管道，及時辦理已建成管道規(guī)劃核實、竣工驗收和資料報備；加強管線工程規(guī)劃行政審批、監(jiān)管工作，及時更新地下管線分布現狀信息資料；加強管線工程項目建設監(jiān)督管理，督促新建、改建、擴建管道建設項目嚴格按照國家有關法律法規(guī)建設施工，對于工程項目非法轉包、項目關鍵崗位人員不到崗履職，不按照建設規(guī)劃許可證的許可內容施工、在未組織竣工驗收情況下非法投入使用等行為，依法予以嚴肅查處。 （三）切實落實企業(yè)安全生產主體責任。 一是林德公司、寧波工業(yè)供水有限公司及各類地下管道業(yè)主、使用管理、建設單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產主體責任，嚴格執(zhí)行管道建設、規(guī)劃變更、驗收、登記、使用相關法律法規(guī)，全面普查在建及使用中管道情況，切實履行管道安全管理責任，依法辦理各項相關手續(xù)。 二是寧波建工、寧波國投、中南設計等各類建筑施工、監(jiān)理、設計單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產主體責任，嚴格執(zhí)行建筑工程安全、質量相關法律法規(guī)，規(guī)范開展工程項目的投標、施工、監(jiān)理、設計等，杜絕非法串標、非法轉包、關鍵崗位管理人員不到位、違規(guī)施工、監(jiān)理不到位等行為，做到設計合理，施工有序，監(jiān)理到位，確保項目的管理規(guī)范和施工安全。