事故經(jīng)過：

事發(fā)地點(diǎn)位于石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司動(dòng)力廠鑄鐵機(jī)南側(cè)轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)，平臺(tái)上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺(tái)高4.35m，西側(cè)有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺(tái)，平臺(tái)東西長(zhǎng)7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺(tái)上方呈東西方向敷設(shè)煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動(dòng)蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側(cè)各有1根向上伸出的放散管。

2013年12月9日，石鋼公司動(dòng)力廠煤氣工段進(jìn)行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對(duì)閥門、放散管和氮?dú)獯祾哐b置進(jìn)行檢查確認(rèn)。12時(shí)12分左右，煤氣工段段長(zhǎng)趙立宏用對(duì)講機(jī)與煤氣調(diào)度卜秀來聯(lián)系，讓其確認(rèn)023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜秀來確認(rèn)兩閥門處于關(guān)閉狀態(tài)后用對(duì)講機(jī)告知趙立宏。12時(shí)15分左右，趙立宏用對(duì)講機(jī)通知于文濤安排人到轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)換閥組）檢查確認(rèn)024#盲板閥閥門開關(guān)位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時(shí)20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)經(jīng)過時(shí)，看到本工段皮卡車停在平臺(tái)下東側(cè)，在下面看不到平臺(tái)上的人，趙立宏就上到平臺(tái)，看到康茂在轉(zhuǎn)換閥組北側(cè)斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來。么紅乾聽到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺(tái)，看見康茂跪在平臺(tái)上，上身向后仰靠在北側(cè)煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側(cè)，身體蜷縮在平臺(tái)上。

直接原因：

于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過程中，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，導(dǎo)致管內(nèi)天然氣與轉(zhuǎn)爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1．員工違反安全管理規(guī)定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉(zhuǎn)至盲路位置作業(yè)過程中，未辦理煤氣危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規(guī)程》第43條之規(guī)定。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)沒有煤氣防護(hù)站人員實(shí)施監(jiān)護(hù)，違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）10.2.6規(guī)定。 2．作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全條件不符合要求。轉(zhuǎn)爐煤氣與天然氣轉(zhuǎn)換閥組操作平臺(tái)未設(shè)置風(fēng)向標(biāo)、警戒線。 3．作業(yè)方案不嚴(yán)密，培訓(xùn)教育不到位。石鋼公司動(dòng)力廠制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無具體的作業(yè)時(shí)間、作業(yè)地點(diǎn)和結(jié)束時(shí)間，未召開方案論證會(huì)，未組織員工進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，只下發(fā)到崗位要求員工自主學(xué)習(xí)，致使員工安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理冒險(xiǎn)作業(yè)。 4．石鋼公司安全管理不到位。公司對(duì)全廠落實(shí)安全管理制度及操作規(guī)程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)項(xiàng)目管理混亂，“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重。動(dòng)力廠提供的《天然氣系統(tǒng)檢修停煤氣吹掃操作票》中的時(shí)間、負(fù)責(zé)人、操作人等均未按要求填寫，未嚴(yán)格落實(shí)操作票管理制度。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，么紅乾先把盲板閥進(jìn)一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發(fā)現(xiàn)沒有呼吸，隨將于文濤抬至平臺(tái)北側(cè)放平，對(duì)其做人工呼吸搶救。與此同時(shí)趙立宏用對(duì)講機(jī)呼叫煤氣調(diào)度、聯(lián)系144煤氣急救人員到現(xiàn)場(chǎng)急救，通知防護(hù)站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現(xiàn)場(chǎng)，并撥打了120。廠內(nèi)救護(hù)人員到達(dá)后，給康茂進(jìn)行了輸氧，么紅乾用自動(dòng)肺對(duì)于文濤進(jìn)行了搶救。120車到來前康茂經(jīng)搶救已有了意識(shí)， 120救護(hù)車和搶救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后繼續(xù)搶救，并將2人送往友愛醫(yī)院，康茂中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)，于文濤中毒較重經(jīng)搶救無效死亡。

防范措施：

（一） 石鋼公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)“三項(xiàng)制度”，將技改項(xiàng)目納入安全管理的范疇，同時(shí)，進(jìn)一步明確技改、生產(chǎn)、安全等部門的職責(zé)分工，有效堵塞管理漏洞。 （二） 石鋼公司要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格的，不得上崗作業(yè)。要進(jìn)一步強(qiáng)化煤氣危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，嚴(yán)禁無票進(jìn)行煤氣危險(xiǎn)作業(yè)。嚴(yán)格條件確認(rèn)、作業(yè)許可、安全措施、勞動(dòng)保護(hù)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保煤氣危險(xiǎn)作業(yè)安全，杜絕“三違”現(xiàn)象。 （三） 石鋼公司要修訂完善各項(xiàng)安全管理規(guī)定，與各工廠簽訂安全管理目標(biāo)責(zé)任承諾書，工廠與各工段、崗位員工層層進(jìn)行責(zé)任分解，從上到下，各自履行安全生產(chǎn)職責(zé)，要橫向到邊，縱向到底，不留盲區(qū)死角，把安全生產(chǎn)落實(shí)到基層每位員工。 （四） 石鋼公司要加強(qiáng)對(duì)檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門組織、明確責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點(diǎn)加以防控。要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的煤氣—天然氣檢維修方案，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實(shí)好檢維修作業(yè)應(yīng)急預(yù)案。檢維修作業(yè)前，要進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全交底，實(shí)行安全生產(chǎn)確認(rèn)制，施工、檢修作業(yè)過程中，監(jiān)護(hù)人員配備到位，嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，建立操作人員互保、聯(lián)保機(jī)制，對(duì)習(xí)慣性違章行為要嚴(yán)肅處理并加大考核力度。 （五）石鋼公司要全面開展各車間、工段、班組以及技改項(xiàng)目的隱患排查治理工作，對(duì)查出的隱患，要立即整改，一時(shí)難以整改的，要做到整改責(zé)任人、時(shí)限、資金、措施、預(yù)案“五落實(shí)”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴(yán)要求、重實(shí)效，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，努力防范各類事故的發(fā)生。