事故經(jīng)過：

2013年12月26日，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計(jì)劃年前對(duì)酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對(duì)酸氣管道進(jìn)行清洗；煤氣精制車間作業(yè)長(zhǎng)劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)清洗作業(yè)的組長(zhǎng)李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長(zhǎng)李紅星派副組長(zhǎng)王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場(chǎng)去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時(shí)左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車。9時(shí)30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長(zhǎng)劉玉軍，對(duì)劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時(shí)候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級(jí)正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去; 8時(shí)30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達(dá)脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時(shí)左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認(rèn)所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個(gè)酸氣管道，就認(rèn)為是所需要清洗的備用管道（實(shí)際為運(yùn)行管道），指派王海川與其分別站在兩個(gè)空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時(shí)50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話。

直接原因：

管道清洗作業(yè)人員錯(cuò)誤拆卸運(yùn)行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。

間接(管理)原因：

1. 邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司對(duì)承包的邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項(xiàng)目疏于管理，維檢修制度不落實(shí)，未制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)人員的安全教育和現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護(hù)用品。 2. 邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識(shí)差，在未得到明確指令、未配戴個(gè)人防護(hù)用品的情況下擅自進(jìn)行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。 3. 邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實(shí)，未設(shè)立獨(dú)立的安全機(jī)構(gòu)，對(duì)隱患排查治理工作不徹底。

應(yīng)急救援：

事故現(xiàn)場(chǎng)員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對(duì)剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護(hù)車。到事故現(xiàn)場(chǎng)后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。 事故現(xiàn)場(chǎng)附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長(zhǎng)馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，邊對(duì)李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門，防止事故擴(kuò)大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長(zhǎng)賈建成報(bào)告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)施救。約20分鐘后，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，王勇、王海川被送往邯鋼集團(tuán)醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效，于1月3日4時(shí)死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

防范措施：

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，加大對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)維檢工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管工作，做到防患于未然。 　　（二）周密組織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對(duì)有毒設(shè)備、管道和容器作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員必須配戴相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進(jìn)出口，必要時(shí)，可對(duì)有毒設(shè)備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測(cè)，確保作業(yè)安全。 　　（三）深入排查治理事故隱患。事故相關(guān)單位要建立長(zhǎng)期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。 　　（四）切實(shí)加強(qiáng)外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時(shí)，要建立健全作業(yè)審批手續(xù)，嚴(yán)格杜絕以口頭或電話聯(lián)系代替書面審批手續(xù)，要對(duì)外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險(xiǎn)告知，進(jìn)行安全確認(rèn)。在施工或作業(yè)時(shí)，要對(duì)外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實(shí)情況進(jìn)行全程監(jiān)督檢查。