事故經(jīng)過：

1月10日晚，為準(zhǔn)備實(shí)施井下電纜鋪設(shè)作業(yè)，王××組織了社會(huì)人員共計(jì)41人（含王××，下同）。1月11日華鑫公司安排本單位施工人員共計(jì)18人，與王××組織的41名施工人員共同實(shí)施電纜鋪設(shè)作業(yè)，其中井下作業(yè)人員共計(jì)31人。

6點(diǎn)40分至7點(diǎn)，華鑫公司人員對(duì)2號(hào)井進(jìn)行了機(jī)械通風(fēng)，對(duì)3號(hào)井進(jìn)行了有毒有害氣體檢測(cè)。檢測(cè)氣體內(nèi)容為硫化氫、一氧化碳、甲烷和氧氣含量情況，檢測(cè)結(jié)果未顯示異常。

7點(diǎn)至9點(diǎn)50分，施工人員完成了從3號(hào)井向2號(hào)井第一根電纜的鋪設(shè)，第二根電纜即將完成。9點(diǎn)50分，井下人員反映太冷，華鑫公司人員關(guān)閉了2號(hào)井口風(fēng)機(jī)。9點(diǎn)50分至10點(diǎn)10分，3號(hào)井到2號(hào)井之間先后有7人暈倒在水中，其中距離2號(hào)井20米左右有1人、距離2號(hào)井80米左右有5人、距離3號(hào)井90米左右有1人。10點(diǎn)18分，華鑫公司人員重啟了2號(hào)井口風(fēng)機(jī)。

直接原因：

結(jié)合事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證情況、專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)結(jié)果、專家論證結(jié)論和尸檢結(jié)果，確定事故的直接原因?yàn)椋哼`規(guī)施工、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致施工人員急性混合性氣體中毒溺水死亡。 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，電力管溝污水和空氣中含有乙醇、乙酸、乙醛、丙酮等多種化學(xué)物質(zhì)，專家根據(jù)檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行分析論證，結(jié)論為：一是管溝內(nèi)有毒有害氣體來自于溝內(nèi)污水；二是如果人員短期內(nèi)大量吸入上述物質(zhì)，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用和呼吸系統(tǒng)損害作用。三是此事件造成的人員傷害為急性混合性氣體中毒，淹溺是死亡的協(xié)同因素。

間接(管理)原因：

1.華鑫公司施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。未向電力管溝運(yùn)行管理部門辦理相關(guān)審批手續(xù)擅自進(jìn)入施工；在發(fā)現(xiàn)管溝內(nèi)存在明顯的刺鼻刺眼的酸臭氣味情況下，違章指揮施工人員冒險(xiǎn)下井作業(yè)；將井下鋪設(shè)電纜工程交給王××個(gè)人，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；公司安全管理混亂，各部門安全生產(chǎn)責(zé)任不清。 2.華電水電公司對(duì)其下屬公司安全管理監(jiān)督檢查制度缺乏，對(duì)下屬公司安全管理不到位；對(duì)下屬公司工程項(xiàng)目安全檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)下屬公司在項(xiàng)目施工過程中違法違規(guī)行為。 此外，華商管道公司未按規(guī)定及時(shí)對(duì)電力管溝進(jìn)行內(nèi)部巡視，未發(fā)現(xiàn)管溝內(nèi)存積大量污水的安全隱患。在發(fā)現(xiàn)有人在對(duì)事故發(fā)生地段的電力管溝進(jìn)行抽水的情況下，但未及時(shí)采取防止人員進(jìn)入電力管溝施工的有效措施。

應(yīng)急救援：

10點(diǎn)13分至10點(diǎn)30分，暈倒的7人均由其他現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員救出并由120急救車送醫(yī)院搶救。事故中，有4人經(jīng)搶救無效當(dāng)場(chǎng)死亡，1人于12日下午死亡（死亡人員名單見附件），2人于數(shù)日后康復(fù)。另有11人出現(xiàn)明顯不適癥狀，于11日住院檢查、治療，于14日晚出院。 經(jīng)昌平區(qū)公安司法鑒定中心5人死亡的鑒定意見為：吸入有毒有害氣體中毒后倒入水中溺水死亡。

防范措施：

（一）華鑫公司，應(yīng)當(dāng)建立、完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各部門具體負(fù)責(zé)人和崗位職責(zé)，責(zé)任落實(shí)到具體部門、崗位和具體人；建立有限空間作業(yè)安全管理制度、審批程序和操作規(guī)程，安全隱患排查管理制度，項(xiàng)目安全管理制度等相關(guān)安全管理制度，并確保各項(xiàng)制度有效的落實(shí)；對(duì)所有的施工項(xiàng)目開展全面的安全隱患排查，及時(shí)消除安全隱患；加強(qiáng)對(duì)施工項(xiàng)目的安全管理，杜絕未辦理相關(guān)許可手續(xù)進(jìn)行施工的情況發(fā)生；加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全培訓(xùn)和安全技術(shù)交底檢查，杜絕“三違”作業(yè)；采取切實(shí)的安全管理措施落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 （二）華電水電公司，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)單位安全生產(chǎn)的管理，建立有限空間作業(yè)安全管理制度，并監(jiān)督下級(jí)單位貫徹執(zhí)行；建立對(duì)下屬公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查制度，加強(qiáng)對(duì)下級(jí)單位的安全生產(chǎn)管理情況的監(jiān)督檢查；加強(qiáng)對(duì)下級(jí)單位施工項(xiàng)目的安全管理，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查力度，及時(shí)消除各類事故隱患。 （三）華商管道公司，應(yīng)當(dāng)完善電纜通道巡視制度，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的周期進(jìn)行地面及地下巡視，并督促、監(jiān)督各部門和班組貫徹落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。 （四）昌平區(qū)政府，要責(zé)成相關(guān)部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有化工、醫(yī)藥、食品加工等排污企業(yè)情況進(jìn)行一次全面排查，重點(diǎn)排查廢水排放量、廢水排放去向等情況；對(duì)群眾環(huán)保投訴、舉報(bào)的信息要及時(shí)核實(shí)與處理；加強(qiáng)對(duì)地下市政管線的巡查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理地下管線泄漏情況。