事故經(jīng)過：

通化化工股份有限公司在正常生產(chǎn)期間，生產(chǎn)車間作業(yè)班組按甲乙丙丁排序，采用四班三倒作業(yè)工作制。甲醇合成車間（系統(tǒng)）每班10人，人員設置情況：4個工段，每個工段設置1名主操作工、1名副操作工，車間設置冰機操作員1名、分析工1名。事故發(fā)生時，屬于甲醇合成車間丁班（當日作業(yè)區(qū)間為：8：00—16:00）在崗操作期間。

當日丁班甲醇崗位魯忠仁和楊鈞婷（8：00）接班后，經(jīng)車間化驗員劉桂玲化驗分析稀醇濃度為43.8%，魯忠仁進行了放醇作業(yè)，大約20分鐘左右稀醇罐液位放到規(guī)定位置，關閉去精醇閥門，對稀醇罐進行補液，操作完成后，進入正常循環(huán)。10點時化驗分析稀醇濃度為21.7%，不用放醇。12點時，稀醇濃度經(jīng)化驗達到了40.5%，魯忠仁按操作程序進行了20分鐘左右的放醇和補液工作。14點時化驗分析稀醇濃度為20.3%，不用放醇。下午甲醇崗位主操工魯忠仁臨時有事請假，經(jīng)車間主任批準后，由姜興有（甲班主操工）替班。13點41分在車間段長李景和的安排下，魯忠仁和銅洗崗位的張永才離崗去公司倉庫領料，13點58分返回車間。姜興有13點49進入公司大門，13點53分到達車間門口。大約14時05分，接替魯忠仁的姜興有來到甲醇操作室，此時副操工楊鈞婷在本操作室監(jiān)視電腦數(shù)據(jù)。大約過了十多分鐘，兩人聽見甲醇水洗供水泵房有冒氣聲音，主操工姜興有立即向供水泵房跑去，副操工楊鈞婷以為是閃蒸槽上方放空閥響聲，通過查看電腦數(shù)據(jù)，確認閃蒸槽壓力正常后，也向供水泵房方向跑去，在跑到車間門口時，想到“副線”（輸送冷空氣的調節(jié)閥）沒關，就返回操作室，在剛要關“副線”的一瞬間，供水泵房內發(fā)生爆炸（爆炸后，經(jīng)專家現(xiàn)場勘查，稀醇罐頂蓋崩開的同時稀醇回流管在罐頂焊口處發(fā)生斷裂，在排除了電氣引爆的情況下，對爆點進行分析，確定是高壓氣體與鋼件觸碰靜電引起爆炸）。銅洗崗位主操作工張永才（距甲醇崗位約50米）聽到有冒氣聲音后，立即往供水泵房方向跑去。同時，在電氣維修車間進行安全檢查的孫勝寶、滕宏飛，在調度室開會的王迎春、林學偉、王崇貴、楊慧、陳本茂、徐秀寶等人都聽到了甲醇水洗泵房有冒氣聲音，分別跑向甲醇水洗供水泵房查看，剛到泵房外面發(fā)生爆炸。

直接原因：

當班崗位操作工魯忠仁在12時排液結束后，未能關嚴精醇外送閥門，且回流管閥門開度過大，在進入凈醇塔的稀醇液流量不變，排出稀醇液流量加大的情況下，進、出凈醇塔的工作介質下降至控制線以下，導致凈醇塔內稀醇液低位運行。替班操作工姜興有接班后沒有對現(xiàn)場進行巡視，未發(fā)現(xiàn)凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜控制線，直至凈醇塔內液體排空，導致高壓工藝氣體回流到稀醇罐，高壓氣體造成常壓設備稀醇罐罐頂破裂，并造成回流管線斷裂，致使大量可燃混合氣體（以H2為主，H2爆炸極限為4.1-75%）迅速充滿供水泵房，并達到爆炸極限，由于高壓工藝氣體釋放時與回流管管口磨擦產(chǎn)生靜電，引燃混合氣體發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1、通化化工股份有限公司安全意識淡薄，安全管理不到位。 （1）對長期存在的安全隱患未進行徹底整改。1995年企業(yè)改造時將凈醇塔液位計安裝在塔底部出液管線上，造成去精醇閥門打開時，無法正確顯示凈醇塔液位，造成補液、排液時液位都不準確，且自動控制閥自設備運行使用后一直未投入使用，無法實現(xiàn)液位與閥門的聯(lián)鎖控制和液位報警。雖然企業(yè)制定了相應操作規(guī)程，但未從根本上消除安全隱患。 （2）對交接（替）班和巡視制度落實不到位。在實際執(zhí)行中，崗位操作人員未認真執(zhí)行公司制定的交接（替）班和巡視制度，未做到不交接（替）班不準接班，接班后必須進行現(xiàn)場巡視的規(guī)定。 （3）對水洗崗位操作規(guī)程未認真執(zhí)行和落實，崗位操作人員對公司制定的水洗崗位操作規(guī)程落實不到位。 （4）企業(yè)相關人員安全意識淡薄，曾發(fā)生過竄氣現(xiàn)象，只是未引發(fā)事故，未引起企業(yè)重視，未采取有效措施對存在的隱患進行整改。 2、二密鎮(zhèn)政府屬地監(jiān)管責任落的不實。 二密鎮(zhèn)政府對轄區(qū)內工礦商貿(mào)企業(yè)負有屬地監(jiān)管職責，在對轄區(qū)內通化化工股份有限公司監(jiān)管過程中，責任落的不實，雖然進行了安全檢查，但檢查后沒有文字記載。 3、相關部門對企業(yè)主體責任落實監(jiān)督不夠。 相關部門在對企業(yè)監(jiān)督檢查中，存在著現(xiàn)場檢查記錄不規(guī)范，檢查內容不詳實、不細致等問題。

應急救援：

事故發(fā)生后，企業(yè)緊急啟動一級應急預案，全廠各車間緊急停車，立即疏散人員，將受傷的王迎春、孫勝寶、徐秀寶、楊慧、林學偉、王崇貴等6名職工送至市人民醫(yī)院進行搶救。14點40分，核對出勤，發(fā)現(xiàn)有2人失蹤。接到事故報告后，通化縣領導和縣相關部門負責人到達事故現(xiàn)場，立即啟動通化縣生產(chǎn)安全事故應急救援預案，縣消防大隊和公安干警參與救援工作，先后調用3臺吊車參與倒塌供水泵房的清理工作。省市領導和相關專家先后到達事故現(xiàn)場指揮搶險救援。1月19日2時50分、9時55分，分別搜尋出張永才、姜興有等2名失蹤人員遺體。1月22日2點41分，重傷人員王迎春經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效死亡。截止2月25日，3名遇難人員善后賠償工作全部結束，遺體全部火化。

防范措施：

（一）牢固樹立和落實科學發(fā)展觀，堅守安全生產(chǎn)紅線。 1、通化化工股份有限公司要深刻吸取沉痛的事故教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。公司要聘請有資質的中介機構或專家對所有在用設備、安全附件進行一次全面徹底的安全大檢查，認真細致的排查，全面徹底整改安全隱患，不符合安全條件，不準投入生產(chǎn)和運行；要對照工業(yè)和信息化部《部分工業(yè)行業(yè)淘汰落后生產(chǎn)工藝裝備和產(chǎn)品指導目錄》，公司要對不符合化工安全標準的工藝和在用設備予以淘汰；公司要在規(guī)定時限內達到安全生產(chǎn)標準化標準。 2、按照《通化市安監(jiān)局轉發(fā)省安監(jiān)局關于開展危險化學品生產(chǎn)儲存裝置自動化改造和設計診斷工作檢查的通知》（通安監(jiān)管〔2014〕18號）要求，認真開展生產(chǎn)儲存裝置自動化改造和設計診斷工作，請具備相應資質的單位正確安裝儀表、緊急停車控制裝置和泄漏監(jiān)測報警裝置，達到自動化控制要求。公司對在用防爆設施進行全面檢查，確保在用設備達到防爆標準要求。要依法和自覺接受質監(jiān)部門對公司在用特種設備的安全監(jiān)督檢查，確保符合特種設備規(guī)范標準要求。 （二）切實落實安全生產(chǎn)主體責任，進一步強化企業(yè)內部的安全管控。 公司要進一步完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和相關部位的應急救援預案，加強對崗位操作人員的安全培訓教育，讓每位操作人員都能熟練掌握本崗位的操作技能和事故應急處置能力。 （三）大力推動化工行業(yè)科技進步，提高企業(yè)本質安全水平。 公司要加大安全投入，推進安全技術進步，積極采用自動化、信息化技術，改造傳統(tǒng)的生產(chǎn)方式和管理模式，加快現(xiàn)有化工生產(chǎn)工藝、裝置的升級換代，減少在線人員，提升化工行業(yè)危險生產(chǎn)工藝安全技術水平，逐步實現(xiàn)遠程遙控、人機隔離操作，提高生產(chǎn)線安全監(jiān)控自動化、信息化水平，用好視頻監(jiān)控系統(tǒng)，真正做到在線監(jiān)控，發(fā)揮安全管控作用，真正實現(xiàn)安全生產(chǎn)自動化管理。 （四）切實落實政府及有關部門的安全監(jiān)管責任，全面加強對化工行業(yè)的安全監(jiān)管。 通化縣和二密鎮(zhèn)人民政府及各級化工行業(yè)主管部門、安全監(jiān)管部門要落實安全生產(chǎn)行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制，落實行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管責任，切實加強組織領導，做到全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。要采取有力措施，強化行業(yè)安全監(jiān)管工作。要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營建設必須管安全和“誰主管、誰負責”、“誰許可、誰負責”、“誰發(fā)證、誰負責”的原則，切實履行好對化工企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理責任。加強部門協(xié)調聯(lián)動、嚴格現(xiàn)場行政執(zhí)法、強化日常監(jiān)督檢查、防止出現(xiàn)監(jiān)管漏洞，實現(xiàn)對化工生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、運輸?shù)冗^程的動態(tài)監(jiān)管。 （五）公司要嚴格按規(guī)定的程序和標準組織、落實事故防范和整改措施。 通化縣安監(jiān)局負責監(jiān)督企業(yè)落實事故防范和整改措施，并將整改落實完成情況，書面報通化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。