事故經(jīng)過：

2014年1月22日14:00左右，西材公司鍛造二分廠在使用煤氣加熱爐（煤氣流量1500立方米/小時）對工件凸輪軸進(jìn)行加熱時，當(dāng)工件加熱到約1000℃時，溫度上升較平時慢，火苗不穩(wěn)定。二組組長張備荒將情況報告了分廠副廠長劉勝利，兩人認(rèn)為煤氣輸送管道中積水影響到煤氣輸送不足，造成爐膛火苗不穩(wěn)。經(jīng)檢查車間內(nèi)部煤氣管道排水管沒有積水，隨即兩人約顧國旗（顧國旗稍后來到出事地點）前往廠房外東南角煤氣輸送管道檢修地坑內(nèi)進(jìn)行排水檢修。由于排水閥門較死，兩人用活扳手拆掉閥門手輪后，打開閥門排水（一般排水過程需要10至20分鐘），當(dāng)排水管道積水未排完時，兩人隨即離開排水地坑，前往車間觀察煤氣供應(yīng)和爐溫。當(dāng)積水基本排完后，煤氣從排水管泄出造成地坑內(nèi)煤氣積累。經(jīng)過20分鐘左右，張備荒從車間來到排水地坑旁，在進(jìn)入地坑內(nèi)關(guān)閉閥門的過程中因吸入煤氣中毒跌落坑底，劉勝利見狀進(jìn)入坑內(nèi)施救，施救過程中劉勝利也中毒跌落坑底，顧國旗見狀跑回車間喊來員工千某、俞某、高某等多人共同進(jìn)行救援（約15時整）。顧國旗在進(jìn)入地坑施救過程中也中毒跌落坑底。在救援過程中高聯(lián)科撥打了120及110電話，通知408廠切斷煤氣供應(yīng)，并報告了西材公司總經(jīng)理（約15時15分），回車間喊來更多員工幫忙，先后將張備荒、劉勝利、顧國旗等三人救出地坑，進(jìn)行了人工呼吸等急救，并將這三人及其他出現(xiàn)中毒癥狀和身體不適的人員用隨后趕來的救護(hù)車和其它車輛送往408醫(yī)院和興平市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。張備荒、劉勝利、顧國旗3人搶救無效相繼死亡。

事故發(fā)生后，西材公司組成了應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，在408職工醫(yī)院召開了緊急會議，對救治傷員、善后處置、配合政府事故調(diào)查等工作進(jìn)行安排。同時向十二所、西船公司、中船集團(tuán)公司及興平市安監(jiān)局和興平市政府等相關(guān)單位報告了事故情況。

接到事故報告后，劉印生副市長帶領(lǐng)市級相關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時間趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援，省長婁勤儉、市委書記姜鋒、市長衛(wèi)華等省市領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示，要求全力救治傷員、妥善處置善后、嚴(yán)肅查處事故。

直接原因：

作業(yè)人員忽視安全，使用有缺陷的排水作業(yè)工具，地坑排水作業(yè)安全操作規(guī)程未落實，嚴(yán)重違規(guī)操作，冒險進(jìn)入排水地坑進(jìn)行排放焦油、排水作業(yè)。地坑排水作業(yè)人員未堅守崗位，隨意離開排水現(xiàn)場。排水作業(yè)前和施救時未進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場有毒有害氣體濃度檢測，施救人員應(yīng)急救援知識欠缺。有害氣體聚集，作業(yè)場所狹窄，作業(yè)場地環(huán)境不良，通風(fēng)不良。是“1·22”煤氣中毒事故發(fā)現(xiàn)的直接原因。 事故救援混亂，救援現(xiàn)場無人指揮，應(yīng)急救援措施不當(dāng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一人煤氣中毒后，施救人員一哄而上，在未佩戴自給式空氣呼吸器或隔絕式呼吸器的情況下冒險進(jìn)入地坑進(jìn)行救援，導(dǎo)致施救中毒，造成傷亡擴(kuò)大，是“1·22”煤氣中毒事故傷亡擴(kuò)大的直接原因。

間接(管理)原因：

西安船舶材料成型有限公司安全管理松懈，安全管理責(zé)任和安全管理制度落實嚴(yán)重不到位，未制定有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度、審批制度、現(xiàn)場安全管理制度、有毒有害物質(zhì)檢測作業(yè)管理制度、應(yīng)急管理制度。制定的煤氣管道檢修排水作業(yè)操作規(guī)程不完善，缺乏針對性和操作性，未安排專門的檢修排水作業(yè)人員，臨時排水作業(yè)既沒有按照設(shè)備管道檢修安全管理制度的要求辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)許可證，也沒有采取必要的安全防護(hù)措施。煤氣管道排凝結(jié)水地坑井建設(shè)有一定缺陷，有限空間（排水地坑）作業(yè)，勞動組織不合理。對現(xiàn)場缺乏有效的監(jiān)督檢查，日常安全檢查流于形式。作業(yè)人員培訓(xùn)教育不夠，安全知識欠缺，安全意識淡漠。組織制定的應(yīng)急預(yù)案缺乏針對性和操作性，未按規(guī)定組織應(yīng)急演練。煤氣供應(yīng)建設(shè)工程未執(zhí)行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”制度，既未編制安全條件論證報告，也沒有聘請有資質(zhì)的單位編制安全設(shè)施設(shè)計（安全專篇），從事施工單位也無相應(yīng)的安全資質(zhì)，項目建設(shè)施工后也未進(jìn)行安全設(shè)施竣工驗收。未及時按照有關(guān)法律法規(guī)申請新建廠房安全設(shè)施“三同時”竣工驗收，違規(guī)組織生產(chǎn)?，F(xiàn)場缺乏安全警示標(biāo)志、職業(yè)危害告知標(biāo)識。

防范措施：

（一）強(qiáng)化“紅線”意識，落實主體責(zé)任。西材公司要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的系列講話精神，進(jìn)一步強(qiáng)化“紅線”意識，按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格全面落實企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)和安全責(zé)任體系，保證安全生產(chǎn)投入，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，完善事故應(yīng)急預(yù)案，定期組織應(yīng)急演練，認(rèn)真徹底排查和治理事故隱患，盡快完成建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”竣工驗收工作，全面提高企業(yè)的本質(zhì)安全水平，努力增強(qiáng)企業(yè)的安全保障能力，堅決防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 （二）落實政府管理職責(zé)，強(qiáng)化安全監(jiān)管。興平市人民政府及興平市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”、“一崗雙責(zé)”的要求，以及“誰主管誰負(fù)責(zé)”、“誰發(fā)證誰負(fù)責(zé)”、“誰執(zhí)法誰負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強(qiáng)對在建項目的安全監(jiān)管，突出做好建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”落實工作，及時積極組織開展安全生產(chǎn)大檢查，全面落實各項安全防范措施，要把隱患排查治理作為日常監(jiān)管的重要工作，切實抓嚴(yán)、抓細(xì)、抓實，督促企業(yè)嚴(yán)格全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，以更加務(wù)實的作風(fēng)、更加嚴(yán)格的措施，積極防范同類事故發(fā)生。 （三）深刻吸取事故教訓(xùn)，扎實做好各項安全生產(chǎn)工作。全市各級各部門各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記 “一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”指示要求，深刻吸取西材公司“1·22”中毒較大事故慘痛教訓(xùn)，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強(qiáng)安全生產(chǎn)各項工作。強(qiáng)化責(zé)任、強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)格管理、嚴(yán)格執(zhí)法，全面夯實企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全生產(chǎn)監(jiān)管基礎(chǔ)，堅決防止各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。