事故經(jīng)過：

2014年4月11日，延安煉油廠開始檢修，將液化氣分裝置產(chǎn)生的戊烷油儲(chǔ)存在溶劑油罐區(qū)常溫常壓內(nèi)浮頂G9518內(nèi)。

4月24日21時(shí)許，廠際管線吹掃置換期間，油品調(diào)和車間二工段運(yùn)行一班班長高新懷發(fā)現(xiàn)溶劑油罐區(qū)內(nèi)儲(chǔ)存戊烷油的G9518外壁上大量水珠凝結(jié)，且周圍有較濃的瓦斯氣味后，隨即將這一情況向正在三工段球罐區(qū)檢查的油品調(diào)和車間副主任喬向平、車間主任王煜進(jìn)行了匯報(bào)。

24日21時(shí)30分，王煜、喬向平和車間副主任張龍、工段長李俊升、設(shè)備技術(shù)員王斌趕到現(xiàn)場(chǎng)，看到G9518外壁掛滿水珠。王煜立即安排：在消防車現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)下，將G9518內(nèi)儲(chǔ)存戊烷油自壓向G9517，由李俊升全程負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

隨后, 在消防隊(duì)的監(jiān)護(hù)下，將G9518與G9517兩罐連通，自壓降低G9518液位。至4月25日0時(shí)自壓結(jié)束，G9518液位由9.2 m下降到8 m，G9517液位由6.8 m升至7.8 m。G9518罐壁掛霜掛水現(xiàn)象消失，班長高新懷、外操人員王軍峰關(guān)閉調(diào)和進(jìn)口閥。在此期間，王煜將這一情況向趕到現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)科科長楊建軍作了匯報(bào)。針對(duì)G9518、G9517液面過高，經(jīng)商議，決定近日內(nèi)向次品油罐轉(zhuǎn)存戊烷油。

25日11 時(shí)許，接到生產(chǎn)調(diào)度中心指令，油品調(diào)和車間次品油罐區(qū)G9532開始接收一聯(lián)合車間轉(zhuǎn)來的污水汽提油品。至25日19時(shí)結(jié)束，輸轉(zhuǎn)污水汽提油品64噸左右。隨著G9532液位升高，儲(chǔ)罐溫度從18℃升至54.98℃。

25日17 時(shí)55分，王斌在車間主控室向班長韓小惠交班時(shí)，告知其當(dāng)班期間將G9517內(nèi)的戊烷油轉(zhuǎn)入G9532至10 m停泵，然后自壓至G9535，壓平為止。

26日0時(shí)許，值班班長韓小惠請(qǐng)示車間值班工段長李俊升，是否將G9517的戊烷油倒入G9532？李俊升表示，如果管線空出來就可以轉(zhuǎn)。隨即，韓小惠安排外操人員高兵全進(jìn)行流程改換，將G9517的戊烷油轉(zhuǎn)輸至次品油罐區(qū)的G9532，此時(shí)G9532內(nèi)溫度保持在53.04℃。

26日0時(shí)5分，外操人員惠國強(qiáng)回到主控室，向班長韓小惠匯報(bào)，流程已改換完畢，正式啟泵，G9517開始向G9532轉(zhuǎn)輸戊烷油。在轉(zhuǎn)輸作業(yè)過程中，沸點(diǎn)在9.8℃到36℃的戊烷油進(jìn)入溫度較高的G9532后發(fā)生突沸氣化，罐內(nèi)氣壓驟然大幅度升高。

26日0時(shí)20分，隨著一聲悶響，G9532罐頂局部撕裂，汽化戊烷混合物從罐內(nèi)噴出，迅速下降并沿地面蔓延擴(kuò)散。聽到悶響后，主控室內(nèi)的李俊升、王婧、韓小惠、惠國強(qiáng)和泡沫站的巡檢員李小紅同時(shí)發(fā)現(xiàn)主控室南面地面上被白色霧氣彌漫，接著，主控室內(nèi)也有大量氣體進(jìn)入并伴有較重的瓦斯氣味。出現(xiàn)險(xiǎn)情后，現(xiàn)場(chǎng)工作人員立即關(guān)閉手機(jī)，并用座機(jī)向相鄰區(qū)域通知關(guān)閉手機(jī)、設(shè)立警戒區(qū)域、組織危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)人員緊急撤離，同時(shí)向廠消防隊(duì)、車間領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告情況。

26日0時(shí)23分，汽化戊烷混合物達(dá)到爆炸極限濃度，在罐區(qū)南側(cè)非防爆區(qū)UPS電源室和西側(cè)溶劑油變壓器室。遇到電器設(shè)備火花時(shí)發(fā)生化學(xué)爆炸。爆炸引起整個(gè)油氣擴(kuò)散區(qū)燃燒，并導(dǎo)致G9532化學(xué)爆炸，將灌頂徹底揭落于罐體西北側(cè)地面。爆炸造成大量油品飛濺，形成以G9532為圓心的扇形噴濺區(qū)，主要噴濺區(qū)域集中于G9532西側(cè)及西北側(cè)。爆炸噴濺產(chǎn)生的飛火將該罐西北側(cè)溶劑油區(qū)內(nèi)的G9515、G9518罐頂點(diǎn)燃，同時(shí)，在G9532所在罐組內(nèi)地面形成流淌火，將G9531引燃。

爆炸起火區(qū)域涉及次品油罐區(qū)G9531-G9534防火堤內(nèi)外和與之南側(cè)相鄰的泵房、DCS主控室、UPS電源室、交接班室、統(tǒng)計(jì)室、儀表配電室、溶劑油變壓器室以及西側(cè)相鄰的G9518、G9515、泡沫站及葫蘆河河道等。

直接原因：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故直接原因?yàn)?將沸點(diǎn)較低的戊烷油（正戊烷36.1℃、異戊烷28.7℃、辛戊烷9.8℃）輸入至溫度為53℃的G9532罐內(nèi)，造成戊烷發(fā)生突沸，罐內(nèi)壓力短時(shí)間急劇升高，致使罐頂撕裂，大量戊烷外泄，并迅速蔓延，在周圍形成爆炸性混合物空間。隨后，爆炸性混合氣體擴(kuò)散到非防爆區(qū)UPS電源室和變壓器室，遇電器設(shè)備火花時(shí)發(fā)生化學(xué)爆炸。爆炸起火區(qū)域涉及次品油罐區(qū)G9531-G9534防火堤內(nèi)外和與之南側(cè)相鄰的泵房、DCS主控室、儀表配電室、溶劑油變壓器室及西側(cè)相鄰的G9515和G9518、泡沫站、配電室及葫蘆河河道等。

間接(管理)原因：

1．延安煉油廠將本該由球罐儲(chǔ)存的戊烷油儲(chǔ)存在常溫常壓內(nèi)浮頂罐G9517、G9518、G9532內(nèi)，不符合《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）的規(guī)定。 2．延安煉油廠對(duì)戊烷油處理、儲(chǔ)存過程改變了原工藝流程，沒有制定輸轉(zhuǎn)戊烷油的方案和控制措施。 3．油品調(diào)和車間在將G9517儲(chǔ)存的戊烷油輸轉(zhuǎn)至G9532內(nèi)時(shí)，未對(duì)戊烷的危險(xiǎn)性、轉(zhuǎn)輸條件進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析。 4．油品調(diào)和車間相關(guān)人員對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷油過程中可能產(chǎn)生突沸的危險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí)，違章指揮，違規(guī)操作。

應(yīng)急救援：

1．企業(yè)內(nèi)部應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，延安煉油廠立即啟動(dòng)廠級(jí)應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，迅速展開滅火自救、裝置停工和人員疏散工作，并及時(shí)上報(bào)事故情況。同時(shí)調(diào)集企業(yè)各類消防車23輛，消防隊(duì)員124名，全力撲救。 2．省、市、縣政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況。接到事故報(bào)告后，省委常委、市委書記姚引良立即作出批示，要求迅速啟動(dòng)市級(jí)應(yīng)急預(yù)案，全力以赴做好搶險(xiǎn)救援工作。市委副書記、市長梁宏賢等市上領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)公安、安監(jiān)、環(huán)保、衛(wèi)生等部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，與延長石油集團(tuán)公司成立了現(xiàn)場(chǎng)處置總指揮部，全力進(jìn)行搶險(xiǎn)救援。洛川、黃陵兩縣政府及時(shí)疏散群眾900余人。省消防總隊(duì)、延安市消防支隊(duì)先后出動(dòng)381名消防官兵，調(diào)集62輛消防車，全力進(jìn)行撲救，使火勢(shì)及時(shí)得到控制。省安監(jiān)局、省消防總隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。 經(jīng)過消防官兵的連續(xù)奮戰(zhàn)，26日6時(shí)40分，爆炸引燃的G9531、G9515明火被撲滅。8時(shí)50分，G9532明火第一次撲滅，后經(jīng)多次反復(fù)，最終于14時(shí)10分被撲滅。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)公安、消防、安監(jiān)等部門專家共同認(rèn)定，事故涉及的3個(gè)油罐明火已經(jīng)全部撲滅，16時(shí)停止消防用水。搶險(xiǎn)救援工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)入現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)密監(jiān)控、集中精力做好防護(hù)和治理環(huán)境污染等工作。 爆炸及滅火過程中，少量油污隨消防水進(jìn)入相鄰的葫蘆河水體，導(dǎo)致水質(zhì)石油類超標(biāo)。市政府在組織事故處置的同時(shí)，高度重視次生污染防治，及時(shí)安排開展因事故帶來的水污染應(yīng)急防范工作，在葫蘆河、洛河流域建立了7座攔截壩。通過源頭封堵、河道設(shè)防、專業(yè)吸附、監(jiān)測(cè)監(jiān)控等措施，有效控制了污染物的擴(kuò)散。經(jīng)環(huán)保部門檢測(cè)， 27日凌晨1時(shí)，事故下游河道水質(zhì)全部達(dá)標(biāo)。

防范措施：

針對(duì)事故暴露出延安煉油廠在生產(chǎn)過程中重生產(chǎn)輕安全、制度不健全、管理不嚴(yán)格、培訓(xùn)不到位等突出問題，為了進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故發(fā)生，特提出以下措施建議： （一）進(jìn)一步夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。延安煉油廠要根據(jù)《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第156號(hào)）、《中共陜西省委辦公廳、陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的意見》（陜辦〔2013〕10號(hào)）的規(guī)定，認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，突出抓好制度建設(shè)、現(xiàn)場(chǎng)管理、操作規(guī)程、崗位職責(zé)、裝備管理和風(fēng)險(xiǎn)管控等方面的精細(xì)化工作。建立健全主要負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人、班組長等重點(diǎn)崗位人員安全職責(zé)，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系。 （二）進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。延安煉油廠要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)）和有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)，對(duì)重要工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，采用在線安全監(jiān)控、自動(dòng)檢測(cè)或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時(shí)判斷發(fā)生異常情況的根源，評(píng)估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當(dāng)造成事故。要認(rèn)真落實(shí)《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號(hào)）的規(guī)定，嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。 （三）進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備安全管理工作。延安煉油廠要完善設(shè)備管理臺(tái)賬、管理制度和操作規(guī)程，對(duì)建成時(shí)間長、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)低的生產(chǎn)裝置及儲(chǔ)存設(shè)施，嚴(yán)格對(duì)照新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)裝置設(shè)施進(jìn)行安全評(píng)估，不具備安全生產(chǎn)條件的必須全部停用。要最大限度地使用新技術(shù)、新工藝、新材料，不斷提升本質(zhì)安全水平。 （四）進(jìn)一步嚴(yán)格作業(yè)安全管理。延安煉油廠要不斷完善危險(xiǎn)作業(yè)許可制度，規(guī)范動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、動(dòng)土、臨時(shí)用電、高處作業(yè)、斷路、吊裝等特殊作業(yè)安全條件和審批程序。落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理責(zé)任，實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)前，必須進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，確認(rèn)安全條件，確保安全作業(yè)。 （五）進(jìn)一步深化安全教育培訓(xùn)。延安煉油廠要嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)制度，建立廠、車間、班組三級(jí)安全教育培訓(xùn)體系，定期開展安全培訓(xùn)，健全培訓(xùn)考核檔案，使從業(yè)人員熟悉安全生產(chǎn)基本知識(shí),了解崗位危險(xiǎn)因素，掌握崗位操作規(guī)程和應(yīng)急自救措施。當(dāng)工藝流程、設(shè)施設(shè)備功能等變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)操作人員進(jìn)行再培訓(xùn)、再考核。同時(shí)要運(yùn)用典型事故案例，教育職工嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 （六）進(jìn)一步開展安全隱患大排查大整頓工作。煉化公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》（安監(jiān)總管三〔2012〕103號(hào)）要求，組織所屬企業(yè)，從生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、工藝裝置、工藝流程、防護(hù)措施、安全管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)行細(xì)致排查，徹底消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。要認(rèn)真組織所屬企業(yè)開展安全評(píng)估，定期評(píng)價(jià)安全生產(chǎn)管理水平，用評(píng)價(jià)報(bào)告指導(dǎo)安全生產(chǎn)管理工作。