事故經(jīng)過：

2014年7月7日23時許，青島琦超冷藏廠制冷工孫玉波開啟壓縮機實施制冷作業(yè)；因?qū)O是1人單獨作業(yè)，制冷作業(yè)現(xiàn)場無其他目擊證人，根據(jù)該廠倉庫保管員吳慶晶口述，吳居住在廠內(nèi)宿舍距機房約30米處的臨時宿舍內(nèi)，當(dāng)晚辦理完出入庫業(yè)務(wù)后已經(jīng)接近午夜，零時20分許回宿舍休息，約零時30分許，吳慶晶聽見機房方向發(fā)出“嗤嗤”響聲，就從宿舍跑出來，發(fā)現(xiàn)機房處“冒白煙”，緊接著走到機房附近，發(fā)現(xiàn)孫玉波跑了出來一趟，還沒等問，在不到一分鐘的時間內(nèi)看到孫玉波又跑進了機房；在大約10分鐘后，吳慶晶發(fā)現(xiàn)孫玉波沒有再出來時，并聞著有刺激的氨味，感覺出事了，趕緊給正在外地的總經(jīng)理張革青打電話說明了情況，張革青電話中先讓吳慶晶打119報警，又聯(lián)系同村張式芳讓其趕來現(xiàn)場處置。吳慶晶報警后，約零時50分許119消防人員趕到現(xiàn)場救援；約零時55分許，張式芳也趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)消防官兵已做好了水槍噴淋準(zhǔn)備，張式芳便在消防隊員的幫助下穿戴上防護服及空氣呼吸機進入事故現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)位于機房門口處的1臺壓縮機氣缸蓋處往正外泄氨，便緊急將連通泄漏點的各閥門逐一關(guān)閉，出來透了透氣后，張式芳又第二次進入事故現(xiàn)場，在東側(cè)貯氨器向東3米處的墻根發(fā)現(xiàn)了頭朝西仰躺著、面部布滿水泡已昏迷不醒的孫玉波，遂招呼外面的消防隊員一起將其抬出，消防隊員開始在現(xiàn)場全面實施噴淋稀釋。孫玉波被抬出呼吸到空氣后，逐漸恢復(fù)了意識，等候在現(xiàn)場的120救護人員將其緊急送往城陽人民醫(yī)院救治。經(jīng)醫(yī)護人員救治診斷，孫玉波身體被泄漏的液氨灼傷、呼吸道嚴(yán)重灼傷。

直接原因：

1.壓縮機部件未及時檢修維護，作業(yè)人員制冷操作嚴(yán)重失誤。經(jīng)對現(xiàn)場勘驗調(diào)查，發(fā)生泄漏的壓縮機氣缸下端2個螺栓已松動，事故中泚裂的“Ｏ”型石棉密封已無彈性、老化，且機房內(nèi)的2臺中間冷卻器液位均已處于滿液位狀態(tài)，冷卻器超壓，嚴(yán)重違反了中冷器操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)要求。綜合技術(shù)分析認定，孫玉波在當(dāng)晚開機后，未觀察并及時調(diào)節(jié)貯氨器供液閥門，致使中間冷卻器液氨液位過高，液氨在回液至壓縮機氣缸內(nèi)時，造成氣缸超壓，將本已無彈性、老化的“Ｏ”型石棉密封墊從螺栓松動部位泚裂，最終導(dǎo)致液氨泄漏事故發(fā)生。 2.違章冒險從事應(yīng)急處置作業(yè)。經(jīng)調(diào)查認定，孫玉波事前已發(fā)現(xiàn)液氨泄漏，在第一時間跑出泄漏現(xiàn)場后，未采取任何安全防護措施的前提下冒險返回現(xiàn)場進行應(yīng)急處置等相關(guān)活動，過程中被從壓縮機氣缸噴射的氨液濺到面部，并吸入大量氨氣，再次向外逃離時因急性氨中毒，身體不支倒在現(xiàn)場，導(dǎo)致事態(tài)擴大。

間接(管理)原因：

1.不具備安全生產(chǎn)條件實施生產(chǎn)作業(yè)。青島琦超冷藏廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，主要負責(zé)人和安全管理人員不具備安全生產(chǎn)知識和安全管理能力，在未對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，未按規(guī)定組織對制冷設(shè)備設(shè)施進行定期檢修維護，未按規(guī)定在制冷機房設(shè)置PLC自控系統(tǒng)，機房門外未設(shè)置消防栓等消防設(shè)施，缺失基本安全生產(chǎn)條件的情況下，組織實施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。 2.不執(zhí)行政府整治關(guān)停指令。青島琦超冷藏廠作為區(qū)政府第一批公布關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)，本應(yīng)按規(guī)定時限于6月10日前全面落實關(guān)停措施，但直至事發(fā)之日，該企業(yè)不嚴(yán)格執(zhí)行整治關(guān)停指令，以冷庫租戶多、清庫時間長等困難為由拖延關(guān)停抽氨時限，在未按要求落實具體事故防范措施、未對現(xiàn)存各類事故隱患實施全面整治的前提下，繼續(xù)實施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生提供了條件。 3. 落實關(guān)停整治責(zé)任不到位。區(qū)政府于2014年3月18日公布關(guān)停該廠并限定關(guān)停時限后，城陽街道辦事處安全紅線意識不牢固，履行關(guān)停主體責(zé)任不到位，過多考慮企業(yè)實際存在的困難而自行延長關(guān)停期限，未對其實施嚴(yán)格的跟蹤督查落實措施，致使區(qū)政府關(guān)停指令未能得到有效落實，在限定期限內(nèi)應(yīng)關(guān)停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產(chǎn)作業(yè)，最終導(dǎo)致該事故發(fā)生。

防范措施：

(一)青島琦超冷藏廠及其主要負責(zé)人要認真吸取事故教訓(xùn)，切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識，嚴(yán)格落實區(qū)政府及其相關(guān)行政執(zhí)法部門確定的關(guān)停整治工作措施，加強企業(yè)關(guān)停后的安全管理，堅決杜絕各類安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。 (二)城陽街道辦事處、城陽區(qū)安全監(jiān)管局、城陽區(qū)質(zhì)監(jiān)局、城陽公安消防大隊要以此次事故為教訓(xùn)，舉一反三，在嚴(yán)格貫徹落實市政府通告以及區(qū)政府關(guān)于液氨整治工作的一系列工作部署和要求，認真組織對青島琦超冷藏廠實施全面關(guān)停的基礎(chǔ)上，進一步提高對涉氨企業(yè)整治工作的認識，加大關(guān)停整治工作力度，把涉氨制冷企業(yè)專項整治作為當(dāng)前全區(qū)安全生產(chǎn)工作的重中之重，抓緊抓實。要對已關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)逐一核查，對已改用其他制冷介質(zhì)的要逐一跟蹤確認，對停產(chǎn)全面整改的要監(jiān)督整改到位，對邊生產(chǎn)邊整改的要全程監(jiān)控，確保安全，堅決杜絕類似悲劇在我區(qū)重演。 (三)全區(qū)各負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的單位和部門要認真吸取本事故以及“8.2” 江蘇昆山中榮金屬制品有限公司粉塵爆炸特別重大事故、“8.10”萊西市青島萬福冷凍食品有限公司液氨泄漏事故教訓(xùn)，按照國務(wù)院安委會、省市區(qū)政府“六打六治”專項行動以及區(qū)委區(qū)政府“六項治理”任務(wù)總體部署要求，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，重拳打擊非法違法行為，強化事故防范措施落實力度，規(guī)范各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)秩序，凈化安全生產(chǎn)環(huán)境，努力維護全區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。