事故經過：

2014年7月17日19時左右，盧英雄安排打漿工鄭寶旺晚上上班打漿到第二天早晨。鄭寶旺向盧英雄解釋，從早晨7點工作到傍晚已經干了一天，太累了，只能干到晚上12點。17日21時30分，盧英雄接到張云城的電話報告“鄭寶旺掉在紙漿池了，趕緊救人”后，立即跑到廠子西北部紙漿池附近，看到張云城正拿著拉閘桿往外拉紙漿池里的鄭寶旺。盧英雄想下到池里救人，張云城說別下去，趕緊搬梯子。盧英雄跑到庫房找到梯子，并喊上在車間里干活的工人劉明明、陳福慶搬著梯子一起到漿池救人。到了出事漿池之后，盧英雄把梯子順到漿池里，讓劉明明下去，自己拽著梯子。劉明明順著梯子下去后，左手拽著梯子，右手拽池子里的人，未能將池子里的人拽起，自己反而掉入池中。張云城隨即順著梯子下去救人，結果也掉入池中。盧英雄看到這種情況告訴工人“不要再下去救人！”，并撥打了“110”、“120”電話，隨后逃匿。

直接原因：

事故發(fā)生部位無有效安全防護設施和安全警示標識，鄭寶旺超時作業(yè)，在身體極度疲勞狀態(tài)下，注意力不集中，不慎墜入含有較高濃度硫化氫的紙漿池中，中毒淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因。在未采取任何安全防護措施的情況下，盧英雄指揮工人盲目冒險施救，致使2名施救工人在下池救援過程中接連墜入池中死亡，造成事故擴大。

間接(管理)原因：

1、盧英雄非法造紙廠無視國家法律法規(guī)，長期非法進行生產經營活動。 （1）該造紙廠非法建設廠房。未依法取得批準，非法占用農用地建設廠房；2007年至2009年間，任丘市國土局兩次對其非法占地行為進行行政處罰，并要求盧英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他設施。盧英雄僅繳納了罰款，過后未停止生產。 （2）長期從事非法生產經營活動。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次對其無照生產經營行為進行行政處罰。盧英雄過后未向工商部門申請生產經營執(zhí)照，也未停止生產。2014年5月違規(guī)恢復用電后，繼續(xù)非法生產經營。 （3）不具備安全生產條件。安全生產管理制度嚴重缺失，未建立健全安全生產責任制，未編制安全管理制度和安全操作規(guī)程；未建立隱患排查治理制度，未制定生產安全事故應急預案，未組織過任何應急演練；未配備安全管理人員，負責人不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力；未對從業(yè)人員進行安全教育培訓；未在廠區(qū)設置任何警示標識和安全標志；未依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。 2、石門橋鎮(zhèn)政府履行安全生產屬地管理職責不到位，“打非治違”工作不徹底。一是對轄區(qū)內安全生產監(jiān)管不到位，對該造紙廠2007年至2011年12月期間非法生產行為失察；二是2013年12月，為該造紙廠出具具備供電條件的證明材料，并向任丘市政府請示為該造紙廠恢復供電；三是“打非治違”工作開展不力，對本轄區(qū)安全生產工作監(jiān)督檢查不力，未對2014年5月份已經重新開始非法生產經營的該造紙廠采取有效措施予以關閉取締。 3、任丘市政府有關部門未正確履行職責，對該造紙廠非法建設、長期非法生產經營等問題監(jiān)管不到位。 （1）任丘市環(huán)保局在2011年12月份配合石門橋鎮(zhèn)政府對該造紙廠實施關閉取締行動中，未落實任丘市政府《關于關閉取締全市未達到產能要求造紙生產線的實施方案》中明確規(guī)定的環(huán)保部門依法“吊銷排污許可證”的工作要求；2012年2月，在明知該造紙廠無《營業(yè)執(zhí)照》非法生產的情況下，未履行打非治違職責，反而組織協(xié)調工信、發(fā)改部門共同對該造紙廠進行現(xiàn)場檢查，違背事實出具載有“該廠已全部拆除了違反國家產業(yè)政策的1575、1092型紙機，現(xiàn)有1880型紙機兩臺，產能規(guī)模符合國家政策，經檢查已具備供電條件”等內容的《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》，并首先在該意見表上簽署“同意供電”意見，加蓋公章；2014年1月，雖然糾正了2012年2月同意恢復供電的意見并報告任丘市政府，但未能收回向盧英雄提供的《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》原件，客觀上為該造紙廠恢復供電、非法生產經營提供了便利。 （2）任丘市供電公司未正確落實2011年12月任丘市人民政府《關于關閉取締全市未達到產能要求造紙生產線的實施方案》中關于電力部門的職責要求，對該造紙廠僅采取了拆除引流線斷電措施，未撤銷其用電戶口；2014年5月，對該造紙廠申請恢復用電審核把關不嚴，致使該造紙廠在未取得有關部門批準的情況下取得工業(yè)用電，得以繼續(xù)非法生產經營。 （3）任丘市工商局石門橋鎮(zhèn)工商分局日常監(jiān)管工作不力，2014年5月至事故發(fā)生前，未發(fā)現(xiàn)該造紙廠的非法生產經營行為。 （4）任丘市工信局在未認真核查該造紙廠實際狀況的情況下，無原則在《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》上加蓋公章，客觀上為該廠恢復供電、繼續(xù)非法生產經營提供了便利。 （5）任丘市發(fā)改局在未認真核查該造紙廠實際狀況的情況下，無原則在《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》上加蓋公章，客觀上為該造紙廠恢復供電、繼續(xù)非法生產經營提供了便利。 4、任丘市人民政府 “打非治違”工作不徹底。2011年12月對該造紙廠采取斷電措施后，未能有效督促市政府有關職能部門和石門橋鎮(zhèn)政府跟蹤檢查落實有關“打非治違”的工作要求；對有關職能部門和石門橋鎮(zhèn)政府未能及時有效打擊該造紙廠非法生產經營行為的情況失察。

應急救援：

2014年7月17日21時36分，任丘市公安局“110”指揮中心接到報警后，立即通知消防大隊、石門橋刑警中隊和石門橋鎮(zhèn)政府趕赴現(xiàn)場進行施救，同時石門橋鎮(zhèn)派出所協(xié)調警力出警。22時04分，2輛消防車、3輛救護車先后趕到事故現(xiàn)場開展救援。在外地的任丘市政府張新華市長接到事故報告后，電話指示市政府有關領導、石門橋鎮(zhèn)政府及有關部門，要不惜一切代價組織救援工作。任丘市政府常務副市長王吉堂帶領市政府辦、安監(jiān)、公安、環(huán)保等部門負責同志立即趕赴現(xiàn)場組織救援。23時許，鄭寶旺被打撈上來，送往任丘市法醫(yī)醫(yī)院搶救；7月18日零時20分左右，張云城、劉明明先后被打撈上來并送往任丘市法醫(yī)醫(yī)院搶救。經醫(yī)院診斷，3人來院前已死亡，死亡原因均為溺水。

防范措施：

（一）嚴格落實安全生產監(jiān)管主體責任。任丘市人民政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關部門要深刻吸取本次事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。各級人民政府要落實屬地管理職責，承擔“打非治違”主體責任，強化日常巡查、排查和打擊處理措施，確保及時發(fā)現(xiàn)和取締非法生產經營行為；各相關部門要按照管理權限明確職責分工，層層落實責任，認真開展工作，確保“打非治違”取得實效。 （二）加大對非法生產經營行為的打擊力度。任丘市人民政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關部門要認真落實國家、省、市“打非治違”工作部署，加大執(zhí)法檢查頻次、力度，在本轄區(qū)、本行業(yè)領域開展非法生產經營單位大摸排、大清理行動。各單位要按照工作分工各司其職、各負其責，也要相互溝通聯(lián)系、加強聯(lián)合執(zhí)法，形成工作合力。要始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，做到制度化、常態(tài)化，對非法違法生產、經營、建設等行為嚴厲打擊、嚴肅處理，切實增強“打非治違”專項行動的針對性和有效性，做到不打折扣、不留死角、不走過場。 （三）采取有效整頓措施，防止非法生產行為反彈。任丘市人民政府及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各有關部門要嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰、嚴厲追責“四個一律”措施，確保整頓工作認識到位、責任到位、措施到位。對拒不執(zhí)行關停拆除的企業(yè)，要采取措施，運用法律、行政、經濟多種手段，強行清理取締。要建立“打非治違”長效工作機制，堅持“反復打擊、打擊反復”原則，對非法違法生產經營行為要發(fā)現(xiàn)一起、整治一起，嚴防企業(yè)非法違法行為反彈，死灰復燃。 （四）加強對政府職能部門履職情況的督促檢查。任丘市人民政府要進一步加強對下級政府以及各職能部門履行有關安全生產監(jiān)管職責情況的監(jiān)督檢查，要進一步創(chuàng)新方式方法，采取明察暗訪、隨機抽查、突擊夜查、交叉檢查、回頭復查、跟蹤督導、年度考核等有效措施，不斷提高各有關部門的履職能力，切實落實政府安全監(jiān)管責任，杜絕各類生產安全事故的發(fā)生。