事故經過：

2014年7月25日下午14時，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務工區(qū)，由工長王建榮帶領董磊、牛力鵬、高永剛、呼寧等6名職工到污水井進行檢修作業(yè)（集水井長6米，寬1米，深4米，容積24立方米）。約16時20分許，工長王建榮安排高永剛下井安裝檢修好的水泵，3人現場監(jiān)護、2人接電作業(yè)。高永剛下井作業(yè)時，到井底20秒后感到不適向上攀爬，由于混合氣體中毒四肢無力，掉入井內。隨即井上呼寧、牛力鵬、王建榮、竇平下井施救。聽到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即給污水提升井加氧、通風，并相繼下去施救，將被困人員全部救出并送往醫(yī)院。19時30分，因搶救無效，高永剛、呼寧、王建榮、竇平4人死亡。

直接原因：

事故發(fā)生地為有限作業(yè)空間，短時間內有毒有害氣體聚集，超過允許濃度，造成一定空間內缺氧。作業(yè)人員高永崗在第二次下井作業(yè)時未檢測氧含量、未進行通風的情況下，未佩戴防護用具進入受限空間內作業(yè)，呼寧、王建榮、竇平3人，在現場救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救。

間接(管理)原因：

1、污水提升系統設計存在缺陷。 大同市華岳建筑設計有限責任公司在為朱蓋塔臨建建筑室外管線工程污水提升系統設計上存在缺陷：一是未單獨設置提升泵室，污水泵室未與污水處理室分離，給日常檢修作業(yè)帶來較大安全隱患。二是污水井未設置作業(yè)人員上下井爬梯，造成作業(yè)人員在緊急情況下無法快速順利升井。 2、危險源管控措施現場落實不到位。 神朔鐵路分公司綜合段2013年8月13日發(fā)布了受限空間作業(yè)相關制度，對污水井受限空間作業(yè)進行了規(guī)定。該檢修項目未制訂相應安全措施方案，沒有開展危險源辨識和風險評估，未進行氧含量檢測分析，也未采取安全防護措施，受限空間作業(yè)制度執(zhí)行不嚴，危險源的管控措施現場落實不到位。 3、安全培訓教育不到位。 事發(fā)工區(qū)正在進行站場改造，該工區(qū)于2014年6月4日成立，7月21日任命新工長，安全培訓教育明顯缺位，作業(yè)人員對作業(yè)過程中存在的安全風險認識不足。 4、現場作業(yè)人員施救不當。 作業(yè)人員高永崗已缺氧窒息，呼寧、王建榮、竇平3人，在現場救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救，未配備必要的現場應急救援設備，現場救援不當導致事故擴大。

應急救援：

事故發(fā)生后，市政府艾保全副市長帶領市應急辦、市安監(jiān)局和神木縣政府有關負責人立即趕往事故現場，指導現場搶險救援，安排部署事故調查處理工作。

防范措施：

（一）強化企業(yè)安全生產主體責任落實。神華神朔鐵路分公司要全面落實企業(yè)安全生產主體責任，嚴格執(zhí)行安全生產法律法規(guī)和標準規(guī)程，認真落實落實安全生產管理制度，強化對從業(yè)人員教育培訓，增強自我保護意識。 （二）強化安全隱患排查治理。神華神朔鐵路分公司要把消除重大安全隱患、防止各類事故發(fā)生作為安全管理工作的重中之重，對各級檢查中發(fā)現的問題登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到安全責任落實到段、車間和班組，對污水井設計不合理、不夠優(yōu)化等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。 （三）強化生產作業(yè)現場安全管理。神華神朔鐵路分公司嚴格落實有限空間作業(yè)安全管理制度，及時現場解決安全生產中遇到的突出問題，堅持不安全不生產，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現象發(fā)生，全面提高現場工作應對和處置突發(fā)事件的能力。 （四）完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。神華神朔鐵路分公司要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業(yè)安全生產預警機制，強化應急演練，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。 （五）切實強化安全生產屬地監(jiān)管責任。神木縣政府及有關部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要講話精神，樹立紅線意識，警鐘長鳴。健全屬地監(jiān)管責任體系，切實加強企業(yè)安全監(jiān)管，加大安全生產宣傳教育力度，不斷增強安全生產保障能力，防止各類事故發(fā)生。