事故經(jīng)過：

2014年8月4日6時(shí)58分，蘭州石化分公司煉油廠催化一聯(lián)合車間年處理30萬噸氣體分餾裝置當(dāng)班內(nèi)操工朱延賢發(fā)現(xiàn)DCS系統(tǒng)（分散型控制系統(tǒng)）顯示丙烯塔（T-6）壓力超過日?？刂浦担?.75 MPa）達(dá)到1.762MPa，溫度超過日?？刂浦担?2℃）達(dá)到42.2℃，便通知當(dāng)班外操工段玉林打開丙烯塔塔頂回流罐（V-8）復(fù)線，并檢查空冷風(fēng)機(jī)和管道泵運(yùn)行是否正常。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)空冷器水箱液位指示與實(shí)際液位存在偏差，水箱水量不足。

7時(shí)20分左右，啟動P12備用泵向水箱補(bǔ)水3-5分鐘，使管道泵恢復(fù)正常能夠持續(xù)噴水冷卻，但系統(tǒng)運(yùn)行參數(shù)繼續(xù)上升。

至7時(shí)40分，丙烯塔頂（T-6）壓力達(dá)到1.987MPa，超出工藝卡片指標(biāo)的上限（工藝卡片指標(biāo)1.65-1.9 MPa，空冷器設(shè)計(jì)壓力2.5MPa，安全閥定壓2.09MPa），空冷器回流冷后（丙烯）溫度達(dá)到48.6℃，之后空冷器回流冷后（丙烯）溫度和壓力逐步下降。

7時(shí)50分左右，丙烯塔（T-6）壓力和溫度恢復(fù)正常，隨后段玉林去檢查之前溫度較高的14號物料泵軸溫是否正常。

7時(shí)55分，正在裝置區(qū)巡檢的段玉林突然聽到“砰”的一聲，發(fā)現(xiàn)丙烯塔空冷器（E-15/A）框架處出現(xiàn)泄漏，大量白色霧狀物料迅速蔓延至裝置地面，立即跑回操作室向當(dāng)班班長張斌匯報(bào)。張斌接到報(bào)告后，立即將泄漏情況向煉油廠調(diào)度室匯報(bào)，請求支援，并按照應(yīng)急操作卡和應(yīng)急預(yù)案對裝置緊急停車。同時(shí)安排當(dāng)班人員到裝置主要路口警戒封路，段玉林上至空冷框架確認(rèn)是丙烯塔空冷器（E-15/A）出口管箱區(qū)域發(fā)生泄漏，立即關(guān)閉丙烯塔空冷器（E-15/A）兩個(gè)入口閥及丙烯塔Ⅰ（T-5）進(jìn)料手閥，由于泄漏量過大，操作人員無法靠近丙烯塔空冷器（E-15/A）出口閥關(guān)閉閥門。朱延賢通過DCS遠(yuǎn)程依次關(guān)閉脫丙烷塔（T1）、碳四塔（T2）、脫碳五塔（T3）、脫乙烷塔（T4）的進(jìn)料閥，切斷各塔底重沸器熱源。段玉林打開丙烯塔回流罐（V-8）通向瓦斯系統(tǒng)管網(wǎng)的194復(fù)線，進(jìn)行緊急泄壓。

8時(shí)20分左右，蘭州石化分公司組織消防隊(duì)員、裝置操作人員準(zhǔn)備再次強(qiáng)行關(guān)閉丙烯塔空冷器（E-15/A）出口閥，但由于泄漏量過大還是不能靠近裝置，無法關(guān)閉出口閥。為確保人員安全，企業(yè)立即安排現(xiàn)場人員撤離泄漏區(qū)域。

8時(shí)41分，泄漏部位突然起火。

9時(shí)00分，丙烯塔內(nèi)殘余物料通過丙烯、丙烷流程向罐區(qū)輸送。

10時(shí)00分，現(xiàn)場作業(yè)人員打開原料罐（V-3）、脫丙烷塔回流罐（V-4）、脫乙烷塔回流罐（V-7）、脫碳五塔回流罐（V-6）安全閥副線，實(shí)施系統(tǒng)泄壓。

11時(shí)46分，裝置內(nèi)物料壓力降至0.017MPa，現(xiàn)場火勢基本得到控制。

12時(shí)20分，裝置內(nèi)物料壓力降為0.01MPa,通過外接氮?dú)鈱⒀b置內(nèi)物料排出，泄漏點(diǎn)維持保護(hù)性燃燒，火勢得到全面控制。

13時(shí)00分，關(guān)閉丙烯塔Ⅱ（T-6）塔頂壓控閥、下游閥及副線閥，切斷空冷入口。

13時(shí)20分，關(guān)閉塔頂回流泵（P-7、P-8）出入口閥。

13時(shí)40分，現(xiàn)場明火全部撲滅。

15時(shí)00分，關(guān)閉丙烯塔回流罐（V-8）入口閥，對丙烯塔空冷器（E-15/A）進(jìn)行了系統(tǒng)盲板隔絕。

直接原因：

丙烯塔空冷器（E-15/A）丙烯出口端東側(cè)管箱法蘭連接處使用了質(zhì)量不合格的密封墊片，在運(yùn)行過程中密封失效造成丙烯泄漏，泄漏的丙烯高速噴射產(chǎn)生靜電，引燃丙烯與空氣的混合氣體，發(fā)生火災(zāi)。 1.泄漏原因 藍(lán)科高新公司要求蘭州立本公司按照《鋼制管法蘭用柔性石墨復(fù)合墊片》（HG20608-97）的規(guī)定等技術(shù)要求加工制造法蘭密封墊片，但經(jīng)對丙烯塔空冷器（E-15/A）丙烯出口端東側(cè)管箱拆下的墊片殘片和蘭州石化分公司備件庫內(nèi)尚未使用的同型號同批次密封墊片檢查，發(fā)現(xiàn)墊片不符合設(shè)計(jì)要求，墊片金屬芯板無沖齒、無翻邊，削弱了金屬芯板對上下復(fù)合石墨材料的加強(qiáng)作用，導(dǎo)致墊片使用過程中石墨產(chǎn)生流動；墊片金屬芯板采用多條鋼帶拼接而成，金屬芯板邊角和西側(cè)短邊部位采用上下貼補(bǔ)金屬片搭橋、局部點(diǎn)焊方式拼接，降低了金屬芯板的強(qiáng)度，同時(shí)造成墊片在整個(gè)密封平面上受力不均；拼接部位存在縫隙；墊片厚度與圖紙厚度不符，偏差值過大。在設(shè)備承壓運(yùn)行狀態(tài)下，受上述諸因素影響，導(dǎo)致法蘭密封失效，丙烯塔空冷器（E-15/A）出口端東側(cè)管箱法蘭密封處發(fā)生丙烯泄漏。 2.起火原因 丙烯屬于甲類易燃?xì)怏w，其點(diǎn)火能量為0.28毫焦。丙烯塔空冷器（E-15/A）出口端東側(cè)管箱法蘭密封處從7時(shí)55分發(fā)生泄漏到8時(shí)41分起火，丙烯高速噴射約46分鐘，產(chǎn)生的高壓靜電電荷超過丙烯點(diǎn)火能量，引燃泄漏的丙烯和空氣混合氣體，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.藍(lán)科高新公司對采購的密封墊片質(zhì)量控制不嚴(yán)格。根據(jù)蘭州石化分公司同藍(lán)科高新公司簽訂的協(xié)議，藍(lán)科高新公司負(fù)責(zé)其制造的丙烯塔空冷器的售后檢維修及保養(yǎng)（含配件）。但藍(lán)科高新公司在此次檢維修過程中未對從蘭州立本公司采購的密封墊片進(jìn)行質(zhì)量檢測、驗(yàn)收，產(chǎn)品質(zhì)量把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致空冷器使用了不合格的密封墊片。 2.蘭州石化分公司檢維修管理不到位。煉油廠催化一聯(lián)合車間對設(shè)備的檢維修規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)格，設(shè)備管理不到位，空冷器開車前未按照《空氣冷卻器維護(hù)檢修規(guī)程》（SHS01010-2004）1.3的要求“空冷器在檢修后要進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，壓力試驗(yàn)的項(xiàng)目和要求應(yīng)符合設(shè)計(jì)圖樣及GB150-89《鋼制壓力容器》的規(guī)定”進(jìn)行耐壓試驗(yàn)，就投入使用。煉油廠未認(rèn)真執(zhí)行公司有關(guān)設(shè)備檢修管理規(guī)定，對裝置投用前安全檢查不徹底，在開車過程中，沒有按照相關(guān)管理的規(guī)定，對檢修設(shè)備的可靠性進(jìn)行確認(rèn)。公司設(shè)備管理部門對煉油廠設(shè)備管理制度的執(zhí)行監(jiān)督不到位。

應(yīng)急救援：

8時(shí)03分，蘭州石化分公司向各二級單位發(fā)出事故預(yù)警，啟動公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，開展搶險(xiǎn)處置，公司消防支隊(duì)派出消防車對泄漏區(qū)域進(jìn)行冷卻、稀釋保護(hù)。 8時(shí)57分，公安消防部門接到報(bào)警后，根據(jù)《甘肅省公安消防部隊(duì)火災(zāi)等級劃分和滅火救援力量編成調(diào)度規(guī)定》，立即啟動《石油化工滅火救援預(yù)案》，一次性調(diào)集蘭州支隊(duì)11個(gè)中隊(duì)、1個(gè)戰(zhàn)勤保障大隊(duì)、43臺消防車、252名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場處置，并準(zhǔn)備泡沫、水炮、空呼及個(gè)人防護(hù)等物資，趕赴現(xiàn)場增援。同時(shí)通知市自來水公司為火場附近管網(wǎng)增壓供水，通知市環(huán)衛(wèi)局緊急調(diào)集12輛灑水車在蘭州石化公司煉油廠外圍集結(jié)待命。 9時(shí)05分，蘭州石化分公司先后向蘭州市政府、省安監(jiān)局報(bào)告事故情況。接到事故報(bào)告后，省委、省政府第一時(shí)間派常務(wù)副省長羅笑虎、副省長黃強(qiáng)帶領(lǐng)公安、安監(jiān)、環(huán)保等相關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，制定搶險(xiǎn)方案，組織應(yīng)急處置。一是周邊生產(chǎn)裝置緊急停車，熄滅加熱爐等各類明火，開啟消防栓炮及汽幕對周邊裝置進(jìn)行冷卻掩護(hù)和隔離；二是按照應(yīng)急預(yù)案，組織現(xiàn)場作業(yè)人員及周邊裝置作業(yè)人員有序疏散；三是調(diào)集蘭州市消防力量緊急增援，控制火情；四是妥善收集消防水，及時(shí)切換雨排管線，防止消防水、含物料污水經(jīng)雨排流入黃河污染水體；五是召開新聞發(fā)布會，及時(shí)向社會發(fā)布事故信息，維護(hù)社會穩(wěn)定。省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場，一線指導(dǎo)。 蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災(zāi)事故，企業(yè)先期處置措施得當(dāng)，省市區(qū)各級政府響應(yīng)迅速，救援現(xiàn)場管理有序，信息發(fā)布及時(shí)透明，施救過程安全平穩(wěn)，應(yīng)急處置積極有效。

防范措施：

（一）嚴(yán)格質(zhì)量管控，確保生產(chǎn)安全。藍(lán)科高新公司要以蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災(zāi)事故為警示，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量主體責(zé)任，建立健全技術(shù)創(chuàng)新、產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)制造、儲運(yùn)銷售、技術(shù)服務(wù)等全員、全過程質(zhì)量管理體系；要對供貨單位的資質(zhì)和外購產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格審核，及時(shí)清理不符合要求的供貨商；要嚴(yán)把銷售產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)檢測檢驗(yàn)，做到產(chǎn)品及配件不合格不出廠，不合格不銷售；要做好產(chǎn)品售后服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量追溯、缺陷產(chǎn)品召回制度。 （二）深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格生產(chǎn)過程安全管控。蘭州石化分公司要認(rèn)真吸取“8·4”泄漏火災(zāi)事故教訓(xùn)，立即開展生產(chǎn)裝置設(shè)備設(shè)施的安全檢查，特別是對裝置上正在使用蘭州立本公司制造的密封墊片進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的排查，對存在隱患的密封墊片立即更換。要強(qiáng)化檢維修等直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管控，落實(shí)檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴(yán)格執(zhí)行，開展作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析，凡是進(jìn)行檢維修作業(yè)必須要制定科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，檢維修作業(yè)完成后必須按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求對裝置設(shè)施進(jìn)行檢測檢驗(yàn)合格后方可投入生產(chǎn)。要全面加強(qiáng)承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確各級領(lǐng)導(dǎo)、各部門、車間對承包商管理職責(zé)，堅(jiān)持對承包商進(jìn)行資質(zhì)審查，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績好的企業(yè)作為承包商，強(qiáng)化對承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，并且要向其進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查。同時(shí)，要切實(shí)落實(shí)外購產(chǎn)品的質(zhì)量檢測檢驗(yàn)制度，確保外購產(chǎn)品質(zhì)量可靠，能夠滿足安全生產(chǎn)需要。 （三）強(qiáng)化監(jiān)督檢查，落實(shí)主體責(zé)任。建議中國石油天然氣集團(tuán)公司要加強(qiáng)對蘭州石化分公司的安全管理和監(jiān)督檢查，督促其落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要抽調(diào)能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、要求嚴(yán)的專家，全面深入排查蘭州石化分公司的安全隱患，做到不走過場、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類隱患和各種問題，要按照事故隱患整改的責(zé)任、時(shí)限、資金、措施、預(yù)案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；對查出的各種問題，要下大力氣解決。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長效化，切實(shí)做到企業(yè)時(shí)時(shí)處處搞好自查自糾。 （四）舉一反三，全面開展安全生產(chǎn)大檢查。全省煤礦、非煤礦山、危險(xiǎn)化學(xué)品、煙花爆竹、交通運(yùn)輸、建筑施工、金屬加工、油氣管線、特種設(shè)備、公眾聚集場所等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位，要深刻吸取中石油蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災(zāi)事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，扎實(shí)開展安全隱患排查，有效提升企業(yè)安全管理水平，預(yù)防和遏制各類生產(chǎn)安全事故。 （五）加強(qiáng)協(xié)調(diào)，努力推進(jìn)企業(yè)整體搬遷進(jìn)度。蘭州石化分公司地處蘭州城區(qū)上游，靠近水源保護(hù)地，加之建廠時(shí)間較早，部分裝置老化，并且隨著城市建成區(qū)的不斷擴(kuò)大，企業(yè)周邊安全間距不足的問題凸顯，安全壓力和環(huán)保壓力日益增大。自2004年以來，蘭州石化分公司已陸續(xù)發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，社會影響較大。為切實(shí)保障企業(yè)生產(chǎn)安全和社會公共安全，建議蘭州石化分公司按照省委、省政府的安排部署，積極向中國石油天然氣集團(tuán)公司匯報(bào)并爭取支持。省發(fā)改、環(huán)保、安監(jiān)等有關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)作，共同配合蘭州市政府和蘭州石化分公司加快企業(yè)整體搬遷進(jìn)度。