事故經(jīng)過：

事故發(fā)生時(shí)間為2014年8月10日18時(shí)30分許，事發(fā)地點(diǎn)為青島萬福冷凍食品有限公司氨壓縮制冷機(jī)房。 8月10日下午18時(shí)30分許，在維修車間內(nèi)的電工于某聽到“嘭嘭”類似鞭炮爆炸聲，當(dāng)時(shí)以為是蒸汽管道開裂，從維修車間出來查看時(shí)，看到制冷機(jī)房東窗有白色煙霧冒出，他迅速往制冷機(jī)房跑，當(dāng)跑到制冷機(jī)房旁邊時(shí)聞到氨味，他意識(shí)到是液氨泄漏了。這時(shí)也看到制冷操作工王某的對(duì)象李某在喊王某，并說王某可能還在制冷機(jī)房里面，于某就迅速跑到制冷機(jī)房控制室內(nèi)戴上防毒面具，到制冷機(jī)房?jī)?nèi)尋找王某，進(jìn)去后看到王某倒在制冷機(jī)房東南門的北側(cè)，頭朝北面部朝上，呈南北方向躺在地上，手腳舞動(dòng)大口喘氣，于某就馬上抱住他的腿將他向門外拖，拖到靠近制冷機(jī)房東南門門口處，感覺防毒面具內(nèi)的氨味很大，就自己先撤離出來尋找人幫忙。在這同時(shí)公司員工張某發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情分別撥打了110、119、120等電話進(jìn)行報(bào)警。

直接原因：

1、從公司制冷機(jī)房控制室電腦融霜操作溫度記錄表看，速凍機(jī)室內(nèi)環(huán)境溫度電腦每隔10分鐘左右取值記錄一次，正常工作溫度為-33℃左右。17:40:06速凍機(jī)室內(nèi)溫度為-26.8℃較正常工作溫度有所上升，說明融霜工作開始,至18:30:28溫度為15.6℃，表明速凍機(jī)一直處于融霜狀態(tài)，18:30事故發(fā)生后速凍機(jī)室內(nèi)環(huán)境溫度因拉閘停電電腦沒有記錄。 公司《速凍機(jī)沖霜操作規(guī)程》規(guī)定自2012年3月開始，車間內(nèi)速凍機(jī)在員工上班時(shí)間嚴(yán)禁用熱氨氣沖霜，只準(zhǔn)用常溫水對(duì)速凍機(jī)沖霜，根據(jù)電腦融霜操作溫度記錄看，制冷操作工王某開始融霜時(shí)用常溫水融霜，因用常溫水融霜較慢，到18:30分左右融霜還未結(jié)束，而此時(shí)已快到交接班時(shí)間19:00了。王某為了趕在交班前完成速凍機(jī)融霜任務(wù)，擅自改用熱氨融霜，在不明確速凍機(jī)系統(tǒng)內(nèi)是否還有液氨情況下，將回氣閥關(guān)閉，短時(shí)間內(nèi)將大量熱氨氣通過回氣閥上部的回氣管道送入速凍機(jī)內(nèi)融霜。 按照公司《速凍機(jī)沖霜操作規(guī)程》規(guī)定，水融霜操作無需對(duì)速凍機(jī)系統(tǒng)內(nèi)液氨抽凈后才能進(jìn)行水融霜操作，可以邊回抽液氨邊進(jìn)行水融霜操作，將供液氨閥門關(guān)閉，回氨氣閥門開啟即可。當(dāng)速凍機(jī)內(nèi)的液氨經(jīng)用水融霜操作氣化后，沿回氣管道回到低壓循環(huán)桶，而回氣管道因正常生產(chǎn)時(shí)溫度很低，由速凍機(jī)回來的氨氣通過低溫回氣管道后，一部分氨氣被冷卻液化，因用熱氨氣融霜時(shí)必須關(guān)閉回氣閥，結(jié)果在回氣閥上部的管道里集聚了部分液氨，王某盲目快速將大量熱氨氣送入該管道內(nèi)，大量熱氨氣與液氨接觸，液氨瞬間氣化，壓力劇增形成液爆，液爆產(chǎn)生的巨大沖擊力沖擊到管道上方的彎頭上，形成應(yīng)力集中，將彎頭下方的焊口全部撕裂，大量氨氣外泄，王某通過平臺(tái)逃生，在逃生過程中因吸入大量氨氣倒在制冷機(jī)房東南門附近。因此，制冷操作工王某在未確定是否抽凈液氨的情況下，違章采用熱氨融霜，形成液爆是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 2、生產(chǎn)場(chǎng)所和設(shè)施、設(shè)備不符合安全生產(chǎn)條件。公司制冷設(shè)備是2003年3月和2006年3月分兩期安裝完成，公司制冷機(jī)房及廠房沒有通過消防驗(yàn)收，制冷設(shè)備壓力管道沒有進(jìn)行檢測(cè)，制冷系統(tǒng)設(shè)備陳舊落后，加之年久失修，維護(hù)管理不到位，帶病運(yùn)行，是事故發(fā)生直接原因之一。

間接(管理)原因：

1、公司拒不執(zhí)行政府液氨整治關(guān)停措施。2014年6月2日，萊西市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室下發(fā)了《關(guān)于繼續(xù)開展涉氨制冷企業(yè)隱患整治的通知》（西安辦【2014】77號(hào)），對(duì)“三證（消防、質(zhì)檢、工商）”不全的企業(yè)要求屬地鎮(zhèn)辦立即下達(dá)停產(chǎn)指令；2014年6月6日，水集街道辦事處下發(fā)了通知，要求轄區(qū)內(nèi)包括青島萬福冷凍食品有限公司在內(nèi)的涉氨制冷企業(yè)，未按要求在2014年5月30日前整改結(jié)束的立即停產(chǎn)停業(yè)整頓。青島萬福冷凍食品有限公司在未按照規(guī)定時(shí)間、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)全面進(jìn)行液氨制冷改造，消除各類事故隱患的前提下，仍繼續(xù)使用液氨進(jìn)行制冷作業(yè)，非法運(yùn)行，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。 2、企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)。公司安全生產(chǎn)責(zé)任制未層層簽訂，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，特別是公司未建立并實(shí)施負(fù)責(zé)人帶班制度。公司未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，也未組織員工進(jìn)行有效的事故應(yīng)急救援演練，公司安全制度缺失，安全管理不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。 3、關(guān)停整治工作責(zé)任落實(shí)不到位。水集街道辦事處于2014年6月6日下發(fā)了相關(guān)通知，街道辦事處未認(rèn)真履行關(guān)停主體責(zé)任，跟進(jìn)落實(shí)相關(guān)關(guān)停措施，致使關(guān)停指令未能得到有效落實(shí)，應(yīng)該關(guān)停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產(chǎn)作業(yè)，致使事故發(fā)生。依據(jù)青政發(fā)〔2013〕27號(hào)，市安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局作為涉氨制冷企業(yè)的安全監(jiān)管部門，安全執(zhí)法不夠嚴(yán)格。對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患在送達(dá)停產(chǎn)和隱患整改通知書后，跟蹤落實(shí)和督促整改不到位，是事故發(fā)生的又一原因之一。

應(yīng)急救援：

接到事故報(bào)警后，市110、119、120等救援組織迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn)。市政府領(lǐng)導(dǎo)，市安全監(jiān)管局、市應(yīng)急辦和水集街道辦事處及有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志也迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援。18時(shí)45分許，消防車趕到事故現(xiàn)場(chǎng)立即利用高壓水槍對(duì)現(xiàn)場(chǎng)泄漏的液氨進(jìn)行噴淋稀釋。公司員工于某、麻某（制冷機(jī)房操作工）穿戴重型防護(hù)服和消防隊(duì)員一起進(jìn)入到制冷機(jī)房，把王某抬到了公司大門口的安全地點(diǎn)，接著趕到的120救護(hù)車，將王某送往萊西市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后又轉(zhuǎn)院到煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行搶救。8月11日凌晨4時(shí)煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院判定王某死亡。

防范措施：

（一）青島萬福冷凍食品有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，要聘請(qǐng)具有資質(zhì)的安全機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)有的安全設(shè)施、安全設(shè)備全面進(jìn)行評(píng)估，重新審視本公司的安全設(shè)施、設(shè)備，認(rèn)真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產(chǎn)條件，經(jīng)整改達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場(chǎng)所及其設(shè)施、設(shè)備堅(jiān)決予以關(guān)停，嚴(yán)禁帶病運(yùn)行、非法運(yùn)行 (事故發(fā)生后，青島萬福冷凍食品有限公司將液氨制冷系統(tǒng)全部改為氟利昂制冷，改造工作將于2015年1月份完工，并通過相關(guān)部門驗(yàn)收合格后投入使用.) 。 （二）公司要進(jìn)一步規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度，強(qiáng)化安全監(jiān)管手段和措施，規(guī)范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。要按照規(guī)定加大對(duì)員工的教育培訓(xùn)力度，將員工的培訓(xùn)教育形成制度，納入計(jì)劃，使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，要進(jìn)一步強(qiáng)化事故應(yīng)急救援預(yù)案的演練，增強(qiáng)預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力。 （三）公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過”原則，以本次事故為教訓(xùn)，深入開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，要結(jié)合本企業(yè)特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，強(qiáng)化員工遵章守法的安全意識(shí)。公司應(yīng)當(dāng)建立單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班制度，帶班負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。堵塞各種安全漏洞，確保安全生產(chǎn)。 （四）水集街道辦事處要進(jìn)一步明確屬地監(jiān)管職責(zé)，依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，實(shí)施安全監(jiān)督管理，全面落實(shí)安全責(zé)任，及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患及做好整改，全面加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況的監(jiān)督檢查，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 （五）進(jìn)一步加大涉氨制冷企業(yè)整治力度。各鎮(zhèn) (街)、相關(guān)部門要以此事故為戒，切實(shí)提高對(duì)涉氨企業(yè)整治工作的認(rèn)識(shí)，要把涉氨制冷企業(yè)專項(xiàng)整治作為當(dāng)前全市安全生產(chǎn)工作的重中之重，抓緊抓實(shí)。各整治責(zé)任單位要對(duì)已關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)逐一核查，對(duì)已改用其他制冷介質(zhì)的要逐一跟蹤確認(rèn)，對(duì)停產(chǎn)全面整改的要監(jiān)督整改到位；對(duì)邊生產(chǎn)邊整改的要全程監(jiān)控，確保安全，絕不容許再次發(fā)生類似事故；對(duì)市政府明確要求關(guān)停的，要堅(jiān)決按時(shí)限、按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)關(guān)停措施。