事故經過：

2014年9月1日，管網公司生產科按照熱力總公司大修改造計劃，向北部管網所下達唐山市路北區(qū)陶然居小區(qū)外網熱力閥門井分段閥門（直徑500㎜）更換任務。9月3日，管網公司經理孫國新安排公司生產副經理王海濤、北部管網所所長李云龍會同熱力總公司供熱處副處長陳震到陶然居小區(qū)外網熱力閥門井，測量該井及井室尺寸、管間距。16時左右，3人到達現(xiàn)場，在對井室進行20分鐘強制排風，并使用氣體探測儀（ADY-4）對井室內氣體進行檢測后，李云龍下到井室內進行了測量。9月4日13時30分，北部管網所所長李云龍、副所長李波、班長趙宗華、工人張秀彥和司機高韻征一行5人從所里出發(fā)，到陶然居小區(qū)外網熱力閥門井進行分段閥門更換前的泄排水作業(yè)。13時45分左右，5人到達陶然居小區(qū)外網熱力井。作業(yè)前，李云龍向大家明確了安全注意事項。隨后，李云龍、李波、趙宗華和張秀彥開始進行泄排水作業(yè)前的設備、物資準備工作。首先使用軸流風機（T35-11，2.2KW）對井室內氣體進行置換。14時05分左右，氣體置換完畢后，李云龍使用氣體探測儀對井室內氣體進行了檢測，未發(fā)現(xiàn)異常情況。隨后，4人將兩臺潛水泵（YBX15-1.5-2.2）放至井室內。14時10分左右，李云龍安排趙宗華下到井室內，將兩個管道（供水管、回水管，直徑500㎜）上的泄水閥門和放氣閥門打開。14時20分左右，趙宗華將泄水閥門和放氣閥門打開后回到地面，之后開始進行排水作業(yè)。14時50分左右，因閥門泄水量較小，無法滿足兩臺潛水泵正常負荷，于是李云龍安排趙宗華再次下到井室內，將泄水閥門和放氣閥門進一步開大。14時55分左右，趙宗華將泄水閥門和放氣閥門開大后回到地面。17時30分左右，李云龍通知收工，在李波將潛水泵電源切斷后，李云龍安排趙宗華到井室內關閉泄水閥門和放氣閥門。17時40分左右，趙宗華做好相關準備工作后，下到井室內準備關閉閥門時，突然暈倒。17時42分左右，在井口邊負責監(jiān)護的李云龍發(fā)現(xiàn)趙宗華暈倒，在未采取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，暈倒在井室內。17時45分左右，李波發(fā)現(xiàn)情況后，依然在未采取任何防護措施的情況下下井施救，也暈倒在井室內。

直接原因：

唐山市整個供熱管網相通，自3月下旬停止供暖后，管網內存水逐漸流失，空氣不斷進入，隨著供熱管網內不斷發(fā)生氧化反應，氧氣被大量消耗，致使管道內氧含量逐漸降低，管道氣體內氮氣所占比例逐漸上升。事故發(fā)生的陶然居小區(qū)熱力管網閥門井處于市內相對較高的管段，致使缺氧氣體在此段積聚，當管道泄水閥門和放氣閥門打開后，管道內積聚的缺氧氣體逸出，致使井室內嚴重缺氧。趙宗華在未對井室內氣體進行檢測的情況下，下井關閉閥門，因缺氧窒息死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。 李云龍、李波在不明原因情況下，未采取任何防護措施，貿然下井施救，導致二人相繼窒息死亡，是導致本次事故擴大的直接原因。

間接(管理)原因：

1.熱力總公司和管網公司隱患排查治理工作不細致，對管道內缺氧氣體逸出的隱患未能有效預見，并制定預防性措施。 2.熱力總公司和管網公司安全管理不到位，對作業(yè)現(xiàn)場違章作業(yè)、冒險施救行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。 3.熱力總公司和管網公司安全教育培訓不到位，導致作業(yè)人員安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，在未對井室內氣體檢測的情況下，便貿然下井作業(yè)；在未采取可靠安全措施情況下，冒險施救。 4.唐山市住房和城鄉(xiāng)建設局未認真履行安全監(jiān)管職責，安全監(jiān)管不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，張秀彥立即通知司機高韻征，并撥打了“119”和“120”急救電話，同時電話向管網公司辦公室副主任劉宏志報告了事故情況。18時左右，“120”救護人員和“119”消防人員相繼到達現(xiàn)場展開救援。19時30分左右，李波、趙宗華、李云龍先后被救出。李波、趙宗華被送往唐鋼醫(yī)院、李云龍被送往唐山市工人醫(yī)院搶救。21時左右，三人經搶救無效相繼死亡。

防范措施：

（一）熱力總公司和管網公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，立即停止所有檢修作業(yè)，在全公司范圍內全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要對公司所轄管網進行逐一排查，確保不漏一井、不漏一室。 （二）熱力總公司和管網公司要加強安全管理，進一步完善受限空間作業(yè)操作規(guī)程，強化危險區(qū)域作業(yè)過程的安全監(jiān)管，及時督促、檢查安全生產責任制落實情況，徹底杜絕違章作業(yè)行為。要進一步加大安全生產資金投入，完善各類安全及應急救援設備、設施，對獨立閥門井要合理加裝通風排氣口，井室內管道放氣口要加裝延長軟管，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。 （三）熱力總公司和管網公司要加強安全教育培訓工作，特別要加強對受限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識的培訓，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業(yè)。 （四）唐山市住房和城鄉(xiāng)建設局要認真吸取事故教訓，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行安全監(jiān)管職責，切實加強對下屬單位的安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查，真正做到安全生產監(jiān)管“全覆蓋”。