事故經(jīng)過：

2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機(jī)進(jìn)行搶修；9月5日，氨壓縮機(jī)置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計(jì)劃，同時將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測調(diào)校。9月6日16時，氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機(jī)建立干氣密封系統(tǒng)、油循環(huán)；9月7日凌晨4時30分 01E0507、01E0508安全閥調(diào)校合格回裝完畢。8時25分氨壓縮機(jī)建立水系統(tǒng)正常、真空系統(tǒng)正常；9時35分氨壓縮機(jī)開始引氨置換；暖管合格后14時40分啟動開車程序，氨壓縮機(jī)開始按規(guī)程開車啟沖轉(zhuǎn)、升速。15時40分氨壓縮機(jī)伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時45分主控人員劉杰從監(jiān)控攝像頭發(fā)現(xiàn)，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴(kuò)散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

直接原因：

中國成達(dá)工程有限公司設(shè)置在殼側(cè)設(shè)備出口管線上（保護(hù)二手設(shè)備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設(shè)計(jì)、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴(kuò)散。

間接(管理)原因：

1.氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設(shè)施，中國成達(dá)工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中存在著交待不清、責(zé)任不清和設(shè)計(jì)缺陷。 2.寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。 一是安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制； 二是對火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，允許未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工、監(jiān)理）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司在我區(qū)境內(nèi)承攬工程建設(shè)項(xiàng)目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設(shè)計(jì)資質(zhì)，存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為。北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求。 三是裝置中交和開車前組織的“三查四定”（指查設(shè)計(jì)漏項(xiàng)、查施工質(zhì)量、查未完工項(xiàng)目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時間）工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)。 四是對勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝置開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。 五是企業(yè)應(yīng)急處置不及時，事發(fā)后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，成立了預(yù)防處理組、急救處理組、協(xié)調(diào)組及信息發(fā)布組等4個小組進(jìn)行應(yīng)急處置。一是對生產(chǎn)裝置進(jìn)行緊急停車，聯(lián)系醫(yī)院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進(jìn)行稀釋，在廠區(qū)內(nèi)上下風(fēng)向?qū)諝庵械陌睔鉂舛冗M(jìn)行監(jiān)測，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了封鎖，疏散了無關(guān)人員；三是向?qū)帠|基地管委會和有關(guān)部門匯報事故情況。 寧東基地管委會9月7日下午17時接事故報告后，立即啟動事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急處置小組，組織寧東環(huán)保局、安監(jiān)局、社會事務(wù)局、寧東鎮(zhèn)人民政府等單位趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處理。自治區(qū)安監(jiān)局17時50分接到報告后，局值班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專家分兩路趕赴現(xiàn)場和寧東中心醫(yī)院指導(dǎo)開展事故救援、人員搶救及指導(dǎo)事故調(diào)查工作。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及寧東中心醫(yī)院接收傷員后，快速組織醫(yī)療救援隊(duì)伍，開辟綠色通道對傷員進(jìn)行救治。寧東環(huán)保局連續(xù)對事故周邊區(qū)域有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測，截止22時最后一次監(jiān)測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常。 事故造成65人先后到醫(yī)院治診，其中，在醫(yī)院接受治療的55人（自治區(qū)人民醫(yī)院12人，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院29人，寧東中心醫(yī)院14人）；未在醫(yī)院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫(yī)院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫(yī)院，后由寧東中心醫(yī)院聘請寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家逐一電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀）。 在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應(yīng)者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復(fù)出院。 事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。

防范措施：

該起事故給國家和人民生命財產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議： （一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。寧夏捷美豐友化工有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要針對此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風(fēng)險辨識工作，認(rèn)真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程，進(jìn)一步明確各級管理人員、從業(yè)人員的職責(zé)，將安全責(zé)任層層分解落實(shí)到每個崗位，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精細(xì)化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位應(yīng)依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50160-2008）等規(guī)定，進(jìn)一步補(bǔ)充完善該項(xiàng)目的安全與職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)及相應(yīng)的安全防護(hù)措施；并盡快對工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復(fù)完善。 （二）組織開展化工企業(yè)排放和火炬系統(tǒng)對標(biāo)檢查。各地要按照自治區(qū)安全監(jiān)管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報》（寧安監(jiān)危化〔2014〕136號）的要求，組織化工企業(yè)開展排放和火炬系統(tǒng)對標(biāo)檢查，按照總局《關(guān)于加強(qiáng)化工過程管理的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)化工企業(yè)泄漏管理的指導(dǎo)意見》，結(jié)合正在開展的“六打六治”專項(xiàng)行動和自治區(qū)安全生產(chǎn)“十大專項(xiàng)行動”，重點(diǎn)對照《化工企業(yè)安全設(shè)計(jì)管理導(dǎo)則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50183）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，查設(shè)計(jì)缺陷、設(shè)備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動控制系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)，并對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝置進(jìn)行安全風(fēng)險評估。進(jìn)一步加大公共安全隱患的排查力度，對化工生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、運(yùn)輸環(huán)節(jié)存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應(yīng)急處置措施和應(yīng)急預(yù)案；細(xì)化工作計(jì)劃和安全措施，嚴(yán)格檢維修安全管理。 （三）切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)危險化學(xué)品從業(yè)單位、作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應(yīng)急知識的培訓(xùn)，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。要加強(qiáng)對從事維修作業(yè)的臨時工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識培訓(xùn)，提高安全意識和應(yīng)急處置能力。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，尤其是從事危險作業(yè)的單位，要嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴(yán)格動火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強(qiáng)試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。 （四）切實(shí)加強(qiáng)事故應(yīng)急工作。各級政府和有關(guān)部門要針對本行政區(qū)域內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)，制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案特別是急性工業(yè)中毒應(yīng)急預(yù)案，定期組織開展應(yīng)急演練，不斷健全和完善應(yīng)急預(yù)案，并做到企業(yè)應(yīng)急預(yù)案與地方政府應(yīng)急預(yù)案相銜接。建立危險化學(xué)品應(yīng)急專家隊(duì)伍，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲備，提高危險化學(xué)品事故應(yīng)急處置能力。各市、縣（區(qū)）安監(jiān)局要督促引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)結(jié)合自身特點(diǎn)，有針對性地組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力。 （五）切實(shí)加強(qiáng)寧東能源化工基地的安全監(jiān)管。寧東能源化工基地是我區(qū)的重要工業(yè)基地，高危行業(yè)集中，安全風(fēng)險大，寧東能源化工基地管委會要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”和“屬地監(jiān)管”的原則，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建立健全安全監(jiān)管（含職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管）機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對園區(qū)內(nèi)各企業(yè)的日常安全監(jiān)管，積極推進(jìn)化工園區(qū)的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應(yīng)急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和救援工作。各級政府要根據(jù)國務(wù)院安委會辦公室《關(guān)于加強(qiáng)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2014〕21號）和化工園區(qū)安全管理的有關(guān)要求，編制安全發(fā)展規(guī)劃，開展園區(qū)安全評價，加強(qiáng)對工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，規(guī)范園區(qū)安全監(jiān)管工作，確保工業(yè)園區(qū)尤其是化工園區(qū)的安全穩(wěn)定。