事故經(jīng)過：

11月16日18時30分左右，正值公司休息吃飯時間（企業(yè)夜班時間為19時），公司員工陸續(xù)進入北廠區(qū)工作，車間滿員人數(shù)為140人，當(dāng)日車間當(dāng)班人數(shù)129人，流水線南北兩側(cè)各60余人，正在進行裝箱作業(yè)，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發(fā)生時正在車間打開水。

11月16日18時36分，龍源公司北廠區(qū)生產(chǎn)車間內(nèi)流水生產(chǎn)線南側(cè)裝箱工姚文青發(fā)現(xiàn)正對面的8號恒溫庫頂部起火，火勢通過8號恒溫庫門迅速向車間蔓延，姚文青立即向車間外跑并大聲呼喊“著火了”。在車間內(nèi)工作的員工迅速向東、西兩側(cè)逃生，隨后火勢蔓延至整個車間。逃出車間的員工迅速向企業(yè)負(fù)責(zé)人報告火情，企業(yè)組織員工利用廠區(qū)消火栓和滅火器進行滅火，并從冰池處營救員工，但火勢未得到有效控制。

直接原因：

龍源公司廠房非法建設(shè)，北廠區(qū)制冷系統(tǒng)供電線路敷設(shè)不規(guī)范、系統(tǒng)超負(fù)荷運轉(zhuǎn)、線路老化，致使8號恒溫庫內(nèi)，沿西墻敷設(shè)的冷風(fēng)機供電線路接頭處過熱短路，引燃墻面聚氨酯泡沫保溫材料。火焰煙霧從8號恒溫庫門躥出后，引燃了庫門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側(cè)的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。 造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫頂層為可燃物葦簸，車間吊頂采用可燃材料PVC。三是車間內(nèi)有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個車間全部連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢迅速蔓延至整個車間。 造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設(shè)，無土地、規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)，廠房未經(jīng)消防驗收備案，車間內(nèi)逃生通道不符合規(guī)定要求，火災(zāi)發(fā)生時人員無法及時逃生。三是龍源公司未對員工進行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

間接(管理)原因：

1.龍源公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實 （1）著火廠房為非法建筑。該企業(yè)非法使用土地、非法建設(shè)廠房、未經(jīng)消防驗收擅自投入使用。 （2）存在嚴(yán)重消防安全隱患。著火廠房消防安全疏散通道不符合規(guī)定，缺少應(yīng)急照明，廠房內(nèi)電氣線路老化、敷設(shè)不規(guī)范，鋼結(jié)構(gòu)車間未作防火處理，恒溫庫內(nèi)大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內(nèi)吊頂為可燃PVC，車間內(nèi)紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。 （3）安全管理混亂。企業(yè)消防安全制度和操作規(guī)程不健全，安全工作無專人負(fù)責(zé)，并因員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部管理松散，安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任制未得到有效執(zhí)行和落實。 （4）消防安全意識淡薄。未對員工進行消防安全培訓(xùn)，未組織開展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識和逃生自救能力。 2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力 （1）化龍鎮(zhèn)派出所貫徹落實消防安全責(zé)任制不到位，未認(rèn)真履行全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé)；把龍源公司作為“九小場所”進行管理，未將該企業(yè)作為勞動密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)季節(jié)性大量臨時用工的實際情況，及時上報壽光市消防大隊予以重點監(jiān)管；對龍源公司開展日常消防安全監(jiān)督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發(fā)現(xiàn)的消防安全隱患督促整改不力；對勞動密集型企業(yè)組織開展消防演練、宣傳教育不夠。 （2）壽光市公安消防大隊督促指導(dǎo)開展轄區(qū)內(nèi)勞動密集型農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)火災(zāi)隱患排查治理工作不力，未督促龍源公司補辦事故廠房相關(guān)消防法律手續(xù)并列為消防安全重點單位實施重點監(jiān)管；未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，對檢查中發(fā)現(xiàn)龍源公司存在的安全隱患問題下達(dá)相關(guān)法律文書后，沒有按規(guī)定予以復(fù)查落實，致使安全隱患沒有進行整改消除；在指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)派出所開展日常消防監(jiān)督檢查工作方面不深入、不細(xì)致，雙方溝通銜接不到位；未指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)派出所對龍源公司定期進行消防安全教育培訓(xùn)。 （3）濰坊市公安消防支隊督促指導(dǎo)壽光市政府落實消防安全責(zé)任制不到位；對消防大隊未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，未能按照規(guī)定和程序復(fù)查督促企業(yè)整改落實問題失察。 3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位 （1）壽光市農(nóng)業(yè)局未認(rèn)真履行農(nóng)產(chǎn)品加工行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門職責(zé)。未認(rèn)真落實“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，對農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未對龍源公司安全生產(chǎn)進行監(jiān)督檢查，安全生產(chǎn)教育督導(dǎo)不力、指導(dǎo)不到位。 （2）化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級部署要求不力，安全生產(chǎn)工作標(biāo)準(zhǔn)要求不高；日常監(jiān)督檢查不到位，安全生產(chǎn)隱患排查整治不細(xì)致，對檢查中發(fā)現(xiàn)的龍源公司安全生產(chǎn)隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對壽光市安監(jiān)局2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報整改情況。 （3）壽光市安監(jiān)局貫徹落實上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，綜合協(xié)調(diào)農(nóng)產(chǎn)品加工行業(yè)主管部門履行依法監(jiān)管責(zé)任不力；督促指導(dǎo)化龍鎮(zhèn)政府開展安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位。 4.國土、建設(shè)部門對違法占地和違法建設(shè)監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不到位 （1）壽光市國土資源局履行土地管理責(zé)任落實不到位。對龍源公司違法占用土地行為巡查制止、執(zhí)法檢查失職，2007年和2012年對龍源公司違法占地行為處罰時，已發(fā)現(xiàn)火災(zāi)事故的北廠區(qū)東側(cè)違法占地的情況，但未對發(fā)生火災(zāi)事故的地區(qū)進行查處。在歷年組織開展的土地礦產(chǎn)衛(wèi)片執(zhí)法監(jiān)督檢查、違法違規(guī)用地專項整治等專項活動中均未對龍源公司進行查處。對龍源公司違法占地處罰后續(xù)整改工作落實不力，在龍源公司非法占地處罰既未落實又未申請法院強制執(zhí)行情況下，就予以結(jié)案，導(dǎo)致火災(zāi)事故的廠房違法占地事實仍存在。 （2）壽光市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位。對村鎮(zhèn)各類工程建設(shè)項目的審查、審批工作開展不力，對龍源公司非法建設(shè)未組織竣工驗收、未辦理建筑施工許可等問題失察；對龍源公司未批先建、手續(xù)不全廠房長期存在的違法行為失察。 （3）化龍鎮(zhèn)裴嶺村任由龍源公司非法占用農(nóng)田違規(guī)建設(shè)，未及時進行勸阻并向上級政府和有關(guān)部門匯報。 5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力 （1）化龍鎮(zhèn)政府對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)、消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對轄區(qū)安全隱患排查整治不徹底，對排查中發(fā)現(xiàn)的龍源公司存在的安全隱患督促整改不力；安全生產(chǎn)、消防安全工作崗位職責(zé)分工不夠明晰；組織開展消防安全宣傳教育不到位，鎮(zhèn)消防安全應(yīng)急預(yù)案可操作性不強，督促企業(yè)開展消防應(yīng)急演練不到位。 （2）壽光市政府未牢固樹立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念，重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定以及上級的部署要求不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任、政府及職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對安全生產(chǎn)工作和專項治理及隱患排查整治領(lǐng)導(dǎo)組織不力，安全生產(chǎn)大排查、大整改不深入、不細(xì)致，存在盲區(qū)、死角，未能及時解決龍源公司存在的重大火災(zāi)安全隱患。 （3）濰坊市政府貫徹落實科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念不到位，督促指導(dǎo)壽光市人民政府及濰坊市有關(guān)部門依法履行監(jiān)管職責(zé)不到位。

應(yīng)急救援：

18時41分,壽光市公安消防大隊接到報警后，第一時間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報告后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，濰坊市、壽光市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，組織調(diào)動公安、消防、特警、衛(wèi)生等有關(guān)部門和單位參加事故搶險救援和應(yīng)急處置，先后調(diào)集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮(zhèn)機關(guān)干部50名、企業(yè)專職消防員20名，出動消防車27輛、企業(yè)專職消防車3輛、醫(yī)療救護車11輛、工程車11輛，共同參與事故搶險救援和應(yīng)急處置。在施救過程中，共組織開展了21次現(xiàn)場搜救，經(jīng)排查確認(rèn)事故發(fā)生時車間當(dāng)班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時在車間打水），13人受傷。火災(zāi)于當(dāng)日23時10分被撲滅。 事故發(fā)生后，企業(yè)制冷工為防止制冷設(shè)備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進入制冷間，切斷了制冷系統(tǒng)電源。事故現(xiàn)場滅火救援結(jié)束后，事故現(xiàn)場恒溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過火后彎曲、塌落，火場高溫使管道內(nèi)液氨氣化、壓力升高（現(xiàn)場檢測為0.7MPa，正常運行壓力0.2MPa以下）。調(diào)查組組織制冷專家和化工專家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時開始回收處置制冷系統(tǒng)中的液氨，至21日17時30分，系統(tǒng)中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導(dǎo)出并運送至安全地點。22日下午氨制冷系統(tǒng)中的氨氣吸收完畢，并用水進行沖洗。 當(dāng)?shù)卣褜埩衄F(xiàn)場的胡蘿卜進行了無害化處理，并對事故現(xiàn)場反復(fù)消毒殺菌。

防范措施：

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念。濰坊市、壽光市要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實科學(xué)發(fā)展觀、正確的政績觀，強化紅線意識和底線思維，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重發(fā)展、輕安全的傾向。要堅持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產(chǎn)納入地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實。濰坊市、壽光市各級各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故沉痛教訓(xùn)，舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個監(jiān)管部門，切實落實安全監(jiān)管責(zé)任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，堅決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。 （二）嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，特別是中小企業(yè)、農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動密集企業(yè)，要學(xué)法、守法，堅決貫徹執(zhí)行消防、國土、規(guī)劃、建設(shè)和安全生產(chǎn)等方面的法律法規(guī)，依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)活動。要真正落實企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善安全管理體系，明確責(zé)任，完善各項規(guī)章制度，并落實到日常工作中。要堅決克服重效益、輕安全的思想，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“三同時”制度，保證安全投入，加強安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急管理，加強應(yīng)急預(yù)案編制和應(yīng)急演練，提高員工應(yīng)急逃生和應(yīng)對處置事故災(zāi)難的能力。所有勞動密集型企業(yè)必須定期進行有針對性的應(yīng)急逃生演練。 （三）加強消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關(guān)部門要強化安全生產(chǎn)工作，切實做到安全設(shè)施“三同時”落實到位。要對本地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動密集型企業(yè)逐個進行排查，全部登記造冊。對未經(jīng)消防驗收（備案）擅自投入生產(chǎn)的單位，一律依法從重處罰，一律依法強制整改。要落實基層的消防安全責(zé)任制，深入開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力提升工作，加強人員密集場所的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”、“多合一”廠點、作坊。強化消防安全日常管理，加大監(jiān)督檢查頻次、力度，發(fā)現(xiàn)問題，采取斷然措施，加以糾正，必要時可以依法采取停電等措施，強制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農(nóng)業(yè)、商檢等相關(guān)行政許可部門要加強與消防部門的溝通，在實施行政許可時，要對企業(yè)消防驗收情況進行核實。 （四）強化工程項目建設(shè)的監(jiān)管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關(guān)部門，要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，遵守建設(shè)管理流程，依法進行項目工程建設(shè)。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)監(jiān)督管理部門要認(rèn)真履行職責(zé)，依法依規(guī)行政，加強日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問題，嚴(yán)厲查處未批先建，無資質(zhì)設(shè)計、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為。國土資源管理部門要嚴(yán)格土地執(zhí)法監(jiān)察工作，對非法違法用地實施“零容忍”，該強制執(zhí)行的堅決強制執(zhí)行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實到位。 （五）開展全省安全隱患大排查、大整治。集中時間，突出重點行業(yè)領(lǐng)域，開展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領(lǐng)域立即組織對火災(zāi)高危單位，進行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農(nóng)產(chǎn)品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產(chǎn)加工為主的勞動密集型企業(yè)、外來工集中企業(yè)、村辦企業(yè)、民營企業(yè)和監(jiān)管薄弱企業(yè)。對保溫材料不符合防火要求、供電線路敷設(shè)不規(guī)范、安全出口設(shè)置不合理或堵塞、消防設(shè)施不符合要求的，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并落實人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類似事故再次發(fā)生。