事故經(jīng)過(guò)：

2014年12月31日，在建設(shè)試生產(chǎn)期間的車(chē)間三車(chē)軸裝配車(chē)間停產(chǎn)。車(chē)間主任杜寶全通知部分員工到車(chē)間進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和維護(hù)檢修改造設(shè)備，并安排使用稀釋劑053（易燃易爆物品；經(jīng)檢測(cè)，密度0.86g/cm3、閃點(diǎn)-26℃、爆炸極限0.9-7.5%，主要成分及含量分別為甲縮醛33.3%、三甲苯17.5%、甲醇12.94%、1-甲氧基-2-丙醇10.9%、醋酸丁酯8.3%等，平時(shí)作為車(chē)間三噴漆工序調(diào)漆用）清除車(chē)軸裝配總線表面油漆。7時(shí)30分起，87名員工陸續(xù)上班開(kāi)始工作。期間，24人在裝配A、B線兩側(cè)使用稀釋劑053清潔作業(yè)；3人在裝配A線附近切割作業(yè)；5人準(zhǔn)備在裝配B線附近燒焊作業(yè)；其他人員分別在盤(pán)點(diǎn)、劃地面標(biāo)識(shí)線、維護(hù)檢修改造設(shè)備等；A線使用稀釋劑053約165公斤，B線使用稀釋劑053約150公斤，清潔過(guò)程中稀釋劑053流入到車(chē)軸總裝線的地溝內(nèi)，揮發(fā)后與空氣混合直至到達(dá)最低爆炸濃度。9時(shí)28分許，梁少堅(jiān)等人在裝配B線17號(hào)鋼柱對(duì)應(yīng)的鋼構(gòu)設(shè)備支架上安裝卷管器，使用電焊機(jī)燒焊，電焊熔渣掉落至裝配B線地溝內(nèi)引發(fā)爆炸，隨后裝配A線地溝區(qū)域也發(fā)生爆炸。事故車(chē)間嚴(yán)重?fù)p毀，爆炸部位面積約1298平方米，屋頂坍塌面積約600平方米。事故當(dāng)場(chǎng)造成17人死亡、33人受傷（其中1人因傷勢(shì)過(guò)重、經(jīng)搶救無(wú)效于2015年1月2日傍晚死亡）。

直接原因：

事故車(chē)間流入車(chē)軸裝配總線地溝內(nèi)的稀釋劑揮發(fā)產(chǎn)生的可燃?xì)怏w與空氣混合形成爆炸性混合物，遇現(xiàn)場(chǎng)電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引發(fā)爆炸。

間接(管理)原因：

1.富華公司安全管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 （1）不具備安全生產(chǎn)條件，違法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。發(fā)生事故的廠房未組織建設(shè)工程竣工驗(yàn)收、消防驗(yàn)收，未申請(qǐng)環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收，未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序，擅自使用、從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 （2）組織工人在不經(jīng)安全驗(yàn)收的車(chē)間使用易燃易爆物品清洗生產(chǎn)設(shè)備和地面，并且未采取可靠的安全措施。 （3）在未辦理審批手續(xù)、未清除動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)易燃易爆物品前，在易燃易爆場(chǎng)所違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。 （4）未制定動(dòng)火作業(yè)、易燃易爆物品使用等危險(xiǎn)作業(yè)專(zhuān)門(mén)的安全管理制度。 （5）未在電焊作業(yè)場(chǎng)所、易燃易爆危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示和標(biāo)志、標(biāo)識(shí)，未告知從業(yè)人員關(guān)于電焊作業(yè)、使用易燃易爆物品存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。 （6）安全生產(chǎn)、消防安全教育培訓(xùn)不到位。未落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級(jí)培訓(xùn)、消防安全教育培訓(xùn)；主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的防火等安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；電焊作業(yè)人員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)考核合格依法持證上崗。 （7）未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開(kāi)展日常或?qū)I(yè)性等隱患排查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。 （8）未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；落實(shí)安全生產(chǎn)及消防安全責(zé)任制不到位，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。 2.市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)（安全監(jiān)管）履職不力。順德區(qū)和勒流街道兩級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管局作為轄區(qū)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)部門(mén)，對(duì)指導(dǎo)督促各鎮(zhèn)街、村居和有關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查和執(zhí)法檢查工作力度不足。特別是順德區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局勒流分局通過(guò)簽訂責(zé)任書(shū)等方式，將安全生產(chǎn)日常巡查監(jiān)管職能轉(zhuǎn)移給不具備任何監(jiān)管和執(zhí)法資格的村（居），造成對(duì)事發(fā)企業(yè)易燃易爆物品的儲(chǔ)存和使用監(jiān)管、特種作業(yè)人員持證上崗監(jiān)督、對(duì)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)等事實(shí)上玩忽職守、流于形式。部分公職人員在事故發(fā)生后還授意相關(guān)人員在《順德區(qū)基層安全監(jiān)督檢查表》（三份）上弄虛作假并知情不報(bào)，嚴(yán)重干擾和影響事故調(diào)查。 3.國(guó)土城建和水利部門(mén)（城市建設(shè)）履職監(jiān)管不到位。順德區(qū)國(guó)土城建和水利局對(duì)轄區(qū)內(nèi)未完成竣工驗(yàn)收備案工作的監(jiān)督、巡查不到位，對(duì)下級(jí)工作開(kāi)展情況監(jiān)督、檢查力度不足，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和處罰富華公司違規(guī)使用建筑物行為。勒流街道國(guó)土城建和水利局對(duì)富華公司違規(guī)使用廠房進(jìn)行生產(chǎn)的情況失察，沒(méi)有及時(shí)制止和處罰。 4.公安消防部門(mén)日常巡查不細(xì)致，消防安全宣傳培訓(xùn)力度不足。順德區(qū)公安局防火大隊(duì)和公安消防大隊(duì)在開(kāi)展消防安全監(jiān)督檢查和消防安全宣傳以及指導(dǎo)、督促下級(jí)和有關(guān)單位做好消防安全教育培訓(xùn)工作方面有待改進(jìn)。 5.環(huán)境運(yùn)輸和城市管理部門(mén)（環(huán)保）履職不到位。順德區(qū)環(huán)境運(yùn)輸和城市管理局沒(méi)有對(duì)富華公司污染源情況進(jìn)行過(guò)在線監(jiān)控、檢查和執(zhí)法，對(duì)富華公司廠房沒(méi)有申請(qǐng)環(huán)保驗(yàn)收就投入試生產(chǎn)使用問(wèn)題失察。勒流分局對(duì)富華公司環(huán)保違法問(wèn)題監(jiān)督、檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)有關(guān)情況。 6.人力資源和社會(huì)保障部門(mén)（勞動(dòng)監(jiān)察）監(jiān)督指導(dǎo)工作不力。勒流街道人力資源和社會(huì)保障局在指導(dǎo)、督促富華公司積極配合社會(huì)保險(xiǎn)執(zhí)法檢查、勞動(dòng)合同管理、有毒有害企業(yè)檢查報(bào)告等勞動(dòng)監(jiān)察工作方面力度不足。 7.順德區(qū)、勒流街道、江村村委會(huì)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位。協(xié)調(diào)、指導(dǎo)有關(guān)職能部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力，對(duì)安全生產(chǎn)屬地管理和行業(yè)主管部門(mén)履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位等問(wèn)題失察，對(duì)事發(fā)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式。

應(yīng)急救援：

12月31日9時(shí)28分，富華公司新廠車(chē)間三的車(chē)軸裝配車(chē)間發(fā)生重大爆炸事故后，企業(yè)負(fù)責(zé)人立即安排員工向順德區(qū)公安局110指揮中心報(bào)告，并組織員工參與事故先期處置，自救4名傷員。順德區(qū)110指揮中心接到警情后，立即指令轄區(qū)交警、巡警、消防部門(mén)和多家醫(yī)院救護(hù)車(chē)輛趕往現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援；9時(shí)38分，公安民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與救援；9時(shí)40分，勒流專(zhuān)職消防隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與救援；9時(shí)46分，勒流醫(yī)院第一臺(tái)救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與傷員救治；10時(shí)04分，現(xiàn)場(chǎng)余火被撲滅；10時(shí)10分始，順德區(qū)、勒流街道及相關(guān)職能部門(mén)人員陸續(xù)抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援；11時(shí)06分，順德區(qū)消防特勤二中隊(duì)作為增援力量到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助開(kāi)展救援，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行清查；12時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)初步清查完畢。期間，順德區(qū)先后調(diào)集333名公安民警、消防指戰(zhàn)員，10輛消防車(chē)參與現(xiàn)場(chǎng)救援，共救出29名傷員；調(diào)度14臺(tái)救護(hù)車(chē)、200多名醫(yī)護(hù)人員參與傷者救轉(zhuǎn)治工作，全部傷員被立即送往順德區(qū)各醫(yī)院救治。現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束后，順德區(qū)組織了事故現(xiàn)場(chǎng)防疫，檢查事故車(chē)間安全，防范發(fā)生次生事故。經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

防范措施：

（一）落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。富華公司及同類(lèi)機(jī)械裝備制造業(yè)企業(yè)要把保護(hù)從業(yè)人員的生命安全放在首位，決不能以犧牲員工的生命為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益；要按照法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量、環(huán)境保護(hù)、消防安全以及安全生產(chǎn)等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依法依規(guī)建設(shè)和投入使用；要設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，或者依法配備專(zhuān)兼職安全管理人員，明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)；要建立健全以安全生產(chǎn)責(zé)任制為核心的各項(xiàng)規(guī)章制度和各崗位操作規(guī)程，并保證落實(shí)；要開(kāi)展事故風(fēng)險(xiǎn)分析，按規(guī)定設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)公告欄、公告卡、安全標(biāo)志、安全操作要點(diǎn)等內(nèi)容，及時(shí)更新并建立檔案制定，制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練，做好應(yīng)急準(zhǔn)備；要加強(qiáng)崗位和設(shè)備、設(shè)施及其運(yùn)行的安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)當(dāng)停止操作并采取有效措施解決，堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為；要把安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)管理的全過(guò)程，做到安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、應(yīng)急救援到位，確保安全生產(chǎn)。 （二）加強(qiáng)企業(yè)檢維修作業(yè)、停產(chǎn)復(fù)產(chǎn)和易燃易爆物品使用管理。富華公司及同類(lèi)機(jī)械裝備制造業(yè)企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)節(jié)日停產(chǎn)檢修和復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收安全制度，認(rèn)真規(guī)范動(dòng)火、用電、高處作業(yè)、吊裝等特種作業(yè)安全條件和審批程序；要做好設(shè)備設(shè)施的清理處置和維護(hù)保養(yǎng)，全面檢查或清空停產(chǎn)有關(guān)裝置、設(shè)備設(shè)施及管道內(nèi)的危險(xiǎn)物料。各類(lèi)易燃易爆物品使用單位的建筑和場(chǎng)所必須符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，電氣設(shè)備必須符合防爆標(biāo)準(zhǔn)，生產(chǎn)設(shè)備與裝置必須設(shè)置消防安全設(shè)施并定期保養(yǎng)，易產(chǎn)生靜電的生產(chǎn)設(shè)備與裝置必須設(shè)置靜電導(dǎo)除設(shè)施并定期檢查，從業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗；要根據(jù)易燃易爆物品的種類(lèi)、危險(xiǎn)特性以及使用量和使用方式，嚴(yán)格控制和消除可燃物、著火源，落實(shí)預(yù)防措施，保證易燃易爆物品儲(chǔ)存、使用安全；要加強(qiáng)動(dòng)火作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，落實(shí)動(dòng)火作業(yè)各責(zé)任人的職責(zé)和防火防爆措施，嚴(yán)禁在易燃易爆環(huán)境下違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。 （三）強(qiáng)化政府安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。各地特別是順德區(qū)各級(jí)黨委、政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，正確處理安全與發(fā)展、速度的關(guān)系，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線，增強(qiáng)底線思維，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，做到黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管；要建立與本地區(qū)安全監(jiān)管任務(wù)相適應(yīng)的監(jiān)管體系，進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)安全監(jiān)管執(zhí)法力量，解決基層安全監(jiān)管人員配備不足、工作能力不強(qiáng)等問(wèn)題；要把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)，加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目工程質(zhì)量、環(huán)境保護(hù)、消防安全以及安全生產(chǎn)等方面的審批、核準(zhǔn)、驗(yàn)收、備案等；要科學(xué)制訂本地區(qū)、本部門(mén)重點(diǎn)監(jiān)管單位名錄，做到分級(jí)負(fù)責(zé)、分類(lèi)督導(dǎo)，依法切實(shí)履行本地區(qū)、本部門(mén)安全監(jiān)管職責(zé)，杜絕以下放、委托、取消等方式“一放了之”、造成監(jiān)管不落實(shí)的現(xiàn)象；要建立并落實(shí)依靠專(zhuān)家查隱患、促整改工作制度，通過(guò)政府向有實(shí)力的社會(huì)組織購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位關(guān)鍵部位、危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所等督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實(shí)效。 （四）嚴(yán)厲打擊工程建設(shè)等各類(lèi)非法違法行為。各地特別是順德區(qū)各級(jí)黨委、政府及其有關(guān)部門(mén)要針對(duì)本地區(qū)打非治違工作中存在的突出問(wèn)題，依法嚴(yán)厲打擊各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未批準(zhǔn)先動(dòng)工以及未履行竣工驗(yàn)收程序擅自交付使用試生產(chǎn)的行為，堅(jiān)決遏制“先上車(chē)后補(bǔ)票”、甚至“不補(bǔ)票”的情況發(fā)生；嚴(yán)肅查處安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)、安全生產(chǎn)和消防安全規(guī)章制度不健全、從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)合格上崗和需持證人員無(wú)證上崗、操作規(guī)程不完善，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違規(guī)使用易燃易爆物品等各類(lèi)非法違法行為，特別要嚴(yán)厲打擊焊工、電工等特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)行為，規(guī)范安全生產(chǎn)法治秩序；要嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個(gè)一律”執(zhí)法措施，集中整頓一批、處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)；要加大事故責(zé)任追究力度，依法嚴(yán)懲非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為導(dǎo)致事故發(fā)生的責(zé)任單位及責(zé)任人。 （五）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。富華公司及同類(lèi)機(jī)械裝備制造業(yè)企業(yè)必須牢固樹(shù)立“安全培訓(xùn)不到位就是重大隱患”的理念，切實(shí)做到員工未培訓(xùn)到位不能生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；要全面落實(shí)持證上崗和先培訓(xùn)后上崗制度，實(shí)現(xiàn)“三項(xiàng)崗位”人員100%持證上崗，以班組長(zhǎng)、新員工為重點(diǎn)的企業(yè)從業(yè)人員100%培訓(xùn)合格后上崗；要強(qiáng)化實(shí)際操作和現(xiàn)場(chǎng)安全培訓(xùn)，加強(qiáng)特種作業(yè)人員管理，未經(jīng)培訓(xùn)和取得特種作業(yè)操作資格證的，不得上崗作業(yè)，切實(shí)提高各類(lèi)員工尤其是危險(xiǎn)工序關(guān)鍵崗位員工的安全意識(shí)和操作技能。順德區(qū)委、區(qū)政府及其有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，對(duì)本地區(qū)各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及各級(jí)黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)班子及各有關(guān)部門(mén)工作人員開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)能力培訓(xùn)，做到“全覆蓋”；要采取多種形式普及安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)，開(kāi)展群眾性安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)宣傳；新聞、出版、廣播、電視等單位要加強(qiáng)安全生產(chǎn)公益宣傳，不斷提高全民安全素質(zhì)，從源頭和根本上減少各類(lèi)事故的發(fā)生。