事故經(jīng)過：

2015年2月底，昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部劉光福打電話給云F56252車主高樹紅，要求聯(lián)系購買運(yùn)輸一車食用酒精，高樹紅通過電話聯(lián)系玉溪金信酒精經(jīng)銷儲(chǔ)運(yùn)有限責(zé)任公司法定代表人郭文學(xué)。郭文學(xué)隨即向位于河口縣的云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司副總經(jīng)理?xiàng)顣喳惵?lián)系購買酒精。2015年3月3日，按照郭文學(xué)安排，玉溪金信酒精經(jīng)銷儲(chǔ)運(yùn)有限責(zé)任公司調(diào)度員趙建國，直接開出由駕駛員蔣家波駕駛云F56252提貨的派車單，傳真至云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司。3月3日12時(shí)，按照車主高樹紅的安排，駕駛員蔣家波、押運(yùn)員王群昆駕駛云F56252罐車從玉溪市出發(fā)，16時(shí)35分到達(dá)河口縣，駕駛員蔣家波和云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司業(yè)務(wù)員余晶聯(lián)系后，隨即裝載了26.14噸95.4%的食用酒精，于18時(shí)30分離開河口駛往昆明。

3月3日23時(shí)30分，云南中保聯(lián)誠保安服務(wù)有限公司張鳳鳴、辛愛學(xué)、李正輝3名保安上夜班，張鳳鳴在昆明市官渡區(qū)彩云北路1502號(hào)東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心1號(hào)門1號(hào)崗（該簡易崗?fù)っ磕甓杭竟?jié)夜間用一火桶爐生火取暖，火桶直徑29cm，高34cm，使用木質(zhì)柴火燃料，桶底和側(cè)面留多個(gè)孔洞通氣除渣），辛愛學(xué)在3號(hào)崗，李正輝為巡邏崗，在4號(hào)崗。

2015年3月4日3時(shí)39分34秒，澄江縣磷化工華業(yè)有限責(zé)任公司運(yùn)輸分公司的駕駛員蔣家波及押運(yùn)員王群昆駕駛牌照為云F56252的罐車，拉載26.14噸濃度為95.4%的食用酒精駛?cè)胛挥诶ッ魇泄俣蓞^(qū)彩云北路1502號(hào)的東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心1號(hào)大門，停駐在1號(hào)大門東側(cè)、距離昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部西側(cè)260cm處，罐車頭部朝南、尾部朝北。尾部距離北面1號(hào)門崗6.2米。隨后，蔣家波協(xié)助福萍銷售部員工劉光福將事先準(zhǔn)備好的輸液塑料管(內(nèi)嵌鋼絲)進(jìn)料接口與罐車卸料口連接，并打開了海底閥。王群昆爬上罐車頂打開靠近車尾的人孔蓋，準(zhǔn)備就緒后協(xié)助劉光福通過一臺(tái)防爆飲料泵（型號(hào)BAW，功率2.2kw，流量10T/h，揚(yáng)程24m，放置在罐車與銷售部之間室外），將食用酒精抽入福萍銷售部內(nèi)的臥式儲(chǔ)罐（容積為39.6立方米）；通過另一臺(tái)泵（歐羽牌，揚(yáng)程18m，功率0.75kw，放置在銷售部室內(nèi)東北角）從罐車頂部人孔向罐體裝注約110公斤清水(主要是用于稀釋食用酒精濃度)，之后，王群昆到罐車駕駛室后排休息，卸載食用酒精作業(yè)不久，蔣家波也到罐車駕駛室副駕駛位休息，此后作業(yè)區(qū)域只留有劉光福一人。4時(shí)36分左右，食用酒精卸載約15噸時(shí)，蔣家波在車上聽到劉光福兩次大喊他的名字，下車發(fā)現(xiàn)罐車正下方已經(jīng)著火，燒到了第二橋的位置，且火勢仍在向車頭方向蔓延（事發(fā)時(shí)，罐車緊急切斷裝置遇火燃燒自動(dòng)關(guān)閉）。蔣家波喊了一聲王群昆后就急忙沿通道往商貿(mào)中心里面跑，跑出幾米后就看見全身著火的劉光福也往商貿(mào)中心里面跑，隨即幫助撲滅劉光福身上的火。4時(shí)36分47秒，蔣家波聽到一聲爆炸聲響，回頭看見福萍銷售部位置（酒精儲(chǔ)罐位置）已燃起大火，并且火勢迅速向周邊商鋪蔓延成災(zāi)。

截止3月4日17時(shí)，事故造成12人死亡,其中10人被燒死（1人死于雜糧鋪內(nèi)，1人死于雜糧商鋪外，1人死于雞蛋商鋪內(nèi)，6人死于糧油商鋪內(nèi)，1人死于酒精槽車駕駛室內(nèi)）,2人吸入煙塵窒息死亡（楊秀蘭死于居住的樓內(nèi)，樓下存有輪胎，解麗萍死于6B幢與越秀酒店兩樓之間），10人受傷（其中5人重傷）。3月17日，重度燒傷的劉光福因繼發(fā)創(chuàng)面感染、多器官衰竭死亡。

直接原因：

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)、物證鑒定、監(jiān)控視頻調(diào)研、專家咨詢論證，結(jié)合對(duì)相關(guān)人員的詢（訊）問筆錄，排除電氣線路故障、機(jī)械撞擊、人為放火、靜電、雷電等引發(fā)事故的可能因素。事故直接原因?yàn)椋?1.酒精抽卸作業(yè)過程中發(fā)生泄漏燃燒。卸載食用酒精所使用的防爆型飲料泵壓力過大，致使輸液管發(fā)生爆裂（經(jīng)計(jì)算、檢測，飲料泵工作壓力1.7MPa，輸液管口徑為40cm，輸液管耐壓為0.33MPa），食用酒精發(fā)生噴濺型泄漏，部分泄漏的食用酒精流淌出灌區(qū)后，繼續(xù)流向罐車尾部，并沿坡度為2.4%的斜坡流向位于距罐車尾部6.2米處的1號(hào)門崗?fù)さ撞浚粛復(fù)?nèi)的火桶引燃，隨后回燃至卸載作業(yè)區(qū)域。 2.引燃酒精致儲(chǔ)罐發(fā)生燃爆。由于儲(chǔ)罐進(jìn)料口呈開啟狀態(tài)，罐內(nèi)食用酒精在加熱狀態(tài)下產(chǎn)生大量蒸汽，并與空氣混合后達(dá)到爆炸濃度，引起燃燒爆炸致使罐體兩端爆裂、罐體內(nèi)剩余酒精液體向外噴射，造成火勢向作業(yè)區(qū)周邊擴(kuò)大蔓延。 3.酒精燃爆導(dǎo)致人員傷亡并引燃周邊易燃物導(dǎo)致事故災(zāi)害擴(kuò)大。在儲(chǔ)罐發(fā)生燃爆后，火勢迅速擴(kuò)散到鄰近1幢、2幢、6A幢、6B幢部分商鋪，由于該商場屬于“多合一”場所，事發(fā)時(shí)正值商場內(nèi)人員熟睡狀態(tài)，迅速蔓延的大火導(dǎo)致商鋪內(nèi)部分人員未能逃離。

間接(管理)原因：

1.非法違法經(jīng)營建設(shè) 東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心是非法違法建設(shè)經(jīng)營的市場。 （1）云南楚龍農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司在未取得規(guī)劃和建設(shè)相關(guān)審批手續(xù)的情況下，非法組織東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心項(xiàng)目建設(shè)，導(dǎo)致該商貿(mào)中心不符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。 （2）東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心建成后，在未經(jīng)相關(guān)部門驗(yàn)收的情況下，擅自投入使用。 （3）東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心、商戶無視安全生產(chǎn)、消防安全法律法規(guī)規(guī)定，將經(jīng)營、儲(chǔ)存和居住場所合為一體，未按防火要求標(biāo)準(zhǔn)配備必要的消防設(shè)施設(shè)備，在商鋪內(nèi)違規(guī)經(jīng)營、儲(chǔ)存易燃危險(xiǎn)物品。 （4）昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部在未取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證的情況下，非法儲(chǔ)存、經(jīng)營危險(xiǎn)品，違法安裝、使用不具備安全生產(chǎn)條件的危險(xiǎn)品儲(chǔ)存容器，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違規(guī)卸載危險(xiǎn)品。 （5）玉溪金信酒精經(jīng)銷儲(chǔ)運(yùn)有限責(zé)任公司未經(jīng)過具有危險(xiǎn)貨物承運(yùn)資質(zhì)的單位安排，違法委托不具備危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營資格的云F56252車主高樹紅進(jìn)行酒精銷售，違法將酒精銷售給不具備?；方?jīng)營資質(zhì)條件的昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部。 （6）澄江縣磷化工華業(yè)有限公司運(yùn)輸分公司雖然取得危險(xiǎn)貨物道路運(yùn)輸許可，但在實(shí)際經(jīng)營管理過程中放任對(duì)掛靠車輛的管理，對(duì)云F56252罐車失管，任由車主高樹紅自行安排，未履行對(duì)掛靠車輛的營運(yùn)安全管理職責(zé)。 （7）云南中保聯(lián)誠保安服務(wù)有限公司對(duì)派駐東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心市場保安管理、培訓(xùn)和安全檢查不到位。相關(guān)保安人員不具備安全管理和事故隱患排查能力，平時(shí)的安全檢查流于形式，未能對(duì)市場存在的危險(xiǎn)源和火險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效檢查和管理， 也未向政府相關(guān)監(jiān)管部門報(bào)告。對(duì)值班保安人員在危險(xiǎn)物品和危險(xiǎn)裝置鄰近動(dòng)火取暖放任不管，導(dǎo)致泄漏酒精因火源引燃發(fā)生事故。 2.相關(guān)部門監(jiān)管履職不到位 （1）官渡區(qū)農(nóng)林局、昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）將云南楚龍農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司招商引資到官渡區(qū)，并與其簽定了《招商引資服務(wù)協(xié)議書》，但未履行協(xié)助做好東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心項(xiàng)目建設(shè)相關(guān)手續(xù)和跟蹤服務(wù)督促。特別是在官渡區(qū)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)在2010年8月18日下達(dá)《行政處罰決定書》（官綜罰字[2010]0001325號(hào)）后，官渡區(qū)農(nóng)林局、昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）分別向官渡區(qū)關(guān)上街道辦事處和官渡區(qū)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)出具《情況說明》，提出“請(qǐng)予支持招商引資項(xiàng)目，暫緩執(zhí)行處罰”，在一定程度上干預(yù)了行政執(zhí)法。 （2）官渡區(qū)城市綜合管理行政執(zhí)法局未嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)要求，持續(xù)打擊該項(xiàng)目非法建設(shè)行為，致使東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心非法建成。官渡區(qū)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)在行政執(zhí)法中，雖然下達(dá)了《行政處罰決定書》，但在執(zhí)行過程中，收到昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）、官渡區(qū)農(nóng)林局出具的《情況說明》后，未堅(jiān)持按有關(guān)法律法規(guī)、職能職責(zé)要求履行監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)。 （3）官渡區(qū)相關(guān)職能部門在東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心項(xiàng)目建設(shè)、營運(yùn)、消防安全監(jiān)管中，履行職責(zé)不到位。未按照有關(guān)法律法規(guī)、各自的職能職責(zé)對(duì)該商貿(mào)中心進(jìn)行監(jiān)管、服務(wù)，致使該商貿(mào)中心長期存在建設(shè)、經(jīng)營、消防管理等多個(gè)環(huán)節(jié)違法違規(guī)行為。 3.安全生產(chǎn)日常檢查不深入、組織“打非治違”不力 （1）官渡區(qū)工商行政管理局、官渡區(qū)公安分局、官渡區(qū)消防大隊(duì)、官渡區(qū)城市綜合管理局、官渡區(qū)安全監(jiān)管局以及履行屬地監(jiān)管職責(zé)的官渡區(qū)關(guān)上辦事處、關(guān)上公安派出所等對(duì)東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心日常監(jiān)管中，安全檢查不深入；屬地監(jiān)管單位對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患跟蹤督促整改不力。特別是在落實(shí)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于開展安全隱患大排查大整治的通知》（云府辦明電〔2014〕4號(hào) ）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于集中開展“六打六治”打非治違專項(xiàng)行動(dòng)的緊急通知》（云府辦明電〔2014〕50號(hào)）、《中共云南省委辦公廳云南省人民政府辦公廳關(guān)于狠抓工作落實(shí)進(jìn)一步做好當(dāng)前安全生產(chǎn)和人員密集場所安全管理工作的緊急通知》（云辦發(fā)電〔2015〕2號(hào)）等工作部署和專項(xiàng)行動(dòng)中，存在盲區(qū)和死角，導(dǎo)致“三合一”、“多合一”、非法儲(chǔ)存易燃危險(xiǎn)品、消防設(shè)施設(shè)備不完善等安全隱患長期存在。 （2）官渡區(qū)政府“打非治違”工作不力。東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心從非法違法建設(shè)到非法營運(yùn)長期存在，對(duì)市場內(nèi)長期存在的非法經(jīng)營危險(xiǎn)品、“三合一”、“多合一”問題沒有深入研究，缺乏針對(duì)性的工作措施，對(duì)類似東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心違規(guī)建設(shè)和經(jīng)營的批發(fā)市場、綜合市場開展“打非治違”和專項(xiàng)整治不力，存在“死角”和“盲區(qū)”。

應(yīng)急救援：

1.滅火救援情況。2015年3月4日4時(shí)38分，昆明消防支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警，隨即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案和全勤指揮程序，4時(shí)49分，消防首批救援力量到達(dá)現(xiàn)場。事故救援中，消防部隊(duì)共調(diào)集15個(gè)中隊(duì)、50輛消防車、212名官兵、10頭搜救犬。省消防總隊(duì)、市支隊(duì)全勤指揮部人員趕赴現(xiàn)場撲救、搜救人員和現(xiàn)場保障。截止3月4日9時(shí)，現(xiàn)場明火撲滅，為防止死灰復(fù)燃，消防部隊(duì)布置力量堅(jiān)守現(xiàn)場。 2.事故應(yīng)急處置情況。官渡區(qū)委書記楊志華、區(qū)長王忠第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場組織救援處置。昆明市政府迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立了由市委書記任組長，市委副書記、常務(wù)副市長、分管副市長為副組長的事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組到現(xiàn)場指揮，調(diào)集各方面力量組織事故救援，并及時(shí)疏散東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心住戶及周邊群眾。 副省長兼省公安廳長張?zhí)适」矎d副廳長董家祿、胡祖俊,省消防總隊(duì)總隊(duì)長田國勇、政委肖梟,省安全監(jiān)管局副局長白良等領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門及時(shí)趕到現(xiàn)場指導(dǎo)事故救援和善后處置工作。省政府隨即成立張?zhí)笔￠L任總指揮長，省市相關(guān)部門參加的現(xiàn)場處置指揮部，指揮部下設(shè)現(xiàn)場救援、后勤保障、醫(yī)療保障、輿論引導(dǎo)、善后工作、事故調(diào)查6個(gè)組，按職責(zé)分工迅速開展工作。 3.應(yīng)急救援評(píng)估。在整個(gè)事故救援過程中，各部門積極協(xié)作，出警及時(shí)，處置工作有效，火勢得到及時(shí)有效控制，共疏散群眾251人，搶救被困人員11人（1人在轉(zhuǎn)院途中死亡），搜索出遇難者遺體11具。人員得到及時(shí)疏散，未出現(xiàn)救援人員傷亡，有效減少了事故造成的損失。經(jīng)評(píng)估，本次事故救援處置行動(dòng)成功。

防范措施：

（一）舉一反三，強(qiáng)化安全發(fā)展意識(shí)。昆明市、官渡區(qū)要深刻汲取“3·04”事故教訓(xùn)，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念和正確的政績觀。在招商引資、項(xiàng)目落地初期就要嚴(yán)格安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，從源頭杜絕安全隱患。在新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目時(shí)，必須依法依規(guī)進(jìn)行安全條件論證，嚴(yán)格土地使用，合理規(guī)劃布局，依法許可、備案、登記等審批，不具備安全生產(chǎn)條件的，堅(jiān)決停止建設(shè)。在市場（商戶）投入營運(yùn)前，要嚴(yán)格各類審批驗(yàn)收，未取得相關(guān)部門的審批手續(xù)或驗(yàn)收不合格的，不能投入營運(yùn)。 （二）理清職責(zé)，健全安全監(jiān)管責(zé)任體系。昆明市、官渡區(qū)黨委政府要進(jìn)一步優(yōu)化政府機(jī)構(gòu)設(shè)置、職能配置，理清各級(jí)黨委政府和有關(guān)部門安全監(jiān)管職責(zé)，明確安全生產(chǎn)領(lǐng)域具體監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)，防止和糾正“只審批不監(jiān)管”、“不審批就不監(jiān)管”的錯(cuò)誤傾向。理清各職能部門對(duì)市場（商場）、易燃易爆等危險(xiǎn)品的監(jiān)管職責(zé)，分清主次，防止出現(xiàn)脫管、漏管等問題。要進(jìn)一步健全“五個(gè)全覆蓋”（即：黨政同責(zé)全覆蓋、一崗雙責(zé)全覆蓋、三個(gè)必須全覆蓋、政府主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任安委會(huì)主任全覆蓋、各級(jí)安監(jiān)部門向同級(jí)組織部門通報(bào)安全生產(chǎn)情況全覆蓋）的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。 （三）嚴(yán)格執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊市場非法建設(shè)營運(yùn)行為。昆明市、官渡區(qū)政府要組織相關(guān)部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)市場（商場）進(jìn)行一次清理整治。一是對(duì)已經(jīng)建成的大型集貿(mào)市場、專業(yè)市場要組織有關(guān)部門和專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面清理，摸清底數(shù)，制定整治計(jì)劃，分門別類、分步實(shí)施。二是對(duì)各種歷史原因形成的先天性安全隱患逐一督促整改，不欠舊賬。三是對(duì)隱患突出，整改難度大的市場，堅(jiān)決停業(yè)整頓、縮小規(guī)模，經(jīng)整改仍然不能滿足安全條件的，必須停業(yè)或者轉(zhuǎn)換項(xiàng)目功能。在對(duì)市場（商場）的安全監(jiān)管中，要依法治安，嚴(yán)格執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊市場非法建設(shè)、違法營運(yùn)等行為。 （四）重拳出擊，全力清剿火災(zāi)隱患。昆明市、官渡區(qū)要結(jié)合國家、省關(guān)于消防安全工作的部署和安排，狠抓勞動(dòng)密集型場所消防安全專項(xiàng)治理。針對(duì)本地區(qū)消防安全方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，督促企業(yè)嚴(yán)格“五落實(shí)”隱患整改責(zé)任制度，落實(shí)各級(jí)掛牌督辦制度。加強(qiáng)商城、市場、集生產(chǎn)經(jīng)營、儲(chǔ)存、居住為一體等人員密集場所消防安全專項(xiàng)治理工作，徹底清理整治“三合一”、“多合一”、消防設(shè)施設(shè)備不完善的市場、商場（商戶）等人員密集場所，做到檢查區(qū)域全覆蓋，查找問題全暴露，整改措施有力度，回訪落實(shí)見實(shí)效，切實(shí)消除火災(zāi)隱患。對(duì)不履行消防安全監(jiān)管職責(zé)、監(jiān)管不力、不落實(shí)消防安全責(zé)任、濫用職權(quán)、徇私舞弊等行為，要嚴(yán)查嚴(yán)辦，重拳出擊，重典治亂，按“上限”處罰。 （五）加強(qiáng)宣教，強(qiáng)化全民消防安全防范意識(shí)。昆明市、官渡區(qū)要進(jìn)一步加大消防宣傳教育培訓(xùn)力度，結(jié)合企業(yè)和社會(huì)單位消防安全“四個(gè)能力”建設(shè)，狠抓消防安全管理人和重點(diǎn)崗位人員的消防安全培訓(xùn)，提高單位檢查消除火災(zāi)隱患的能力。通過政府發(fā)布公告，利用廣播、電視、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑廣泛宣傳消防法規(guī)和消防常識(shí)，向社會(huì)宣傳整治的意義、要求和措施，營造良好的社會(huì)輿論氛圍。充分發(fā)揮媒體監(jiān)督作用，及時(shí)曝光重大火災(zāi)隱患和嚴(yán)重違法行為，公布查處典型案例，增強(qiáng)執(zhí)法警示作用，形成全社會(huì)關(guān)注、支持和參與隱患整治的強(qiáng)大聲勢。