事故經(jīng)過：

由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內(nèi)觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對中塔新觸媒進行了填裝，上塔、下塔均未進行填裝。3月13日投料開車，隨即出現(xiàn)中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高、塔壓偏高等現(xiàn)象，14日停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、車間副主任劉濤、車間專工魏宏強商議，確定將中塔氮氣進口管線變更為純氫進口管線，并由劉濤安排有關(guān)人員進入中塔實施了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問題仍未解決。

3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧世盟到達海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強等對中塔固定床問題進行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤上再加幾塊篩盤，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問題。18日上午8時至9時，陳志亮及生產(chǎn)副總經(jīng)理張亮、電儀設(shè)備科副科長張傳緒和劉濤、鄧世盟在車間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構(gòu)造相同，商定對下塔上部空間進行測量，確定尺寸，以便加設(shè)中塔工作液進口分配設(shè)施?？偨?jīng)理王科學和魏宏強參與了部分商議過程。8時40分，陳志亮安排車間維修班班長李榮超、輔助主操王長軍開啟下塔上部人孔。9時22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等5人到裝置三層平臺查看測量情況（9時26分,張亮、劉濤去車間五樓平臺，隨后2人離開裝置），9時32分，生產(chǎn)技術(shù)科科長吳振西到裝置三層平臺。期間李榮超由下塔上部人孔進入下塔，對分配器、分配盤等進行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間的裙座內(nèi)進行監(jiān)護，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺進行指揮。9時47分40秒，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。

直接原因：

企業(yè)有關(guān)人員沒有采取有效隔絕、置換措施，進入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮氣進口管線（即變更后的中塔純氫進口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進入的空氣混合，遇點火源發(fā)生爆炸。 可能的點火源 非防爆工具使用過程中產(chǎn)生的點火源是可能的點火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進入塔內(nèi)，使用過程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。 非防爆電器使用也是可能的點火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機進入塔內(nèi)，使用過程存在打火引起氫氣爆炸的可能。 事故調(diào)查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。

間接(管理)原因：

1.海明化工安全生產(chǎn)主體責任落實不到位 （1）安全意識淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關(guān)系。企業(yè)主要負責人、管理人員變動頻繁，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，安全責任制落實不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規(guī)行為。 （2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒有認真落實國家關(guān)于特殊作業(yè)的法律法規(guī)、標準規(guī)范要求，不能嚴格執(zhí)行企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違章指揮、違章作業(yè)問題突出。員工進入氫化塔下塔內(nèi)受限空間，未辦理安全作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)前未對受限空間進行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監(jiān)測。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生之前企業(yè)屢有不辦理有關(guān)票證手續(xù)、進入受限空間實施作業(yè)的行為。 （3）設(shè)備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒有定期組織大修，沒有對閥門等設(shè)備、設(shè)施進行經(jīng)常性維護、保養(yǎng)和定期檢測。在發(fā)現(xiàn)存在閥門內(nèi)漏的情況下，沒有及時采取有效措施，導致氫氣因閥門內(nèi)漏串入氫化塔下塔內(nèi)。 （4）變更管理嚴重缺失。未按規(guī)定要求建立變更管理制度，變更過程沒有進行風險分析，對變更催化劑及氫氣進塔管線沒有采取相應(yīng)的安全措施。 （5）安全教育培訓流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓不深入，從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強，管理人員和職工對進入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的安全風險認知不足。 2.沾化區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位 沾化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對海明化工安全生產(chǎn)法制觀念淡薄、安全管理混亂等問題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。 3.沾化區(qū)安監(jiān)局履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位 沾化區(qū)安監(jiān)局督促指導轄區(qū)內(nèi)企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，日常安全監(jiān)管工作不深入，對事故企業(yè)執(zhí)法檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和有效制止企業(yè)在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)存在的管理漏洞。

應(yīng)急救援：

爆炸發(fā)生后，企業(yè)立即組織人員展開先期處置，雙氧水裝置緊急停車，組織事故現(xiàn)場人員進行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向沾化區(qū)安監(jiān)局報告。沾化區(qū)安監(jiān)局接到企業(yè)報告后，立即向區(qū)委、區(qū)政府進行了報告，第一時間調(diào)集力量趕赴現(xiàn)場處置。濱州市人民政府接到報告后，迅速啟動應(yīng)急預案，濱州市、沾化區(qū)黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現(xiàn)場，并組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等有關(guān)部門進行事故搶險救援和應(yīng)急處置。各級各部門按有關(guān)規(guī)定及時對事故情況進行了報告。

防范措施：

針對事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工危化品行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施： （一）切實強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實 化工危化品企業(yè)要增強法制意識，牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，正確處理安全和效益的關(guān)系。真正落實各級安全責任制，主要負責人承擔起安全生產(chǎn)的法定職責，親自研究部署安全生產(chǎn)工作，切實落實安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導機構(gòu)，穩(wěn)定安全管理隊伍。集團公司（總部）應(yīng)定期研究下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)問題，并經(jīng)常督查檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。按照安全生產(chǎn)精細化管理要求，建立健全并落實“網(wǎng)格化、實名制、一口清”的安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)工作要求落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工，切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。 （二）強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作 一是加強特殊作業(yè)管理，杜絕“三違”現(xiàn)象?；て髽I(yè)應(yīng)認真執(zhí)行《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位特殊作業(yè)管理制度、獎懲制度和安全操作規(guī)程，層層落實特殊作業(yè)的“實名制”管理責任。認真落實《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》，嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴禁違章作業(yè)，嚴禁未經(jīng)審批進行特殊作業(yè)。進一步強化對“三違”現(xiàn)象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態(tài)監(jiān)控和預警預報。二是建立完善設(shè)備管理制度，落實設(shè)備管理責任制，強化設(shè)備的日常維護、檢修，定期開展設(shè)備安全可靠性分析和風險評估。認真組織設(shè)備定期維修，加強設(shè)備動態(tài)管理。三是建立健全變更管理制度。嚴格執(zhí)行變更程序，變更實施前應(yīng)組織進行全面的風險評估，并采取相應(yīng)的防范措施，組織對相關(guān)人員進行變更管理專項培訓。四是加強教育培訓，強化從業(yè)人員安全意識培訓，建立完善的三級安全教育培訓體系，制定切實可行的安全教育培訓制度，注重培訓的效果。 （三）切實強化政府的安全監(jiān)管責任 各級政府及經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、化工園區(qū)要認真落實屬地監(jiān)管責任，不斷強化和創(chuàng)新安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，加強規(guī)劃控制，強化安全監(jiān)管力量。認真組織開展隱患排查治理，加大對企業(yè)安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。積極推進各級各部門開展“專家查隱患”活動，引導社會技術(shù)服務(wù)機構(gòu)積極參與安全生產(chǎn)工作。制定和完善本地區(qū)危險化學品事故應(yīng)急預案，定期組織應(yīng)急演練，不斷提高各級政府的事故應(yīng)急處置能力。 （四）切實落實行業(yè)安全監(jiān)管責任 堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，認真落實行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管職責，加大隱患排查治理力度。經(jīng)信部門要加強對化工（?；罚┬袠I(yè)管理，制定完善化工行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，強化對化工（危化品）行業(yè)安全生產(chǎn)工作的指導。質(zhì)監(jiān)部門要進一步加強對特種設(shè)備及其安全附件的管理，強化特種設(shè)備安全管理教育培訓，切實提高企業(yè)從業(yè)人員管理、操作特種設(shè)備能力。安監(jiān)部門要加強對企業(yè)的安全監(jiān)管，確保企業(yè)符合安全生產(chǎn)條件。