事故經(jīng)過：

2015年1月24日，東海特鋼公司煉鐵廠2號(hào)高爐開始停產(chǎn)檢修，其主要內(nèi)容為：2號(hào)高爐更換7、8、9段冷卻壁，10層以上進(jìn)行噴涂，熱風(fēng)爐更換拱頂磚及部分格子磚。3月15日，檢修結(jié)束，煉鐵廠副廠長張志剛、葛春青組織有關(guān)人員于當(dāng)日對檢修工程進(jìn)行了驗(yàn)收，并驗(yàn)收合格。3月16日，東海特鋼公司召開生產(chǎn)調(diào)度會(huì)，計(jì)劃3月19日進(jìn)行2號(hào)高爐熱風(fēng)爐點(diǎn)火，會(huì)后，2號(hào)高爐車間主任賈金柱主持召開車間會(huì)議，研究制定了2號(hào)熱風(fēng)爐點(diǎn)火工作方案，并對點(diǎn)火工作進(jìn)行了部署。3月18日16時(shí)，2號(hào)高爐車間熱風(fēng)工段長程雙年組織2號(hào)高爐熱風(fēng)工段所有人員召開會(huì)議，對3月19日8時(shí)2號(hào)熱風(fēng)爐點(diǎn)火工作進(jìn)行安排部署，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。3月19日5時(shí)，程雙年與上夜班的熱風(fēng)工王文亮、甄小偉開始用氮?dú)鈱?號(hào)熱風(fēng)爐煤氣管道進(jìn)行吹掃，至7時(shí)許吹掃基本完成，具備引煤氣條件。7時(shí)許，煉鐵廠安全科科長周文發(fā)對2號(hào)高爐熱風(fēng)爐區(qū)域進(jìn)行了清場，并在周邊區(qū)域設(shè)置了警戒線，但未留人員進(jìn)行警戒。7時(shí)15分許，程雙年打開1.6米盲板，將其夾緊后，再打開1.6米電動(dòng)碟閥，煤氣開始引入管道。7時(shí)30分許，煤氣引入完畢，煤防員劉萬強(qiáng)對管道中的煤氣進(jìn)行點(diǎn)火前的爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，經(jīng)3次實(shí)驗(yàn)合格。

7時(shí)30分許，駕駛車牌號(hào)為冀BN2303運(yùn)磚車的國亮公司臨時(shí)雇傭的人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青到達(dá)東海特鋼公司2號(hào)門口后，趙占軍便打電話給東海特鋼公司供應(yīng)部部長林孝凱，林孝凱隨即電話通知門衛(wèi)，允許冀BN2303運(yùn)磚車進(jìn)入煉鐵廠2號(hào)高爐2號(hào)熱風(fēng)爐區(qū)域回收廢舊耐火磚，趙占軍、冬瑞軍、冬佰青3人便駕車進(jìn)入煉鐵廠2號(hào)高爐2號(hào)熱風(fēng)爐區(qū)域進(jìn)行回收廢舊耐火磚作業(yè)。此前，2月10日至3月18日，國亮公司已從東海特鋼公司回收并運(yùn)出10車廢舊耐火磚。

8時(shí)許，程雙年和當(dāng)班的熱風(fēng)工張國山、任志平、孫佳明、楊鳳平開始點(diǎn)火，具體實(shí)施者為程雙年，2號(hào)高爐車間副主任張金勇、安全科科長周文發(fā)和煤防員劉萬強(qiáng)在現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)。點(diǎn)火后，程雙年在2號(hào)熱風(fēng)爐窺視孔觀察火焰情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)空燃比。9時(shí)許，程雙年安排熱風(fēng)工孫佳明和電工尤士坤到熱風(fēng)爐下面巡查沒有限位的3個(gè)廢氣閥，由于修理廢氣閥需要焊工幫忙，孫佳明直接去熱風(fēng)爐值班室打電話叫焊工。9時(shí)40分許，2號(hào)熱風(fēng)爐升溫過程中，其助燃風(fēng)機(jī)低壓操作開關(guān)跳閘，致使助燃風(fēng)機(jī)斷電停機(jī)，熱風(fēng)爐熄火。程雙年發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行多次點(diǎn)火，但都未點(diǎn)著。未燃燒的煤氣涌入助燃風(fēng)管道從風(fēng)機(jī)入風(fēng)口處泄漏,并擴(kuò)散至2號(hào)熱風(fēng)爐區(qū)域，致使正在2號(hào)熱風(fēng)爐與3號(hào)熱風(fēng)爐之間區(qū)域進(jìn)行回收廢舊耐火磚作業(yè)的國亮公司臨時(shí)雇傭人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青和正在此區(qū)域進(jìn)行巡檢的電工尤士坤中毒暈倒。

直接原因：

2號(hào)高爐熱風(fēng)爐助燃風(fēng)機(jī)低壓操作開關(guān)跳閘，導(dǎo)致助燃風(fēng)機(jī)斷電停機(jī)，熱風(fēng)爐熄火，未燃燒的煤氣涌入助燃風(fēng)管道從風(fēng)機(jī)入風(fēng)口處泄漏,并擴(kuò)散至2號(hào)熱風(fēng)爐區(qū)域，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.東海特鋼公司未建立嚴(yán)格的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”不到位。公司相關(guān)單位及人員未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 2. 東海特鋼公司設(shè)備隱患排查不到位。2號(hào)高爐熱風(fēng)爐煤氣管道上安裝有低壓報(bào)警裝置和快切閥，但未與助燃風(fēng)機(jī)設(shè)置連鎖保護(hù)，在2號(hào)高爐熱風(fēng)爐助燃風(fēng)機(jī)突然停機(jī)時(shí)，不能自動(dòng)切斷煤氣。違反了《煉鐵安全規(guī)程》12.1.6“當(dāng)燃燒器風(fēng)機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，或助燃空氣切斷閥關(guān)閉，或煤氣壓力過低時(shí)，該切斷閥應(yīng)能自動(dòng)切斷煤氣,并發(fā)出警報(bào)……”的規(guī)定。 3.東海特鋼公司現(xiàn)場安全管理不到位。2號(hào)熱風(fēng)爐點(diǎn)火作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場警戒不到位，以致巡檢電工尤士坤和國亮公司回收廢舊耐火磚的臨時(shí)雇傭人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青在熱風(fēng)爐點(diǎn)火期間進(jìn)入熱風(fēng)爐區(qū)域作業(yè)。 4. 東海特鋼公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，對違章作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，自我防范意識(shí)不強(qiáng)。 5．東海特鋼公司日常管理不到位。未按規(guī)定成立高爐檢修指揮部，2號(hào)熱風(fēng)爐工藝技術(shù)規(guī)程不規(guī)范、點(diǎn)火方案不完善、無相關(guān)電氣圖紙、無助燃風(fēng)機(jī)開停機(jī)記錄、無檢修工程驗(yàn)收記錄。 6.東海特鋼公司對外來合作單位人員安全管理不到位。東海特鋼公司供應(yīng)部與國亮公司簽訂了廢舊耐火磚買賣合同及《安全管理協(xié)議》，但《安全管理協(xié)議》中無相應(yīng)的安全措施，且未落實(shí)職能部門安全生產(chǎn)責(zé)任，未與煉鐵廠搞好溝通協(xié)調(diào)，也未安排專人對國亮公司人員作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，導(dǎo)致國亮公司回收廢舊耐火磚人員在不知情的情況下進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，并最終因煤氣中毒死亡。 7.灤縣裝備制造產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)對東海特鋼公司監(jiān)管不到位。灤縣裝備制造產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)未將園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)到具體機(jī)構(gòu)和人員上，對東海特鋼公司未進(jìn)行過安全檢查和教育培訓(xùn)，只是轉(zhuǎn)發(fā)了上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)的文件。 8.灤縣安全監(jiān)管局對東海特鋼公司安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，正在2號(hào)高爐平臺(tái)進(jìn)行巡檢的煤防站副站長張春江聽到“有人煤氣中毒了”的喊聲后，馬上打電話向公司安全部部長甄文龍報(bào)告，隨后立即帶領(lǐng)2名煤防員陳小亮、馮海良前去救援。三人先將躺在2號(hào)熱風(fēng)爐北側(cè)儀表箱南面地上的電工尤士坤救出，由燃?xì)廛囬g主任徐志遠(yuǎn)駕駛皮卡車將其送往灤縣人民醫(yī)院搶救；隨后又將躺在2號(hào)熱風(fēng)爐南側(cè)存放廢舊耐火磚處的國亮公司臨時(shí)雇傭人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青救出，并由公司救護(hù)車將其3人送往灤縣人民醫(yī)院搶救；之后按照已趕到現(xiàn)場的甄文龍要求，三人又一次進(jìn)入2號(hào)熱風(fēng)爐區(qū)域進(jìn)行搜索，未再發(fā)現(xiàn)其他煤氣中毒人員。至11時(shí)許，煤氣中毒人員尤士坤、趙占軍、冬瑞軍、冬佰青均經(jīng)搶救無效相繼死亡。

防范措施：

（一）東海特鋼公司要嚴(yán)格落實(shí)國家安全監(jiān)管總局關(guān)于企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系五落實(shí)五到位規(guī)定，公司領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)管理人員必須按照“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 （二）東海特鋼公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，立即全面開展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查并及時(shí)消除各類事故隱患。要切實(shí)加強(qiáng)設(shè)備管理方面的隱患排查，尤其要采取可靠措施消除煤氣管道上快切閥未與助燃風(fēng)機(jī)設(shè)置連鎖保護(hù)的隱患，有效防范類似事故再次發(fā)生。 （三）東海特鋼公司要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，從事危險(xiǎn)作業(yè)尤其是涉煤氣作業(yè)時(shí)，現(xiàn)場必須警戒到位，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入現(xiàn)場。 （四）東海特鋼公司要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和工藝技術(shù)規(guī)程，尤其在進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，必須嚴(yán)格按照《煉鐵安全規(guī)程》9.2.4“應(yīng)組成生產(chǎn)廠長（總工程師）為首的領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)指揮開、停爐，并負(fù)責(zé)制定開停爐方案、工作細(xì)則和安全技術(shù)措施”的規(guī)定執(zhí)行。 （五）東海特鋼公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展從業(yè)人員“三級(jí)安全教育培訓(xùn)”，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)、技術(shù)操作水平和應(yīng)急處理能力。 （六）東海特鋼公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對外委單位的安全管理，嚴(yán)格外委單位資質(zhì)審查,簽訂安全管理協(xié)議,建立外來人員臺(tái)賬和教育培訓(xùn)記錄,進(jìn)行入廠安全教育和安全交底，并要安排專人對外委單位人員作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 (七)灤縣裝備制造產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會(huì)要嚴(yán)格按照中共唐山市委唐山市人民政府《關(guān)于實(shí)行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的意見》（唐字〔2014〕21號(hào)）要求，切實(shí)將“屬地管理”職責(zé)落實(shí)到位，設(shè)立安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，配置專兼職人員，將園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)到具體機(jī)構(gòu)和人員上，加強(qiáng)對本園區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管。 (八)灤縣安全監(jiān)管局要按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總要求，切實(shí)加強(qiáng)對所轄范圍內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查，建立隱患排查整治長效機(jī)制，將安全監(jiān)管職責(zé)認(rèn)真履行到位。