事故經(jīng)過：

4月2日下午17時50分許，中原特鋼煉鋼公司準備對P91鋼進行真空吹氧脫碳作業(yè)。17時53分VOD罐開始抽真空，17時56分開始吹氧作業(yè)，在吹氧過程中發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力低于正常值，機電室主任陳繼平打電話通知動能公司運行室提升蒸汽壓力，17時58分，蒸汽壓力恢復正常，18時10分停止吹氧作業(yè)。機修工段長孫文川發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力異常，與維修鉗工胡艷通、李志永先后進入真空泵房進行巡檢。吹氧作業(yè)結束后，準備下班的機修工段技術員黃文先想與孫文川一道回家，發(fā)現(xiàn)孫文川不在操作室，經(jīng)詢問維修電工王艷忠得知可能在真空泵房，于是黃文先在18時10分許進入真空泵房，發(fā)現(xiàn)孫文川躺在二樓樓梯口，叫他無反應，趕緊打電話通知魏向軍。魏向軍趕到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)孫文川暈倒在地，黃文先在給孫文川做胸外按壓，魏向軍打電話通知王艷忠前來幫忙施救，并給煉鋼公司書記賈二強打電話。

直接原因：

設計單位在改造項目進行設計時存在重大缺陷。西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設施設備改造項目設計、施工時，未嚴格執(zhí)行《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脫碳精煉工藝時，未將蒸汽噴射真空泵的水封池密閉，且未設風機與排氣管和排氣管未引至高出廠房2～4m。所在區(qū)域也未設置“警惕煤氣中毒”、“不準停留”等警示標識標牌。

間接(管理)原因：

中原特鋼公司未認真學習國家頒布實施的煉鋼安全規(guī)程，且在采用新的煉鋼工藝時未分析辨識所產(chǎn)生的危險有害因素，也未向職工進行安全技術交底。

應急救援：

賈二強接到魏向軍電話后，立即通知現(xiàn)場附近的機電室主任陳繼平，18時19分陳繼平邊撥打急救電話，邊趕往事故現(xiàn)場。陳繼平趕到事故現(xiàn)場后，打開二樓平臺通往真空泵房的房門，發(fā)現(xiàn)魏向軍和王艷忠倒在真空泵房二樓門口，迅速返回組織附近員工進行救援。18時21分許煉鋼工人于德鴻、值班廠長馮輝、檢驗員郭海濱、經(jīng)理趙鵬、副經(jīng)理李明濤、經(jīng)理助理宗健等人趕到事故現(xiàn)場，啟動煉鋼公司應急處置預案，趙鵬負責現(xiàn)場指揮，賈二強負責對外溝通協(xié)調，李明濤負責通風、施救，呂官復迅速接上壓縮空氣管，李明濤向真空泵房門口處先局部通風，于德鴻、郭海濱、宗健等人開始進行施救。18時22分許于德鴻先后將倒在門口的魏向軍和王艷忠拽出門外，門外接應人員對救出的2人進行胸部按壓實施急救。于德鴻看見上方樓梯口還有人暈倒，煉鋼工王洛生此時繼續(xù)打開二樓老泵房平臺門口處壓縮空氣閥門，李明濤等人向真空泵房吹壓縮空氣。于德鴻和馮輝兩人先后進入到泵房內，把黃文先和孫文川先后抬出。趙鵬組織將魏向軍、王艷忠和黃文先先行轉移至開闊的澆注跨平臺，同時不間斷地對黃文先和孫文川進行胸部按壓實施心肺復蘇急救，并對鼻和面部吹壓縮空氣。在確認真空泵房內無人后，趙鵬、賈二強分別向總經(jīng)理王志林、公司副總經(jīng)理王怡群、安全環(huán)保部部長王廣洲、武裝保衛(wèi)部部長李華等人進行了匯報。隨后經(jīng)對當班機修人員進行清查，發(fā)現(xiàn)當班的機修工李志永、胡艷通2人無法聯(lián)絡上。于是繼續(xù)向泵房輸送壓縮空氣后，于德鴻和馮輝2人第三次進入搜索，在3樓平臺上發(fā)現(xiàn)其2人暈倒在地，18時36分許將其2人從3樓轉移至2樓樓梯口處，趙鵬等人在樓梯口接應，將人員救出至煉鋼平臺上，并進行胸部按壓急救。18時43分，煉鋼公司安全員周小軍繼續(xù)撥打120電話，請求補充救援車輛。18時45分許，第一輛救護車趕到煉鋼公司，現(xiàn)場醫(yī)護人員與煉鋼公司員工共同對救出的6人進行急救。此時，總經(jīng)理王志林、副總經(jīng)理張會明、安全環(huán)保部部長助理張文晶、武裝保衛(wèi)部部長李華等相關人員已陸續(xù)到達現(xiàn)場。18時55分許，武裝保衛(wèi)部部長李華組織消防隊員佩戴空氣呼吸器進入現(xiàn)場偵查。2名消防隊員從1樓檢查到6層沒有發(fā)現(xiàn)其他人員。19時10分許，市消防支隊王屋中隊趕到現(xiàn)場，指揮員帶領2名隊員佩戴空氣呼吸器對現(xiàn)場進行了全面搜索，確認事故現(xiàn)場沒有其他受困人員。經(jīng)過醫(yī)護人員現(xiàn)場初期急救，6名事故受傷人員分別被送往濟源市第三人民醫(yī)院和濟源市人民醫(yī)院進行搶救。經(jīng)搶救無效，孫文川于4月3日0點15分死亡,李志永于4月3日1點30分死亡，胡艷通于4月3日4點20分死亡。

防范措施：

中原特鋼公司要深刻汲取事故教訓，針對VOD真空泵房存在的設計缺陷，根據(jù)專家提出的安全隱患意見要制定出詳細的整改方案，整改后在未經(jīng)驗收通過之前不得采用VOD煉鋼工藝。 （一）冷凝循環(huán)水池進行封閉，并安裝風機與排氣管，排氣管引至高出廠房2～4m；頂層排氣口應與房間進行隔離；在循環(huán)水池上方安裝一氧化碳氣體自動報警儀，且符合標準要求；四周墻體全部拆除，呈敞開式；該水池納入有限空間安全管理。 （二）真空泵房一層與二層之間應采取隔離措施，管道與樓板間隙進行密封；對蒸汽調節(jié)閥等關鍵設備應安裝攝像頭進行監(jiān)控；泵房內所有廢棄管道應全部拆除，房屋鋼架、泵體、管道等進行防腐處理；泵房電氣設備設施應按照防爆標準進行改造，并加裝通風裝置且泵房區(qū)域應設安全標志標識和職業(yè)危害告知牌，參照有限空間或危險區(qū)域安全管理。 （三）VOD爐操作室應安裝一氧化碳氣體自動報警儀，按要求配備必要的應急裝備；對進入真空泵房的巡檢人員應配備安全可靠的防護器具。 （四）修訂完善VOD爐安全作業(yè)操作規(guī)程；制定有針對性的VOD爐生產(chǎn)及真空泵房應急預案，加強對所有員工的安全教育培訓，并定期組織演練。 （五）加強設備管理，日常檢修、維護、保養(yǎng)應在生產(chǎn)停止運行時進行。 （六）舉一反三，強化安全技術研究、組織專業(yè)人員進一步識別作業(yè)過程危險源，并及時向職工進行技術交底，如除塵系統(tǒng)檢修作業(yè)加強風險分析等。