事故經(jīng)過：

1.9#冷凝管泄漏點的發(fā)現(xiàn)和先期處置情況。

經(jīng)調(diào)查，5月12日，該公司氣體檢測報警系統(tǒng)發(fā)生故障，5月14日馬崔容在安全例會上安排了維修更換事宜，5月15日，宋青松與廠家聯(lián)系，簽訂了合同并預(yù)付了20000元維修款，事故發(fā)生前未修復(fù)。

2015年5月12日、13日、14日，二車間南爐組班組長郭老旦連續(xù)三天回收產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)5#計量罐的水封液位明顯上漲，懷疑冷凝管漏水。14日，郭老旦向張家會匯報了該情況，張家會安排郭老旦對3#冷卻池內(nèi)9#冷凝管的中心冷卻管進行斷水檢查，經(jīng)檢查漏水不是中心冷卻管引起的。

5月15日，二車間南爐組正常生產(chǎn)。按照張家會的安排，早9時20分，郭老旦對經(jīng)排水后露出水面的9#冷凝管進行手摸檢查，發(fā)現(xiàn)管道底部有一小拇指大小的孔洞，然后用水不漏（高效水泥）、鐵絲、鐵板、塑料膜等材料對孔洞進行了封堵，堵漏后又放水把冷凝管全部淹沒至要求位置。

5月15日14時30分左右，田艮會給已下班回家的郭老旦打電話，告知9#冷凝管比原來泄漏的更大了，郭老旦讓田艮會給張家會匯報情況。

2.事故發(fā)生經(jīng)過。

調(diào)查組通過查看該公司工業(yè)監(jiān)控視頻和對企業(yè)相關(guān)人員詢問調(diào)查，事故發(fā)生過程如下：

2015年5月16日5時58分開始，二車間南爐組接班的填料工崔天龍、崔容斌從南至北依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭，6時03分給9#反應(yīng)爐（與發(fā)生泄漏的9#冷凝管對應(yīng)）加了蘭炭。

6時14分，張家會從反應(yīng)爐爐頂下來后上到3#冷卻池上，查看9#冷凝管的泄漏情況，當(dāng)時3#冷卻池內(nèi)三根冷凝管管體經(jīng)凌晨排水后均露在水面上。

6時15分，田艮會上到3#冷卻池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料準(zhǔn)備處理泄漏的冷凝管。

6時21分，在張家會的指揮和配合下，田艮會檢修泄漏的9#冷凝管，檢修過程中，田艮會在池內(nèi)中毒昏倒。6時27分張家會呼救并對田艮會施救，隨即也昏倒在池內(nèi)。二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車間中爐組保管）聽到張家會的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭、趕快下去救人。

6時29分以后，在吳毓昭的呼救下，二車間北爐組的張正社、路滿倉，南爐組的張龍虎、王興社、崔天龍、崔容斌，中爐組的馬寬容、李龍虎、酒學(xué)鋒、楊育紅等人未佩戴防毒面具，先后上到3#冷卻池施救。在此過程中，崔容斌跌入南側(cè)相鄰的4#冷卻池中，后被他人救出。崔天龍拿塑料膜和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時打開，生產(chǎn)時密閉），張正社、張龍虎、王興社、李龍虎4人相繼在冷卻池內(nèi)中毒昏倒。

6時35分至48分，一車間的崔天會、王公平、吉春富、馬向東、劉培軍、邢志兵等人聞訊分別趕赴事故現(xiàn)場施救，施救中救援人員均未佩戴防毒面具（部分人員戴口罩、捂毛巾），此過程中將張正社救出池外，崔天會中毒掉落池外受傷，馬向東在池內(nèi)中毒后被他人救出池外，王公平、馬寬容在池內(nèi)中毒倒下，后被他人救出池外。

6時58分至7時50分，二車間元晉陽和元豐社、一車間王向陽、石臼村支部書記崔天虎和支委崔革命等十幾人，對冷卻池內(nèi)中毒人員進行施救，最終將冷卻池內(nèi)中毒昏倒的張龍虎、李龍虎、王興社、張家會、田艮會等人全部救出池外。

直接原因：

公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理張家會未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮并親自帶領(lǐng)作業(yè)人員冒險進入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應(yīng)急防護器材，盲目進入池內(nèi)施救，造成傷亡人員擴大，是該起事故的直接原因。 原因分析： 1.3#冷卻池內(nèi)硫化氫氣體的來源。 事故發(fā)生時，該爐組正處于加蘭炭后加硫磺前的工藝階段，產(chǎn)生的氣體主要是硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。 經(jīng)調(diào)查，3#冷卻池中集聚的硫化氫氣體來源主要是池內(nèi)發(fā)生泄漏的9#冷凝管，其次是冷卻池西側(cè)處于開口狀態(tài)的冷凝器尾氣排空口（正常生產(chǎn)狀態(tài)，冷凝器尾氣排空口應(yīng)該關(guān)閉）。 3#冷卻池內(nèi)9#冷凝管因腐蝕，下部出現(xiàn)有7個泄漏孔，檢修前經(jīng)排水后，冷凝管已經(jīng)全部露出水面，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏到池內(nèi)。由于二氧化硫易溶于水，會形成亞硫酸，冷卻池中積聚的有毒氣體主要為硫化氫。 該爐組尾氣回收管因長期不進行清理，已致管道堵塞和總冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾氣無法正常通過尾氣總冷凝器排入到尾氣回收系統(tǒng)，致使事故發(fā)生時冷卻池西側(cè)本應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口處于開口狀態(tài)，排空口排出的氣體中的部分重氣體在當(dāng)時氣象條件（風(fēng)速0.2m/s,氣溫12℃）下可擴散到側(cè)下方的冷卻池內(nèi)，增大池內(nèi)的硫化氫濃度。 2.違章指揮、違章作業(yè)。 張家會違反公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，在明知反應(yīng)爐加炭后檢修區(qū)域內(nèi)會存在較高濃度硫化氫的情況下，未采取停止加炭、對3#冷卻池空間進行氣體檢測分析、對3#冷卻池內(nèi)冷凝管與脫硫器和冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，未采取佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全措施，違章指揮田艮會進入受限空間冒險違章進行檢修作業(yè)。 3.盲目施救。 檢修作業(yè)人員田艮會在池內(nèi)中毒昏倒后，張家會盲目施救也中毒昏倒，其他人員在聽到呼救聲后，由于缺乏對該場所危險危害因素的了解和認知，缺乏自救互救知識和能力，在沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具（少部分人錯誤地采用毛巾或口罩防毒）的情況下，盲目進行施救，又導(dǎo)致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。

間接(管理)原因：

1. 瑞興公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，管理模式不合理，安全培訓(xùn)、應(yīng)急救援演練及設(shè)備管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，對公司各投資人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全監(jiān)管機構(gòu)不能有效履行安全監(jiān)管職責(zé)；受限空間作業(yè)管理等各項管理制度未落實；安全培訓(xùn)教育管理、應(yīng)急救援管理不到位，職工安全意識差，缺乏自救互救知識和能力；安全投入不足，對設(shè)備的管理維修不及時、不到位，隱患治理不到位，導(dǎo)致生產(chǎn)設(shè)備和管道長期帶病運行。 2. 陽城縣蟒河鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站對瑞興公司的安全檢查不細、不嚴，督促瑞興公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。該站安全監(jiān)管人員在對企業(yè)的日常檢查中，側(cè)重于對企業(yè)證照、制度、記錄等資料的檢查，對企業(yè)長期未落實各項安全管理制度和安全措施疏于監(jiān)管；對企業(yè)應(yīng)急管理不到位、從業(yè)人員培訓(xùn)未達全員培訓(xùn)要求的情況監(jiān)督檢查不到位；對企業(yè)隱患排查整治不及時、生產(chǎn)設(shè)備和管道長期帶病運行的問題督促檢查不到位。 3.陽城縣蟒河鎮(zhèn)政府對瑞興公司長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察，對鎮(zhèn)安監(jiān)站履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管制度不健全；鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)到企業(yè)檢查不嚴、不細、不全面，對企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督不到位，對企業(yè)長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察；對鎮(zhèn)安監(jiān)站履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)安監(jiān)站對瑞興公司安全監(jiān)督檢查不到位的問題。 4.陽城縣安監(jiān)局對瑞興公司的日常安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對蟒河鎮(zhèn)安監(jiān)站開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)不到位。該局對瑞興公司日常監(jiān)督檢查不細、不嚴、不到位，到企業(yè)監(jiān)督檢查側(cè)重于查閱制度、記錄等，對企業(yè)未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查治理、安全投入、設(shè)備管理、應(yīng)急管理等制度監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促整改；對企業(yè)全員培訓(xùn)教育不達要求的問題疏于監(jiān)管；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。 5.陽城縣環(huán)保局對蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊開展環(huán)保執(zhí)法的情況監(jiān)督檢查不到位，對該隊長期對瑞興公司環(huán)保設(shè)施檢查不細、不嚴、不到位的問題失察。蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊對瑞興公司的環(huán)保設(shè)施檢查不細、不嚴、不到位，每次到企業(yè)檢查只看有沒有克勞斯?fàn)t每天的運行記錄，憑直覺簡單查看一下克勞斯?fàn)t是否在運行，對克勞斯?fàn)t每天是否把二車間三個爐組的尾氣全部回收的情況不清楚，對正常生產(chǎn)時應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器排空口經(jīng)常擅自打開排放尾氣等問題失察；陽城縣環(huán)保局對蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊履行監(jiān)管職責(zé)、開展環(huán)保執(zhí)法的情況監(jiān)督檢查不到位。 6.陽城縣政府貫徹落實省、市有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策及規(guī)定不到位，對縣安監(jiān)局、縣環(huán)保局、蟒河鎮(zhèn)政府等履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。 7.晉城市經(jīng)信委對化工行業(yè)規(guī)模以上企業(yè)安全監(jiān)督管理的職責(zé)落實不到位。2014年10月30日該委印發(fā)了《市經(jīng)信委落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的實施方案》（晉市經(jīng)信字〔2014〕158號），對《晉城市人民政府關(guān)于進一步明確市直有關(guān)部門單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的通知》（晉市政發(fā)〔2014〕4號）賦予市經(jīng)信委化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規(guī)模以上企業(yè)及其建設(shè)項目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)分解細化到了各個分管領(lǐng)導(dǎo)和科室，并將該文件上報市安委會和下發(fā)各縣（市、區(qū)）經(jīng)信（商）局及有關(guān)企業(yè)，但未在委內(nèi)部下發(fā)執(zhí)行，導(dǎo)致了對化工行業(yè)規(guī)模以上企業(yè)的監(jiān)管脫節(jié)，對規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位。 8.晉城市安監(jiān)局對市經(jīng)信委開展規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查和陽城縣安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。該局在晉城市政府明確將化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規(guī)模以上企業(yè)及其建設(shè)項目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能劃轉(zhuǎn)市經(jīng)信委的對接過渡期間，對市經(jīng)信委開展規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位；對陽城縣安全生產(chǎn)工作，特別是開展化工企業(yè)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

應(yīng)急救援：

1.企業(yè)應(yīng)急救援處置情況。 7時許，公司職工在開展自救互救的同時撥打120求助。 7時30分，馬崔容趕到現(xiàn)場，組織搶險救援。7時36分，馬崔容安排2輛車將王興社、張龍虎、李龍虎、王公平、馬向東等5人送往濟源市人民醫(yī)院。8時57分，到達醫(yī)院，9時50分，經(jīng)搶救無效，醫(yī)院確認其中4人死亡，馬向東經(jīng)搶救逐漸蘇醒。 7時39分、8時05分，2輛120救護車先后到達事故現(xiàn)場開展搶救，7時55分至8時18分，救護人員現(xiàn)場確認馬寬容、張正社、張家會、田艮會死亡。后送陽城縣人民醫(yī)院太平房。 7時40分，公司派車將崔天會送往陽城縣第二人民醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)至陽城縣人民醫(yī)院治療。9時47分，蟒河鎮(zhèn)醫(yī)院救護車將崔容斌、楊育紅、路滿倉送往陽城縣人民醫(yī)院救治。16時，崔天龍感覺不適，被送往陽城縣人民醫(yī)院救治。 2.政府及相關(guān)部門應(yīng)急救援處置情況。 7時30分，蟒河鎮(zhèn)派出所所長茹登奎帶領(lǐng)民警到達事故現(xiàn)場，疏散無關(guān)人員，要求馬崔容將所有受傷人員送往醫(yī)院。 7時40分，蟒河鎮(zhèn)政府值班人員及鎮(zhèn)安監(jiān)站人員到達事故現(xiàn)場，維持秩序，組織疏散。 8時15分，陽城縣消防大隊、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣環(huán)保局等部門有關(guān)人員及縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)，先后趕到事故現(xiàn)場，8時30分，成立了由竇三馬縣長為總指揮的搶險指揮部，開展事故應(yīng)急救援處置工作。 9時30分，搶險指揮部派縣衛(wèi)計局副局長宋方劍和縣公安局副局長李紅兵前往濟源市人民醫(yī)院指導(dǎo)搶救傷員，落實傷亡人員情況。派往人員到達醫(yī)院了解情況后，于10時50分，將4人死亡、1人受傷的情況報告縣搶險指揮部。 9時40分至10時30分，晉城市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和市有關(guān)部門負責(zé)人先后趕到事故現(xiàn)場，全面開展事故搶險救援工作。 15時30分，省委常委、副省長付建華帶領(lǐng)省有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)救援工作。

防范措施：

（一）全省各級各有關(guān)部門要認真吸取陽城縣瑞興化工有限公司‘5·16’硫化氫中毒較大事故的教訓(xùn)，牢固樹立“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念，堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面加強安全生產(chǎn)工作。安監(jiān)部門和其它有關(guān)部門要加大對化工生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，排查治理隱患，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。 （二）全省化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力提高安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行力，切實加強以下管理： 一是要嚴格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871），切實加強受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)安全管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。要結(jié)合實際，認真辨識和確定存在安全風(fēng)險的受限空間作業(yè)范圍，將可能泄漏和聚集有毒有害氣體的水池等納入受限空間進行管理。 二是要嚴格執(zhí)行化工企業(yè)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和事故應(yīng)急管理的規(guī)定。結(jié)合實際，增強培訓(xùn)教育和應(yīng)急演練的針對性，使從業(yè)人員能夠熟悉安全生產(chǎn)知識和安全管理規(guī)章制度，熟練掌握崗位操作技能、熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施，提高安全意識和應(yīng)急救援能力。 三是要加強設(shè)備管理、泄漏管理、安全設(shè)施的維護保養(yǎng)管理，加大隱患排查治理力度，嚴禁設(shè)備帶病運行。 四要加強環(huán)保設(shè)施管理，嚴禁擅自停用廢氣處理設(shè)施和隨意排放含有有毒有害氣體的尾氣。 （三）省經(jīng)信委要按照國家有關(guān)規(guī)定，盡快對全省二硫化碳生產(chǎn)企業(yè)進行全面排查，確定淘汰落后產(chǎn)能企業(yè)名單和實施方案，依法淘汰間歇焦炭法二硫化碳落后生產(chǎn)工藝。同時，建立健全化工行業(yè)淘汰落后生產(chǎn)工藝的長效機制。 （四）晉城市政府要進一步加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，認真落實“行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，督促有關(guān)部門嚴格履行安全監(jiān)管職責(zé)，加大執(zhí)法力度，形成監(jiān)管合力，依法監(jiān)督企業(yè)把各項安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定落到實處。 晉城市政府要對列入淘汰名單的企業(yè)，依法落實關(guān)閉，并監(jiān)督其對殘存的危險化學(xué)品及其設(shè)施設(shè)備進行安全處置。