事故經(jīng)過：

應(yīng)石大科技公司申請，山東省特種設(shè)備檢驗研究院日照分院從2015年2月份開始，陸續(xù)對液化烴球罐區(qū)的12個球罐進行壓力容器的定期檢驗，至事故發(fā)生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10個球罐的檢驗。為了對7#罐進行檢測，采取經(jīng)7#球罐底部注水線向罐內(nèi)注水加壓，同時滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時消防水帶向罐區(qū)排水井排水，7#罐內(nèi)液化石油氣通過罐頂?shù)蛪和咚狗趴站€導(dǎo)入6#罐的方法，將7#罐內(nèi)的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業(yè)前，311罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關(guān)閉狀態(tài)，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業(yè)過程中，當(dāng)班人員每小時進行巡檢，最后一次巡檢時間為16日上午7時27分。倒罐作業(yè)的同時，兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業(yè)。7時37分38秒，連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發(fā)生液化石油氣泄漏，消防水帶在地面上浮起，且越來越高;7時38分24秒，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動;7時39分20秒，發(fā)生爆燃;9時16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區(qū)域發(fā)生爆炸;9時27分15秒，8#罐發(fā)生罐體撕裂并爆炸;9時37分56秒，6#罐發(fā)生爆炸飛出，現(xiàn)場形成蘑菇云爆炸，并導(dǎo)致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐著火，多罐及罐區(qū)上下管線、管廊支架等設(shè)備設(shè)施不同程度損壞。第一次爆炸發(fā)生后，救援指揮部組織人員撤離到安全區(qū)域，并制定維持穩(wěn)定燃燒的救援方案。7月17日7點24分左右，現(xiàn)場救援人員關(guān)閉最后一處著火點7#罐頂部磁翻板液面計的母管閥門后，罐區(qū)明火全部熄燃。

直接原因：

石大科技公司在進行倒罐作業(yè)過程中，違規(guī)采取注水倒罐置換的方法，且在切水過程中無人現(xiàn)場值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產(chǎn)生的靜電放電或消防水帶劇烈舞動金屬接口及捆綁鐵絲與設(shè)備或管道撞擊產(chǎn)生火花引起爆燃。違規(guī)倒罐、無人監(jiān)守是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。 由于廠區(qū)沒有儀表風(fēng)，氣動閥臨時改為手動操作并關(guān)閉了6#罐的根部手閥，事故發(fā)生后儲罐周邊火勢較大，不能進入現(xiàn)場打開根部手閥、緊急切斷閥和注水線氣動閥，無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續(xù)排出;罐頂安全閥前后手動閥關(guān)閉，瓦斯放空線總管在液化烴罐區(qū)界區(qū)處加盲板隔離，無法通過火炬系統(tǒng)對液化石油氣進行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用，是導(dǎo)致本次事故后果擴大的主要原因。

間接(管理)原因：

1. 石大科技公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實 (1)嚴(yán)重違反石油石化企業(yè)“人工切水操作不得離人”的明確規(guī)定，切水作業(yè)過程中無人在現(xiàn)場實時監(jiān)護，排凈水后液化氣泄漏時未能第一時間發(fā)現(xiàn)和處置。 (2)企業(yè)違規(guī)將罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關(guān)閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。 (3)通過罐頂部低壓液化氣管線，采用倒出罐注水加壓、倒入罐切水卸壓的方式進行倒罐操作，存在很大安全風(fēng)險，企業(yè)沒有制定倒罐操作規(guī)程，未對作業(yè)過程進行預(yù)先危險性分析，沒有安全作業(yè)方案，沒有進行風(fēng)險辨識。 (4)未按照規(guī)定要求對重大危險源進行管控，球罐區(qū)自動化控制設(shè)施不完善，僅具備遠(yuǎn)傳顯示功能，不能實現(xiàn)自動化控制;緊急切斷閥因工廠停儀表風(fēng)改為手動，失去安全功效。 (5)100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項目，2014年10月取得試生產(chǎn)(使用)方案備案告知書前屬非法生產(chǎn)。 (6)操作人員未取得壓力容器和壓力管道操作資格證，屬無證上崗。 (7)安全培訓(xùn)不到位，管理人員專業(yè)素質(zhì)低，操作人員剛剛從裝卸站區(qū)轉(zhuǎn)崗到球罐區(qū)工作，未經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，崗位技能不足。 2. 中國石油大學(xué)(華東)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力 作為石大科技公司的主管單位，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任和對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力;對企業(yè)監(jiān)管不到位，校企管理體制不順，企業(yè)產(chǎn)業(yè)管理、干部管理混亂;對企業(yè)安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)、制度等宣傳教育不力，企業(yè)干部職工的安全意識不強。 3. 負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位 (1)日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查;對企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)操作人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗、未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品的情形、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等安全隱患，對事故企業(yè)未制定倒罐方案、未進行風(fēng)險辨識、違反操作規(guī)程等問題失察;日常執(zhí)法監(jiān)察重程序、輕結(jié)果，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處;對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力量薄弱、專業(yè)化水平不高。 (2)日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局對企業(yè)特種設(shè)備的日常監(jiān)管，特別是對企業(yè)停產(chǎn)期間特種設(shè)備安全使用及運行情況監(jiān)管不力;監(jiān)督檢查重程序、輕實體，對特種設(shè)備操作人員無證上崗、事故罐區(qū)存有大量危險化學(xué)品、重要安全防范設(shè)施無法正常使用等問題檢查不到位，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處;對安全監(jiān)察工作重視不夠，安全監(jiān)察人員力量不足，監(jiān)督檢查能力不強。 (3)日照市嵐山區(qū)經(jīng)信局“管行業(yè)必管安全”意識不夠強，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不力，對事故罐區(qū)違規(guī)操作、重要安全防范設(shè)施無法正常使用和重大危險源管控措施缺失等監(jiān)督檢查不到位;組織指導(dǎo)事故企業(yè)職工安全教育培訓(xùn)工作不力，對事故企業(yè)管理人員專業(yè)素質(zhì)低、操作人員未經(jīng)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)問題失察。 (4)日照市嵐山區(qū)化工辦貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必管安全”的要求不到位，履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力;工作重部署、輕落實，到事故企業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，對事故罐區(qū)安全隱患失察;配合有關(guān)部門安全生產(chǎn)專項督查及督促企業(yè)整改落實不到位。 4. 地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力 (1)日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)不力;對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力量薄弱，專業(yè)機構(gòu)、人員缺乏，現(xiàn)有人員能力不足;配合安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門開展專項監(jiān)督檢查不力，督促企業(yè)整改隱患不到位;組織開展安全生產(chǎn)宣傳教育不力，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。 (2)日照市嵐山區(qū)政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力;對安全生產(chǎn)工作不夠重視，安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱、能力不強;督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和虎山鎮(zhèn)落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查，對企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存在的安全隱患。

應(yīng)急救援：

1.應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生時，最先發(fā)現(xiàn)泄漏起火的是7#罐進行刷漆作業(yè)的兩名外來施工女工，2人迅速向東北方向安全撤離。企業(yè)當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)火情后，立即向車間值班人員報告，值班人員報告調(diào)度室，調(diào)度室安排值班人員將消防水提壓噴淋，并向企業(yè)值班人員、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)報告。約7時43分，石大科技公司消防隊出動消防車在第一時間到達(dá)現(xiàn)場實施救援。車間值班人員和當(dāng)班操作工人啟動消防水泵對7#、9#、11#罐實施噴淋冷卻，但水泵因跳閘停止工作，造成水壓不足，只有11#罐噴水;經(jīng)調(diào)整后，消防水泵重新啟動，噴淋冷卻系統(tǒng)重新運行。8點40分左右，車間設(shè)備管理員抽出311罐區(qū)界區(qū)瓦斯線總管上的盲板，開啟界區(qū)閥門，試圖點燃火炬，可能因界區(qū)閥開啟程度不夠，火炬沒有點燃。欲再次開閥時，罐區(qū)發(fā)生第一次爆炸，操作人員隨即進行緊急撤離。 2.應(yīng)急救援情況。市、區(qū)兩級政府接到報告后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，市、區(qū)兩級主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，組成應(yīng)急救援指揮部，成立現(xiàn)場處置專家組，研究確定救援方案，組織疏散相關(guān)人員。市消防指揮中心接到報警后，立即啟動四級火警響應(yīng)預(yù)案，調(diào)派9個消防中隊、32輛消防車、215名官兵以及7個企業(yè)專職消防隊、13輛消防車、78名消防員趕赴現(xiàn)場處置，并請求省消防總隊調(diào)集青島、臨沂、濟南、東營、連云港等周邊地區(qū)救援力量增援。從7時43分開始，石大科技公司及市、區(qū)消防隊和周邊6家企業(yè)消防隊陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場實施救援。 根據(jù)現(xiàn)場火勢發(fā)展情況，為保證救援人員人身安全，指揮部研究確定撤出現(xiàn)場救援力量，隨后相鄰8#罐和6#罐相繼發(fā)生爆炸?，F(xiàn)場指揮部遷至火災(zāi)現(xiàn)場3000米外，再次召開會議，研究確定了維持穩(wěn)定燃燒、確保人員安全的處置方案，制定了防止發(fā)生次生災(zāi)害的方案，并安排無人機及兩組人員進一步偵察。16日14時左右，火勢減小后，消防人員進入現(xiàn)場，持續(xù)對罐區(qū)進行噴水降溫，避免二次事故和次生災(zāi)害的發(fā)生。 3. 余料處置情況。7月18日，日照市政府專門成立現(xiàn)場處置工作組，下設(shè)質(zhì)監(jiān)、消防、環(huán)保、安全保衛(wèi)、企業(yè)應(yīng)急處置5個專業(yè)小組，并邀請?zhí)m州石化、中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會、洛陽石化等單位的9位專家成立專家組，提供現(xiàn)場處置技術(shù)支持。經(jīng)過現(xiàn)場處置工作組和專家多次現(xiàn)場勘察及會議討論審核，于7月27日確定了《“7·16”事故后液態(tài)烴儲罐余料處置方案》，制定了科學(xué)的處置措施，并編制了19個配套專項方案。余料處置工作從8月6日開始，處置過程中實行全崗位、全過程、全天候現(xiàn)場監(jiān)護，至8月18日，總計1100噸余料已全部處置完畢。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強危險化學(xué)品罐區(qū)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議： (一)牢固樹立安全發(fā)展理念。要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步落實地方屬地政府監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。要研究制定相應(yīng)的政策措施，切實加強安全監(jiān)管力量，強化化工和危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預(yù)防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，扎實開展執(zhí)法檢查，徹底排查治理隱患。 危險化學(xué)品企業(yè)要按照“五落實五到位”要求，進一步明確和細(xì)化企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié)、每個崗位和每名員工。各級政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導(dǎo)和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實督促企業(yè)自覺遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全面加強安全生產(chǎn)管理。要不斷強化安全監(jiān)管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進一步推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。 (二)切實加強液化烴罐區(qū)的安全管理。各危險化學(xué)品企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實《化工(危險化學(xué)品)企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第64號)和《油氣罐區(qū)防火防爆十條禁令》(國家安監(jiān)總局令第84號)，全面加強液化烴罐區(qū)安全管理工作。一是高度重視液化烴罐區(qū)安全生產(chǎn)工作，強化管理人員、技術(shù)人員和操作人員的配置，加強培訓(xùn)，提高罐區(qū)從業(yè)人員的能力。二是液化烴罐區(qū)作業(yè)應(yīng)實行“雙人操作”，一人作業(yè)、一人監(jiān)護。除常規(guī)的工藝操作和巡檢外，凡進入罐區(qū)進行的一切作業(yè)活動，必須進行風(fēng)險分析，辦理工作許可手續(xù)，安排專人全程進行安全監(jiān)護。三是嚴(yán)禁采用注水加壓方式對液化烴進行倒罐置換作業(yè)。倒罐作業(yè)應(yīng)采取氮氣置換，機泵倒罐工藝。倒入空罐必須事先采用氮氣置換，并經(jīng)氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烴球罐切水作業(yè)必須堅持“閥開不離人”，做到“三不切水”，即夜間不切水，大霧天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企業(yè)在生產(chǎn)裝置停工期間，必須保證液化烴罐區(qū)安全運行所需要的儀表風(fēng)、氮氣、蒸汽等公用工程的穩(wěn)定供應(yīng)，相關(guān)安全設(shè)施必須完好、有效。對于盛有物料的裝置罐區(qū)中的作業(yè)要升級管理，建立逐級審批制度。 (三)進一步加強變更管理和特種設(shè)備安全管理工作。危險化學(xué)品企業(yè)要制定落實變更管理制度，嚴(yán)格變更管理。當(dāng)工藝、設(shè)備、設(shè)施需要發(fā)生變更時，要嚴(yán)格履行變更程序，編制變更方案，明確相關(guān)責(zé)任，組織進行風(fēng)險分析，制定應(yīng)急處置方案，并按照要求嚴(yán)格審批。變更實施時，必須進行專門的安全教育培訓(xùn)。要明確變更原因及變更前后的情況對比，告知工作人員工作場所或崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。 要嚴(yán)格按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定，加強對壓力容器、壓力管道等特種設(shè)備的日常安全管理，定期進行檢測檢驗，嚴(yán)禁違規(guī)使用壓力容器、壓力管道。安全閥、壓力表等安全附件不得采用加盲板、關(guān)閥門等方式與壓力容器、壓力管道隔斷，確保其發(fā)揮正常功能。特種設(shè)備操作人員必須經(jīng)過專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格、持證上崗。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度，嚴(yán)禁無證人員操作壓力容器、壓力管道。 (四)加大對“兩重點一重大”企業(yè)的安全監(jiān)管力度。各級各有關(guān)部門要全面、準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)涉及“兩重點、一重大”企業(yè)(重點監(jiān)管危險化學(xué)品、危險化工工藝和重大危險源)的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學(xué)品、大型危險化學(xué)品儲罐區(qū)、毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)安全監(jiān)管。要按照《危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第40號)，督促企業(yè)進一步完善監(jiān)測監(jiān)控、報警聯(lián)鎖和控制設(shè)施措施，按規(guī)定對安全設(shè)施進行檢測檢驗、維護保養(yǎng)，確保安全設(shè)施完好有效運行。要深入開展?；穬迏^(qū)專項安全大檢查，認(rèn)真排查治理安全隱患，督促企業(yè)落實國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程。專項大檢查務(wù)必要做到不漏一企、不留死角、不走過場、務(wù)求實效。危險化學(xué)品企業(yè)停產(chǎn)期間，儲罐區(qū)存有物料的，一律按照正常生產(chǎn)實施監(jiān)管。 (五)進一步落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。各級黨委、政府及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，嚴(yán)格落實屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，全面落實地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管責(zé)任。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，研究制定相應(yīng)的政策措施，增加安全監(jiān)管力量，加強化工、危險化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預(yù)防能力，進一步創(chuàng)新方式方法，采取“四不兩直”、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責(zé)任追究能力，對發(fā)生的事故嚴(yán)肅調(diào)查處理和責(zé)任追究，對發(fā)現(xiàn)事故隱患且不及時整改的，要嚴(yán)肅追究責(zé)任。