事故經(jīng)過：

2015年8月26日14時許，湖北鷹達行員工杜大成、佘剛、張光根、吳湘紅、熊六一等5人，在E棟第5層UV固化機操作間，對已充裝了FC-101化油器清洗劑的氣霧罐，進行改印標(biāo)識作業(yè)（試運行）。

15時57分22秒，氣霧罐爆炸燃燒。

15時59分09秒，UV固化機操作間發(fā)生閃爆。

15時59分11秒至18秒，熊六一、吳湘紅、張光根、佘剛、杜大成依次從UV固化機操作間跑出，且均未受傷。

15時59分23秒，杜大成折返跑往UV固化機操作間；

15時59分24秒至26秒，吳湘紅、熊六一跑至第5層庫房配電箱處將本層電源斷開，第5層室內(nèi)監(jiān)控攝像頭停止工作，操作間火勢繼續(xù)蔓延，引燃了貨物堆放區(qū)的氣霧罐爆燃，火勢失去控制，造成E棟第5層全部燒毀。

16時01分，魏輝（E棟第1層裝修人員）發(fā)現(xiàn)火情，立即在第1層關(guān)閉E棟總電源并報警；

16時02分，E棟第5層人員佘剛（死者）也撥打了火警電話。

16時05至09分，佘剛、張光根、吳湘紅、熊六一從E棟第5層西北角第一個窗戶陸續(xù)跳樓逃生，佘剛、吳湘紅、熊六一當(dāng)場死亡，張光根送醫(yī)后搶救無效死亡；

16時50分，清理現(xiàn)場中，在E棟第5層西北角第一個窗戶下發(fā)現(xiàn)杜大成尸體。

直接原因：

湖北鷹達行對FC-101汽車化油器清洗劑氣霧罐改印標(biāo)簽時，違反安全規(guī)定，將本應(yīng)空罐作業(yè)的工藝方式改為直接對實瓶氣霧罐使用UV固化機進行高溫烘干作業(yè)，實瓶氣霧罐經(jīng)過UV固化機內(nèi)高壓汞燈照射加熱，因高壓汞燈未安裝隔熱防護罩，產(chǎn)生熱量積聚，使罐體受熱溫度過高（產(chǎn)品標(biāo)稱儲存溫度40OC以下，破壞性試驗測試溫度于60.2OC時氣霧罐發(fā)生物理爆炸），導(dǎo)致容積450ml氣霧罐物理爆炸（鼓罐沖頂）；氣霧罐內(nèi)二甲醚、甲苯泄漏，遇高壓汞燈（燈管表面溫度410OC，超過二甲醚的引燃溫度350OC）發(fā)生燃燒，進而引燃UV固化機上其它氣霧罐及操作間堆存的氣霧罐。隨著火勢蔓延至貨物堆放區(qū)，引起整個樓層內(nèi)氣霧罐相繼爆炸及包裝材料燃燒，可燃氣體聚集，引發(fā)閃爆，加劇了火勢。正在E棟第1層的裝修人員魏輝在發(fā)現(xiàn)火情并報警的同時，為防止損失擴大，切斷了E棟總電源，致使貨運電梯停運，現(xiàn)場人員既無法通過貨運電梯逃生，也無法從已閉鎖的安全出口疏散，隨著火勢失去控制，現(xiàn)場人員中1人當(dāng)場死亡，4人為逃生而跳樓致死。

間接(管理)原因：

1.湖北鷹達行違法違規(guī)組織生產(chǎn)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。一是擅自改變廠房使用性質(zhì)。事發(fā)建筑設(shè)計為丁類火災(zāi)危險性廠房、庫房，但湖北鷹達行在建筑內(nèi)擅自從事火災(zāi)危險性為甲類的氣霧罐儲存和UV固化作業(yè)。二是擅自改變工藝流程從事危險性生產(chǎn)作業(yè)。將本應(yīng)是空罐作業(yè)工藝改為對已經(jīng)灌裝了易燃物質(zhì)的氣霧罐在UV固化機上進行高溫固化作業(yè)，導(dǎo)致在線產(chǎn)品發(fā)生物理爆炸，引起燃燒。三是擅自鎖閉廠房大門和安全出口。長期鎖閉倉庫內(nèi)大門和安全出口，造成無人假象，惡意逃避安全監(jiān)管（即在倉庫的兩個安全出口處安裝卷簾門并長期鎖閉，人員僅通過貨運電梯進出）。事故發(fā)生時，現(xiàn)場工作人員無法通過疏散通道逃生。四是拒不執(zhí)行安全隱患整改指令。對當(dāng)?shù)毓才沙鏊拔錆h拓創(chuàng)下達的“堵塞疏散通道、安全出口”等違反消防安全規(guī)定的隱患整改指令不落實，未及時消除隱患。五是安全管理工作缺失。未建立生產(chǎn)安全、消防安全規(guī)章制度、操作規(guī)程等；未組織員工進行安全教育培訓(xùn)；未建立和落實事故隱患排查治理制度，未及時查找并消除事故隱患；未制定安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未組織開展有針對性的消防演練。 2.武漢拓創(chuàng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，安全管理混亂，未履行安全管理職責(zé)。一是對承租方不安全行為未及時加以制止。作為事發(fā)單位的業(yè)主方，沒有履行安全管理職責(zé)，對出租的廠房疏于監(jiān)管，對湖北鷹達行擅自改變廠房使用性質(zhì)儲存易燃易爆物品、改變倉庫用途從事危險性生產(chǎn)作業(yè)，長期鎖閉廠房大門和安全出口的不安全行為，沒有及時有效制止。二是對已經(jīng)檢查出的消防安全隱患督促整改不力。事故發(fā)生前，湖北鷹達行武漢倉庫內(nèi)存在消防安全隱患的情況已由當(dāng)?shù)毓才沙鏊臀錆h拓創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，并下達了責(zé)令整改通知，但武漢拓創(chuàng)未督促湖北鷹達行整改到位。三是安全管理工作缺失。作為消防安全重點單位，未建立消防安全責(zé)任制，未制定消防安全管理制度和消防安全操作規(guī)程，未確定消防安全管理人員，未全面落實每日防火巡查規(guī)定，未組織開展滅火和應(yīng)急疏散演練。未對從業(yè)人員開展有針對性的安全教育，未保障從業(yè)人員在招商、物業(yè)管理、日常巡查等工作中應(yīng)具備的生產(chǎn)、消防安全知識。未建立事故隱患排查治理制度，未有效采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。 3.深圳鷹達行作為湖北鷹達行的控股股東和實際管理者，對湖北鷹達行違法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營行為嚴(yán)重失管失控。深圳鷹達行明知湖北鷹達行承租拓創(chuàng)產(chǎn)業(yè)園E棟5樓建筑使用性質(zhì)為丁類的廠房，不具備儲存危險物品的條件，仍將代加工之易燃易爆產(chǎn)品儲存于該廠房內(nèi)；深圳鷹達行明知湖北鷹達行不具備加工易燃易爆產(chǎn)品安全條件，仍然為湖北鷹達行采購、安裝了非標(biāo)準(zhǔn)UV固化機設(shè)備并組織加工生產(chǎn)；深圳鷹達行在明知違反常規(guī)將已充裝好的易燃易爆物質(zhì)的實瓶氣霧罐進行UV固化加工具有極大危險性，存在重大安全隱患，且在前期生產(chǎn)過程中已發(fā)生過一次燃燒的情況下，仍然允許、放任湖北鷹達行繼續(xù)違法違規(guī)生產(chǎn)。 4.湖北天瑞超范圍經(jīng)營。違反國家關(guān)于企業(yè)經(jīng)營范圍登記管理的有關(guān)規(guī)定，超出營業(yè)執(zhí)照登記的經(jīng)營范圍，生產(chǎn)經(jīng)營化油器清洗劑、積碳清除劑等，為事故單位違規(guī)充裝氣霧罐。 5.武漢市江夏經(jīng)濟開發(fā)區(qū)藏龍島辦事處安全管理失職。沒有認真履行轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)和消防安全工作的管理職責(zé)。組織安全檢查不徹底，安全隱患排查不深入，存在監(jiān)管盲區(qū)，未及時發(fā)現(xiàn)和制止湖北鷹達行武漢倉庫違規(guī)使用危險工藝組織生產(chǎn)等違法違規(guī)行為。 6.武漢市公安局江夏分局消防大隊監(jiān)管失職。沒有認真履行轄區(qū)內(nèi)消防安全監(jiān)管職責(zé)。落實消防重點單位日常監(jiān)督檢查工作不力，監(jiān)督檢查有盲區(qū)，未及時發(fā)現(xiàn)湖北鷹達行武漢倉庫擅自改變廠房使用性質(zhì)，未及時對事故企業(yè)在火災(zāi)危險性為丁類房屋從事火災(zāi)危險性為甲類氣霧罐儲存和UV固化作業(yè)的重大消防安全隱患進行查處，未督促企業(yè)對鎖閉安全出口的消防安全隱患進行整改。 7.武漢市江夏區(qū)安監(jiān)局落實轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對藏龍島辦事處及其安全生產(chǎn)辦公室履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)監(jiān)督不到位，對基層安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作指導(dǎo)督促不力，對基層未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患失察失管。 8.武漢市公安局江夏分局落實轄區(qū)消防安全工作職責(zé)不到位。組織監(jiān)督檢查消防重點單位工作不力，指導(dǎo)督促江夏區(qū)消防大隊履行消防安全監(jiān)管職責(zé)不到位。 9.武漢市江夏區(qū)人民政府履行屬地管理職責(zé)不到位。組織領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)和消防安全工作存在薄弱環(huán)節(jié)，對安全生產(chǎn)和消防安全工作指導(dǎo)監(jiān)督不到位，對轄區(qū)內(nèi)安全檢查工作督促檢查不力。

應(yīng)急救援：

2015年8月26日16時01分，武漢市公安消防局指揮中心接到江夏區(qū)拓創(chuàng)產(chǎn)業(yè)園火災(zāi)報警，迅速調(diào)集7個中隊，28臺消防車、120余名官兵到場處置。 16時09分，首批滅火力量到場； 16時50分，火被撲滅； 19時15分，現(xiàn)場清理完畢。 接到事故報告后，時任省委書記李鴻忠、時任省長王國生立即作出重要指示批示，武漢市政府組織相關(guān)部門人員迅速趕赴現(xiàn)場組織滅火救援。江夏區(qū)政府組成了事故善后處理工作專班，成立了多個包保安撫工作組，認真做好遇難者家屬接待及安撫、遇難者身份確認和理賠等工作。截止2015年9月1日，遇難者理賠工作全部完成。

防范措施：

（一）牢固樹立安全發(fā)展理念和“紅線”意識，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。全省各級人民政府及有關(guān)部門，要認真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記和李克強總理關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，深刻吸取武漢市江夏區(qū)拓創(chuàng)產(chǎn)業(yè)園“8·26”爆炸燃燒事故的沉痛教訓(xùn)，下大力氣加強安全生產(chǎn)和消防安全工作。要牢固樹立“安全發(fā)展”理念，正確處理企業(yè)經(jīng)濟效益和安全生產(chǎn)的關(guān)系，牢固樹立依法治安觀念，強化安全生產(chǎn)“紅線”意識，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實把安全生產(chǎn)工作作為頭等大事抓緊抓好。 （二）深入開展“打非治違”工作，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為。各級政府及有關(guān)職能部門要繼續(xù)按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動的通知》（國辦發(fā)〔2012〕10號）的要求，堅持不懈地開展“打非治違”工作。要進一步完善機制、明確責(zé)任、落實任務(wù)，繼續(xù)加強對“打非治違”工作的領(lǐng)導(dǎo)，保持對非法違法、違規(guī)違章行為的高壓態(tài)勢，打擊“三合一”、“多合一”違法生產(chǎn)經(jīng)營行為，整治安全違法違規(guī)現(xiàn)象。要高度重視企業(yè)消防工作，堅決打擊違反消防法規(guī)的行為，要吸取本次事故教訓(xùn)，建立“打非治違”工作的長效機制。 （三）強化各級地方政府及有關(guān)部門的安全監(jiān)管職責(zé)，加強對工貿(mào)行業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。各級政府及有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營單位必須管安全”和“誰主管誰負責(zé)”、“誰許可誰負責(zé)”、“誰發(fā)證誰負責(zé)”以及“一崗雙責(zé)”的有關(guān)原則和要求，切實落實地方政府及有關(guān)部門的安全監(jiān)管責(zé)任，加大執(zhí)法和監(jiān)督檢查力度，進一步加強工貿(mào)行業(yè)的安全監(jiān)管工作。對危險性生產(chǎn)經(jīng)營行為要嚴(yán)把市場準(zhǔn)入和行政許可關(guān)，強化“三同時”審查和竣工驗收，加強源頭管控；要充分利用隱患排查“兩化”系統(tǒng)，實現(xiàn)企業(yè)監(jiān)管全覆蓋；要加強對企業(yè)的日常監(jiān)督檢查，督促企業(yè)整改隱患和問題；要不斷完善工作機制，發(fā)揮部門聯(lián)席會議制度的作用，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，切實做到執(zhí)法不留死角。 （四）認真組織開展安全檢查工作，全面排查治理各類事故隱患。各級政府及有關(guān)部門要把安全檢查作為安全工作的重要抓手，抓實抓好，抓出成效，嚴(yán)防安全檢查走過場。要按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”的總要求,采取切實有效的措施，全面深入排查安全生產(chǎn)隱患；要克服對安全檢查消極應(yīng)付的態(tài)度，努力使安全檢查活動和隱患排查治理工作制度化，增強檢查工作的針對性和有效性。要采取有效措施，對檢查活動進行效能評估，不斷改進檢查工作。