事故經(jīng)過：

2015年9月15日1時15分，“通洲6”輪進靠八所港第二裝卸區(qū)3號泊位，計劃在4號點裝1640噸丙烯。7時08分開始同時進行1號貨艙和2號貨艙丙烯裝船作業(yè)，兩艙計劃完貨液位均為8.2米。21時50分裝貨完畢，船岸雙方均關閉了液相閥和氣相回流閥，船方與商檢、東方石化進行計量。經(jīng)三方確認，實際裝貨1605噸，1號貨艙壓力1.43MPa、液位7.83米，2號貨艙壓力1.42MPa、液位8.2米。

按照裝載計劃，尚差35噸。于是，船方與八所港、東方石化就1號貨艙補裝35噸丙烯達成協(xié)議。22時30分船方、碼頭方在沒有開啟氣相回流閥的情況下開始第二次裝貨。22時51分，碼頭管線壓力升至1.8MPa，1號貨艙安全閥（設計起跳壓力為1.72MPa）起跳，丙烯泄漏。

直接原因：

“通洲6”輪1號貨艙在補裝丙烯時，由于船岸雙方都沒有開啟氣相回流閥。補裝丙烯過程中，貨艙內(nèi)氣化的丙烯無法釋放出去，艙內(nèi)壓力迅速上升，安全閥起跳，是造成此次丙烯泄漏事故的直接原因。安全閥復位慢，是導致泄漏量增大的原因。

間接(管理)原因：

1．“通洲6”輪裝貨作業(yè)人員安全意識淡薄。一是船上人員沒有履行船公司安全管理體系文件《貨物裝卸作業(yè)管理規(guī)定》。大副林兆景在本次作業(yè)中，只與碼頭方商定裝貨流量，不商定裝卸過程的壓力平衡，第一次裝貨計量時，指示三副時天來、水手李杰關閉船上氣相回流閥。第二次補裝時，違反相關規(guī)定，通知碼頭方不再開啟氣相回流閥，導致補裝時艙內(nèi)壓力急劇升高，安全閥起跳；二是對船上承壓容器及其安全附件缺乏有效管理，壓力報警儀設定報警壓力為1.55MPa，但裝船壓力一直在1.4－1.6MPa，直至安全閥起跳也沒有報警；三是船員缺乏危險化學品專業(yè)知識，該船多年從事丙烯運輸，船員對危險化學品特別是丙烯的特性不了解，對其危險性認識不足。 2. 八所港安全管理不到位。一是操作規(guī)程存在缺陷，作為碼頭運營管理方，對裝卸作業(yè)時管道、船艙壓力平衡的重要性認識不足，規(guī)定由船方來決定開啟氣相回流閥不利于控制工藝安全，設定氣相回流閥的開啟值1.2MPa和超過1.3MPa為不穩(wěn)定值沒有依據(jù)，同時沒有規(guī)定壓力不穩(wěn)定時如何處理；二是碼頭作業(yè)人員違反操作規(guī)定，《丙烯充裝作業(yè)指導書》規(guī)定：裝船作業(yè)時，當壓力不穩(wěn)定或接近1.2MPa時操作崗應及時向調(diào)度匯報。但第一次裝貨壓力已經(jīng)超過1.2MPa，直至二次裝貨壓力處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，碼頭現(xiàn)場作業(yè)人員鄧海成也未向調(diào)度楊先標報告。碼頭調(diào)度楊先標知道二次裝貨時裝船壓力已經(jīng)超過1.2MPa，只因沒有大副通知，一直未按規(guī)定要求開啟氣相回流閥；三是與船方和供貨方的協(xié)調(diào)溝通不夠。對船方罐體容積、存量、壓力、安全閥工作壓力等情況不清楚。在氣相回流閥關閉情況下，未實時監(jiān)控到管道壓力增加情況，也未盡到給船方及時提醒告知義務。 3. 東方石化對危險化學品管道輸送的風險管理不力。運行六部負責儲運工作，未能充分識別危險化學品管道輸送的風險，對管道壓力、流量、流速出現(xiàn)異常沒有制定相應的管控措施；指揮中心的計量專業(yè)對補量的風險缺乏認識，沒有制定補量標準；東方石化雖然定期召開物流出廠協(xié)調(diào)例會，但在物料計量核算、補量作業(yè)方面協(xié)調(diào)不夠，特別是對二次起泵、氣相回流等工藝安全問題管理不到位。 4.八所海事局，未能嚴格履行對船舶安全檢查和對船舶載運危險貨物的安全監(jiān)督職責，與東方市交通運輸局港航管理所建立信息通報機制執(zhí)行不到位，執(zhí)法人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查不認真。 5.東方市交通運輸局港航管理所，對港口經(jīng)營企業(yè)的管理制度不健全、員工執(zhí)行操作規(guī)程不嚴格等問題失察，對危險作業(yè)巡查不到位，與八所海事局建立信息通報機制執(zhí)行不到位。

應急救援：

丙烯泄漏后，八所港碼頭隨即啟動公司內(nèi)部應急預案。關閉液相閥，啟動水幕墻、消防水炮，通知碼頭作業(yè)的其他船只停止作業(yè)，“通洲6”輪船上人員撤離至碼頭，報“119”請求救援。23時30分，安全閥自動復位，停止泄漏。 接到事故報告后，東方市委、市政府和相關部門領導趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，指導事故應急救援。為確保安全，將2號貨艙約810噸丙烯卸載至東方石化丙烯儲罐，再把1號貨艙約600噸丙烯導至2號貨艙。公安部門對事故發(fā)生地半徑3公里范圍內(nèi)進行了警戒，發(fā)布公告，禁止港口所有船舶作業(yè)和使用明火，疏散周邊船舶的船員；環(huán)保部門設置16個易燃氣體監(jiān)測點持續(xù)監(jiān)測，并對海水水質(zhì)進行動態(tài)監(jiān)測。18日16時33分，東方市政府宣布應急處置工作結束，解除警戒。19日11時10分，“通洲6”輪離泊開往海事指定位置錨地錨泊。經(jīng)廣州市特種承壓設備檢測研究院專家對1號貨艙的兩個安全閥進行檢測，起跳壓力正常。

防范措施：

（一）東方石化、八所港、寧波力天海運有限公司要深刻汲取這次事故教訓，舉一反三，查遺補缺，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程；操作規(guī)程的編寫、發(fā)布必須遵守國家和行業(yè)規(guī)范，讓生產(chǎn)一線員工參與，對風險點的控制必須有穩(wěn)妥的操作要領；加強員工的培訓教育，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。 （二）八所港應掌握碼頭安全管理的主動權，履行好對靠岸船舶的安全檢查和裝船作業(yè)安全的協(xié)調(diào)管理；東方石化應進一步明確劃分部門職責，完善崗位責任制，如運行六部、指揮中心、計量專業(yè)、碼頭計量員等部門和崗位，應明確其安全生產(chǎn)職責，應加強管道碼頭端的壓力、流速、溫度等參數(shù)的監(jiān)控；寧波力天海運有限公司應加強船員的用工管理，加強危險化學品知識的培訓，讓船員熟悉危險化學品儲存設施的使用和維護，加強船上承壓容器及其安全附件的管理，按照國家規(guī)定時限校驗，確保安全運行。 （三）中海石油化學股份有限公司應加強中下游業(yè)務的安全管理，進一步對工藝運行的高風險點、缺少理論依據(jù)的風險管理參數(shù)進行研究，如危險化學品裝船壓力達到多少時啟動氣相回流閥、壓力不穩(wěn)定時如何處理，裝船作業(yè)時什么情況可以補裝等，完善相關制度。 （四）行業(yè)監(jiān)管部門要進一步加強對所屬行業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。海事、港航管理部門要按照相關法律法規(guī)健全信息通報機制，加強基層監(jiān)管人員危險化學品知識的培訓教育，督促船方、碼頭、供貨方完善溝通協(xié)調(diào)機制。海事部門應加強船上的危險化學品承壓容器及安全附件的檢查，特別是安全閥、壓力表、報警儀等有效期限的核查。港航管理部門應完善碼頭作業(yè)的重點巡查制度，加強危險貨物港口作業(yè)的隱患排查和執(zhí)法檢查，及時查處違法違規(guī)行為。 （五）東方市政府要加強港航、消防等部門的專業(yè)人才、專業(yè)救援器材的配備，保障監(jiān)管質(zhì)量、救援能力；按照《安全生產(chǎn)法》的要求，開展工業(yè)園區(qū)的風險評價和安全規(guī)劃，有效控制園區(qū)風險。