事故經(jīng)過：

2015年10月11日，該企業(yè)接到小寺溝鎮(zhèn)政府下達的停產(chǎn)指令后，于當(dāng)日上午10時左右停機燜窯，10月12日晚8時左右，生產(chǎn)廠長王振江安排安全員兼維修工朱興山、看火工楊永、出窯工張志檢修窯頂設(shè)備。

10月13日凌晨5時許，朱興山與另一宿舍的楊永、張志、裝載機司機劉天和起床后，朱興山佩戴自吸過濾式防毒面具、楊永佩戴防塵口罩一起上窯，劉天和去修理裝載機，張志去老1-4#窯放灰。楊永先到新1#窯窯口觀察窯內(nèi)爐料狀況（新2#窯窯內(nèi)無爐料），由于停風(fēng)燜窯，氧氣供應(yīng)不足，窯內(nèi)焦炭燃燒不充分，產(chǎn)生大量CO, 致使現(xiàn)場CO濃度嚴(yán)重超標(biāo)[國家規(guī)定,車間空氣中一氧化碳最高容許濃度為30mg/m?（約相當(dāng)于24 ppm）。13日13時50分左右平泉楊樹嶺礦業(yè)公司救護隊檢測情況是：新1#窯窯口邊緣外CO濃度為816 ppm，窯口邊緣至窯內(nèi)CO濃度為9980—15000ppm，事故發(fā)生時氣壓相對較低，CO濃度應(yīng)比以上監(jiān)測的濃度高]，楊永吸入CO中毒墜入在窯內(nèi)，朱興山發(fā)現(xiàn)楊永墜入窯內(nèi)對其救援，也因CO中毒暈倒在窯內(nèi)。

5時30分左右張志在放完老1-4#窯內(nèi)的石灰后，看見正在修理裝載機的劉天和并與其打了招呼，劉天和去取柴油，張志佩戴防塵口罩上窯欲同楊、朱二人一起維修設(shè)備。5時45分左右張志到達1號窯口時發(fā)現(xiàn)楊、朱二人倒在窯內(nèi)，張志先在南側(cè)窗口處呼喊劉天和救人，自己又返回到新1#窯口欲對朱興山進行施救，也因吸入大量CO，中毒暈倒在窯口處。

直接原因：

在現(xiàn)場CO濃度嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，看火工楊永違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222—2005）10.2.2及《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)進一步加強冶金企業(yè)煤氣安全技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定的通知》（安監(jiān)總管四〔2010〕125號）第四條規(guī)定，在未采取任何安全防護措施的情況下進入煤氣危險區(qū)域作業(yè)，吸入過量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全員兼維修工朱興山、出窯工張志盲目冒險施救，導(dǎo)致事故擴大。

間接(管理)原因：

1.企業(yè)建設(shè)項目無初步設(shè)計及安全專篇等技術(shù)文件，未按照平泉縣環(huán)保局對其環(huán)境影響評價報告書《審批意見》（平環(huán)[2012]24號）提出的要求建設(shè)，施工單位無相關(guān)資質(zhì)，沒有施工、監(jiān)理等資料。 2.該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。 （1）該企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員不知道自身所擔(dān)負(fù)職責(zé)，制度形同虛設(shè)。 （2）企業(yè)各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，沒有嚴(yán)格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理渙散，存在違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的現(xiàn)象。 （3）企業(yè)未制定并實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，未組織安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。全體從業(yè)人員安全意識差，缺乏最基本的專業(yè)知識和自我保護能力。 （4）企業(yè)安全生產(chǎn)資金投入不足。石灰窯頂安全設(shè)施、設(shè)備不全。現(xiàn)場未設(shè)置固定式CO監(jiān)測報警裝置，窯口門無防護欄；窯頂部區(qū)域無有效的通風(fēng)設(shè)施；現(xiàn)場未設(shè)置有效的逃生通道；配備的自吸過濾式防毒面具選型不正確，不能防護CO氣體，未給從業(yè)人員配備便攜式CO檢測報警儀。 （5）組織開展的安全生產(chǎn)檢查流于形式，未排查出生產(chǎn)安全事故隱患，CO中毒等危害因素沒有得到有效控制和防范。 （6）企業(yè)雖然制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，但是未組織全體從業(yè)人員演練，從業(yè)人員缺乏自救保護技能。 3.平泉縣小寺溝鎮(zhèn)政府對企業(yè)日常監(jiān)督檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的各類事故隱患，未能有效監(jiān)督企業(yè)開展隱患排查治理活動，對企業(yè)違法生產(chǎn)行為沒有制止，沒有向上級政府和有關(guān)部門進行報告。 4.縣有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行各自的職能，安全監(jiān)管不到位。 （1）平泉縣環(huán)保局對該企業(yè)的建設(shè)項目環(huán)境設(shè)施審查后，對項目的建設(shè)、試生產(chǎn)、竣工驗收等環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)格、執(zhí)法監(jiān)察不力，致使該企業(yè)未取得環(huán)保許可手續(xù)的情況下違法生產(chǎn)，且未得到有效制止。 （2）平泉縣安監(jiān)局對該企業(yè)底數(shù)不清，未將該企業(yè)納入2015年度監(jiān)管執(zhí)法工作計劃，雖在檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)存在的安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實等違法行為，但采取措施不到位，未有效制止其違法生產(chǎn)活動。

應(yīng)急救援：

5時45分左右，劉天和聽到張志的呼救后，在廠區(qū)內(nèi)尋找張志，此時，生產(chǎn)廠長王振江也聽到張志的喊叫，與劉天和兩人迅速趕往新1#窯窯頂，發(fā)現(xiàn)張志趴在新1#窯窯口處，兩人共同將其拖至新2#窯通風(fēng)口處，劉天和對張志進行施救，此時，王振江返回新1#窯處尋找楊、朱二人，發(fā)現(xiàn)朱興山斜靠在新1#窯內(nèi)南側(cè)窯壁上，立即與劉天和共同向窯外救朱興山，但未能救出，王振江感到身體乏力，跑到窯頂平臺窗戶處，喊叫會計邢文成召集在宿舍的3名電焊工人（外協(xié)安裝人員）上窯救人，邢文成等人上窯后將朱興山救到窯外，劉天和返回尋找楊永，因煙氣較大，未能找到，王振江拿著頭燈再次返回尋找，發(fā)現(xiàn)楊永暈倒在窯內(nèi)西側(cè)，王振江同其他人員一起將楊永從窯內(nèi)救出，眾人先后將三人運至地面并對其施救。期間，6時12分左右，邢文成打電話聯(lián)系縣120及村醫(yī)，王振江打電話報告經(jīng)理李彬。6時20分左右村醫(yī)達到現(xiàn)場施救， 6時30分左右縣120救護車達到現(xiàn)場，經(jīng)搶救無效，確認(rèn)3人已經(jīng)死亡。

防范措施：

（一）平泉縣金燁石灰廠要嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任： 一是加大安全生產(chǎn)投入，完善安全設(shè)施設(shè)備，提高本質(zhì)安全水平。 二是要加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作，切實提高職工的安全意識和危險因素辨識能力，增強職工的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象，提高從業(yè)人員安全意識及安全防護能力。重新制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并組織企業(yè)全體人員認(rèn)真演練。 三是建立健全安全管理的責(zé)任體系，進一步強化安全管理，提高安全管理層的安全責(zé)任意識。要加強現(xiàn)場作業(yè)管理，嚴(yán)格落實崗位責(zé)任制度，強化帶班定崗管理和現(xiàn)場巡查檢查，有效制止違章指揮和違章作業(yè)行為。 四是要全面開展隱患排查和治理活動，規(guī)范作業(yè)現(xiàn)場。要逐部位、逐設(shè)施排查事故隱患，對排查出的事故隱患要立即采取有效措施予以消除，切實防范事故的再次發(fā)生，確保各崗位的安全生產(chǎn)。 五是根據(jù)實際情況進一步完善各工種的崗位操作規(guī)程，使之具有較強的可操作性，并在顯著位置懸掛崗位工藝，監(jiān)督本企業(yè)職工有效地貫徹落實。 六是要按照《職業(yè)病防治法》和國家安監(jiān)總局的相關(guān)規(guī)定，加強對粉塵、有毒有害氣體等職業(yè)危害作業(yè)場所的管理和日常監(jiān)測，安裝消除危害的設(shè)施設(shè)備，改善作業(yè)環(huán)境，為勞動者提供合格的勞動防護用品并監(jiān)督其正確佩戴和使用，對接害人員定期進行職業(yè)健康體檢，杜絕危害職業(yè)健康事故的發(fā)生。 （二）小寺溝鎮(zhèn)黨委、政府要進一步強化安全生產(chǎn)責(zé)任意識，認(rèn)真鉆研安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實屬地監(jiān)管責(zé)任，加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)日常生產(chǎn)現(xiàn)狀的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)加大隱患排查力度，并及時將隱患治理到位。 （三）平泉縣環(huán)保局、安監(jiān)局要進一步強化監(jiān)管責(zé)任，監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，將隱患排查治理各項措施落到實處，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。 （四）平泉縣委、縣政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步加大安全生產(chǎn)工作力度，清理各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)管的盲區(qū)和死角，及時消除各類事故隱患，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。