大唐觀音巖水電開發(fā)有限公司（以下簡稱“觀音巖公司”）3號機(jī)組C級檢修機(jī)械、電氣一次部分由廣西福潤電力科技有限公司（以下簡稱“廣西福潤公司”）承包。（外包單位）

2018年11月19日，廣西福潤公司在進(jìn)行3號機(jī)組轉(zhuǎn)輪檢修平臺搭設(shè)工作過程中，發(fā)生一起淹溺事故，一名作業(yè)人員經(jīng)搶救無效后死亡。目前，事故原因正在調(diào)查中，事故簡要情況如下：

一、事故經(jīng)過

2018年11月19日9時58分，觀音巖公司運(yùn)行操作值負(fù)責(zé)人雷某某許可廣西福潤公司“搭設(shè)3號機(jī)轉(zhuǎn)輪工作平臺”工作票。11月19日下午,廣西福潤公司陸某某、姚某某2人進(jìn)入3號機(jī)組蝸殼進(jìn)行轉(zhuǎn)輪檢修平臺搭設(shè)相關(guān)工作。之后，該公司水輪機(jī)檢修總負(fù)責(zé)人何某某（死者，男，24歲）同李某（非工作班成員）進(jìn)入3號機(jī)組蝸殼內(nèi)檢查平臺搭設(shè)工作進(jìn)展情況。

11月19日，檢修人員要進(jìn)行“3號機(jī)進(jìn)水口快速閘門、流道檢查工作”。

15時39分，運(yùn)行操作值操作人屠某某、操作監(jiān)護(hù)人何某某執(zhí)行“3號機(jī)進(jìn)水口快速閘門由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”操作：提起3號機(jī)進(jìn)水口快速閘門，導(dǎo)致3號機(jī)進(jìn)水口檢修閘門和快速閘門之間積水迅速從壓力鋼管沖進(jìn)水輪機(jī)蝸殼（高差約104m），正在蝸殼內(nèi)作業(yè)的何某某被水流沖走。

           檢修閘門

                                 放空氣

            快速閘門             放積水

          104米

                           水輪機(jī)蝸殼

說明：進(jìn)水口檢修閘門在前，進(jìn)水口快速閘門在后，閥門均很嚴(yán)密，之間存水較多，當(dāng)提起3號機(jī)進(jìn)水口快速閘門后，積水迅速下泄，存水量大，高差高（104米），導(dǎo)致把人沖走。

下泄之后，成為負(fù)壓，也容易發(fā)生事故。當(dāng)管道較細(xì)、高差較小時，不會下泄。

正確的做法是：

（1）開啟兩個門之間的放水門及放空氣門，把水放凈，然后開展工作。

（2）機(jī)組停運(yùn)后，直接關(guān)閉進(jìn)水口檢修閘門，開啟進(jìn)水口快速閘門，把水放干凈，同時開啟管道上的放空氣門。

觀音巖公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，17時23分，何某某被找到。18時56分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

學(xué)習(xí)：

1、蝸殼檢修平臺搭設(shè)一處作業(yè)。

2、3號機(jī)進(jìn)水口快速閘門、流道檢查工作為另一處作業(yè)。（尚未開工，處于做措施階段）

3、運(yùn)行人員為第二項工作做措施。

運(yùn)行人員風(fēng)險分析不到，導(dǎo)致進(jìn)水口快速閘門提起，積水沖進(jìn)蝸殼，導(dǎo)致事故發(fā)生。

實際上是受限空間作業(yè)沒有與系統(tǒng)隔絕造成的。屬于“四不傷害”中的“不傷害別人”

              運(yùn)行操作

檢修作業(yè)組1               檢修作業(yè)組2

吸取教訓(xùn)：

1、運(yùn)行操作：如果沒有做好風(fēng)險分析或風(fēng)險分析不系統(tǒng)不全面，傷害檢修作業(yè)。這種傷害是單向的，是直接傷害檢修人員的。

例如觀音巖進(jìn)水傷人。（停機(jī)期間）

長山磨煤機(jī)事故。（運(yùn)行期間）

2、檢修作業(yè)組之間：往往是“背靠背”式、立體交叉作業(yè)

前幾年，湖南某廠曾經(jīng)發(fā)生在一個空預(yù)器工作，共2組人員，在不同倉格，一組人員盤動空預(yù)器，另一組人員不知道，導(dǎo)致人員被卡，死亡1人。（背靠背）

檢修盤車擠腳。（不整體協(xié)調(diào)）

某廠爐膛立體交叉作業(yè)傷人。（立體交叉作業(yè)傷人）

問題的根本原因是在不同地點工作，如何能相互關(guān)照別人安全。如何知道？如何能系統(tǒng)的聯(lián)系起來？如何能把安全掌握在自己手里？

（1）在受限空間作業(yè)（只有一個出入口，或者出入困難，都要理解成受限空間），必須知道是否還有其他人員在作業(yè)，要相互聯(lián)系好，要反復(fù)強(qiáng)調(diào)，作業(yè)完畢，不僅要通知其他作業(yè)組，也要告知運(yùn)行人員，說不定告知就能救別人一命。（不同檢修作業(yè)組間）

采取措施：做好風(fēng)險辨識，你在哪里工作，周圍是否有人工作，是否會造成你的傷害。要養(yǎng)成意識行為。我們以后到國外，這樣的風(fēng)險會更大。

（2）確保工作地點與系統(tǒng)隔絕。本次和長山均沒有達(dá)到與系統(tǒng)隔絕。關(guān)鍵是如何保證與系統(tǒng)隔絕，就是我們要認(rèn)真分析系統(tǒng)，自己拿鎖加固，留上自己的電話。

關(guān)鍵是對系統(tǒng)熟悉，能分析出風(fēng)險，這就要求大家，掌握生產(chǎn)現(xiàn)場系統(tǒng)，能分析出風(fēng)險。

（3）本次的事故在大唐不是第一次，也不是最后一次，希望大家共同努力，如果有下一次，不會發(fā)生在我們科研院系統(tǒng)單位。

（4）本質(zhì)上這是一項系統(tǒng)性的技術(shù)工作，涉及到技術(shù)水平、責(zé)任心，涉及到每個員工，很難做好，希望大家認(rèn)識到位，如何能做好，請大家討論提高。

事故本質(zhì)：

與系統(tǒng)隔絕。（與你工作最近措施可靠）

作業(yè)之間不相互傷害。（溝通、提高思想意識）

二、相關(guān)要求

1、各分子公司和基層企業(yè)要組織全體生產(chǎn)人員（含外包工程作業(yè)人員）深刻吸取事故教訓(xùn)。

2、認(rèn)真落實集團(tuán)公司關(guān)于安全生產(chǎn)工作的各項要求以及對外包工程管理的相關(guān)規(guī)定要求。

3、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行兩票制度，嚴(yán)格交叉作業(yè)安全管理、外委人員安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行外包隊伍業(yè)主帶班制度。

4、加強(qiáng)今冬明春安全生產(chǎn)工作，堅決遏制人身傷亡事故發(fā)生。

三、科研院要求：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)事故報告，傳達(dá)到每名員工，深刻理解目前安全生產(chǎn)形勢。

2、歲末年初，要更加重視安全生產(chǎn)工作。做到不急躁，按制度辦事，杜絕思想麻痹，有章不循。

3、加強(qiáng)“三講一落實”工作。各級領(lǐng)導(dǎo)工作必須更加深入細(xì)致，布置工作，要提示風(fēng)險，及時督促檢查措施的落實情況。針對風(fēng)險較大的工作，要制定專職的管理人員和監(jiān)督人員，強(qiáng)化措施落實。風(fēng)險分析不僅要注重事前風(fēng)險分析，也要注重工作過程的風(fēng)險分析。

4、各調(diào)試現(xiàn)場要正確處理安全、質(zhì)量和進(jìn)度的關(guān)系，不安全絕不生產(chǎn)。對不按制度辦事，違反規(guī)程的，要堅決反對，留下追溯痕跡。

5、東北院要進(jìn)一步加強(qiáng)實驗大樓建設(shè)過程中的安全管理和監(jiān)督，防止火災(zāi)、觸電、高空墜落、中毒等事件發(fā)生。

華中院新使用的辦公樓，做好安全隱患排查治理工作。

6、加強(qiáng)車輛管理。雨雪冰凍，生產(chǎn)車輛外出，必須經(jīng)主管生產(chǎn)的院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，做好風(fēng)險分析和控制。

有通勤車輛的單位，冬季要做好防滑措施，控制好車速，主管部門要加強(qiáng)管理和教育，經(jīng)常性地開展安全檢查。

7、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)科研院《防止人身傷害的重點要求》，認(rèn)真落實，不打折扣的落實，對歲末年初違反者，要加倍處理。

8、扎實落實“管業(yè)務(wù)必須管安全”。分管院領(lǐng)導(dǎo)督促做好主管業(yè)務(wù)內(nèi)的安全工作，防止發(fā)生辦公大樓火災(zāi)、食物中毒，防止發(fā)生車輛不安全、電梯不安全事件。