2011年5月13日08時09分，甘肅發(fā)電公司甘谷發(fā)電廠處理#2爐（SG-1025/18.55-M725）撈渣機（GBL12tX40）故障結(jié)束后，在處理冷灰斗蓬灰渣過程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量熱汽、熱水、熱渣從冷灰斗噴出，導致在撈渣機上部平臺和地面工作的9人不同程度燙傷。

目前，其中兩人（設備部主任、發(fā)電部副主任）搶救無效死亡，其他七名傷員（設備部副主任、發(fā)電部除灰專工、兩名檢修工、三名消防員）已經(jīng)轉(zhuǎn)送西安救治。事故的詳細情況正在調(diào)查中，為廣泛深入吸取事故教訓，現(xiàn)將事故簡要情況通報如下。

一、事故經(jīng)過

5月12日9時15分，檢修人員處理“撈渣機找中心、鏈條入軌并找平衡”，開出熱力機械第一種工作票，工作內(nèi)容為“2號爐撈渣機鏈條調(diào)整消缺”，發(fā)電部運行值班人員于10時07分許可開工。17時30分檢修工作完工，押票試轉(zhuǎn)，撈渣機過流跳閘，判斷故障為撈渣機鏈條刮板卡澀，隨即辦理工作票延期手續(xù)，處理刮板脫落、銷軸掉落缺陷。22時47分消缺結(jié)束。運行人員進行系統(tǒng)恢復。

13日0時25分注水結(jié)束，運行人員組織開始排渣。西側(cè)關(guān)斷門打開后焦渣排放正常，東側(cè)焦渣下落不暢，經(jīng)檢查在冷灰斗處灰渣蓬住。

2時10分，值長向帶班領導匯報后聯(lián)系設備部、消防隊等有關(guān)人員，并調(diào)來消防車進行沖渣排渣。工作至13日5時許，效果仍不明顯。現(xiàn)場生產(chǎn)管理人員、工程技術(shù)人員等到集控室旁會議室研究下一步處理方案。

7時40分左右，生產(chǎn)副廠長、設備部主任、副主任、鍋爐點檢長、副總工程師兼發(fā)電部主任、發(fā)電部副主任、發(fā)電部除灰專工、檢修項目部經(jīng)理等人返回現(xiàn)場。生產(chǎn)副廠長看了情況后，回辦公樓組織8點生產(chǎn)調(diào)度會，副總工程師兼發(fā)電部主任接電話后去查看脫硫系統(tǒng)缺陷，發(fā)電部副主任回集控室，鍋爐點檢長身體不適也離開了現(xiàn)場。

約08時10分，突然發(fā)生大量灰渣塌落,鍋爐下水封被破壞，熱汽、熱灰渣從撈渣機與液壓關(guān)斷門（打開狀態(tài)）結(jié)合部噴出，造成9名人員被燙傷。電廠立即啟動應急預案，將傷員送往醫(yī)院搶救。

二、事故暴露問題

目前事故還在調(diào)查中，具體情況有待調(diào)查結(jié)束后詳細分析，根據(jù)初步調(diào)查顯示這起事故暴露出若干問題：

1. 現(xiàn)場檢修組織不力，缺陷處理時間過長

設備健康水平差，缺陷頻發(fā)，現(xiàn)場缺陷工作組織不力，導致消缺時間過長。在“撈渣機鏈條調(diào)整消缺”結(jié)束后，試轉(zhuǎn)時又出現(xiàn)撈渣機過流跳閘，最后發(fā)現(xiàn)“刮板脫落、銷軸掉落”，從許可開工到消缺最后結(jié)束進行了12小時40分鐘，致使灰渣過長時間無法排除。

2.危險點分析不夠，安全措施不完善

鍋爐異常運行，冷灰斗上部大量積存灰渣的情況下，對作業(yè)可能存在灰渣塌落的風險認識不足，安全措施不完善，管理人員急于處置，造成多人聚集在撈渣機附近，以至突然發(fā)生塌落后人員躲閃不及燙傷。

3.安全意識不強，自我防范意識欠缺

個人的安全意識不強，日常的安全學習針對性不夠。對作業(yè)本身和周邊環(huán)境存在風險估計不足，對于可能造成的人身傷害意識不到，自我防范意識欠缺，個人防護不夠。

三、相關(guān)要求

這起事故是集團公司組建以來，生產(chǎn)系統(tǒng)發(fā)生的最為嚴重的一起人身傷害事故，性質(zhì)嚴重、影響惡劣。為認真吸取事故教訓,有效杜絕人身傷害事故的發(fā)生，集團公司要求如下：

1.各級領導和管理人員必須牢固樹立安全第一的思想，切實把安全生產(chǎn)放在各項工作的首位。在設備異常運行，故障處理安全底數(shù)不清時，嚴禁冒險作業(yè)。

2.進一步完善職責分工明確、快速有效的安全生產(chǎn)指揮體系，生產(chǎn)領導和技術(shù)人員要有很強的責任心和安全生產(chǎn)憂患意識，堅決杜絕違章、麻痹、不負責任的行為。

3. 嚴肅認真開展“三講一落實”，加強危險點分析，做好風險防范措施,抓好現(xiàn)場措施落實。對于沖渣等安全風險較大的作業(yè)，防護措施必須經(jīng)企業(yè)生產(chǎn)領導現(xiàn)場檢查確認后方可進行。

4. 切實開展反“三違”治理活動，嚴明紀律、嚴格管理。加大安全生產(chǎn)規(guī)章制度學習、執(zhí)行的檢查力度，營造領導和專業(yè)技術(shù)人員學規(guī)程、嚴格執(zhí)行規(guī)程的氛圍，培養(yǎng)良好的工作習慣，堅決杜絕經(jīng)驗主義、克服管理工作的隨意性。

5. 各級領導及專業(yè)技術(shù)人員要認真學習、嚴格執(zhí)行集團公司“二十五項重點反措實施導則”，對于“導則”的落實要明確責任主體和監(jiān)督主體，加強安全生產(chǎn)保證體系的能力建設。

6.各分子公司和基層企業(yè)，要針對這起事故，從規(guī)章制度的執(zhí)行、反事故措施的落實、作業(yè)現(xiàn)場的管理和現(xiàn)場安全設施標準化等方面，認真開展一次隱患排查活動，舉一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的發(fā)生。